Острые лейкозы. 
Основные понятия и термины

острый лейкоз клоногенный ремиссия Острые лейкозы — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся, прежде всего, неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток. Эти злокачественные клетки, именуемые бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани.

Представления об остром лейкозе как нозологической форме складывались в течение более 100 лет. Впервые термин лейкемии был предложен Р. Вирховым в 1856 для обозначения патологии, характеризующейся гепатоспленомегалией и изменением цвета и консистенции крови. Термин острая лейкемия предложен В. Эбштейном в 1889 году. В 1900 году впервые охарактеризован миелобласт, что послужило морфологической основой диагностики заболевания и последующей верификации основных его форм. С этого же времени начинается морфологическая детализация различных форм острого лейкоза, которая продолжалась семь десятилетий. В 1976 году на основе морфологической и цитохимической характеристики клеток костного мозга Франко-Американо-Британской рабочей группой была разработана FAB классификация острого лейкоза. В 1981, 1985, 1987 годах вносились дополнения в классификацию. Были уточнены критерии классифицирования острых лимфобластных лейкозов, диагностики острого мегакариобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза без созревания.

По мере совершенствования иммунологических и цитогенетических методов исследования, накопления клинических данных была разработана иммунологическая классификация острого лейкоза и MIC-классификации острых лейкозов, основанная на морфологических, иммунологических и цитогенетических критериях. Была выделена подгруппа бифенотипичных острых лейкозов.

В 1997 году рабочей группой специалистов ВОЗ была разработана новая классификация, которая выделила формы острых лейкозов, отличающиеся определенным прогнозом, но и она, до сих пор, не вмещает в себя все многообразие форм заболевания.

Если четверть века назад большинство больных острыми лейкозами погибало в течение первых месяцев заболевания без достижения ремиссии, то в настоящее время от 10% до 80% больных (в зависимости от возраста, формы заболевания, группы риска) могут рассчитывать на длительную выживаемость и выздоровление. В связи с этим, важное клиническое значение имеет определение стадии заболевания и формулировка основных понятий, используемых для оценки эффективности лечения и выбора тактики терапии.

Первично-активная стадия острого лейкоза — промежуток времени между первыми клиническими проявлениями заболевания, установлением диагноза и достижением первой полной ремиссии. Эта стадия характеризуется увеличением числа бластных клеток в крови или костном мозге? 20%, клиническими проявлениями болезни, связанными с замещением патологическим клоном нормальных ростков кроветворения, инфильтрацией опухолевыми клетками внутренних органов, опухолевой интоксикацией.

К полной клинико-гематологической ремиссии относят состояния, когда количество бластных клеток в миелограмме снижается меньше 5%, отсутствуют внекостномозговые лейкемические очаги поражения, при этом в периферической крови не должно быть бластных клеток, количество тромбоцитов? 100×109/л, лейкоцитов ?2,5×109/л, гранулоцитов? 1,0×109/л, уровень гемоглобина? 100 г/л. Как правило, в начале полной клинико-гематологической ремиссии в организме больного остается большое количество резидуальных (остаточных) лейкозных клеток (108−1010), которые не выявляются обычными морфологическими методами исследования, но могут быть идентифицированы с помощью молекулярно-генетических и иммунологических методов. В связи с этим в настоящее время можно выделить стадию минимальной остаточной (резидуальной) болезни острого лейкоза. Постремиссионная терапия острых лейкозов, по сути дела направлена на полную элиминацию остаточных лейкозных клеток, то есть на лечение минимальной резидуальной болезни.

Определение количества резидуальных клеток после этапов индукции и консолидации ремиссии используется в настоящее время в качестве прогностических критериев. При невозможности выявления лейкозных клеток с помощью цитогенетических и молекулярно-генетических методов исследования говорят о полной цитогенетической или молекулярно-генетической ремиссии заболевания. При сохранении полной молекулярно-генетической ремиссии в течение 5 лет можно условно говорить о гематологической выздоровлении от острого лейкоза, так как через 5−7 лет после достижения ремиссии рецидивы заболевания бывают крайне редкими. Если в результате проведения стандартных курсов химиотерапии индукции ремиссии полная клинико-гематологическая ремиссия не достигается, то говорят о сохраняющейся первично-активной стадии заболевания и первичной химиорезистентности лейкозных клеток. При увеличении у больного острым лейкозом с ремиссией заболевания в костном мозге по данным миелограммы количества бластных клеток более 5%, можно думать о начинающемся рецидиве. С уверенностью говорить о рецидиве заболевания можно в тех случаях, когда количество бластных клеток в костном мозге более 20%, имеет место неоднократное обнаружение бластов в периферической крови, выявление внекостномозговых лейкемических очагов (поражение кожи, лимфоузлов, центральной нервной системы). Таким образом, рецидив заболевания может быть костномозговым и внекостномозговым. Если рецидив заболевания возникает после первой ремиссии, говорят о первом рецидиве заболевания, если после второй ремиссии, то говорят о втором рецидиве и так далее. При неэффективности многочисленных курсов химиотерапии, схем второй и третьей линии терапии, при развитии полиорганной недостаточности и неуклонной прогрессии опухолевого роста иногда можно выделить терминальную стадию острого лейкоза, подразумевая невозможность достижения ремиссии с помощью существующего на сегодняшний день арсенала методов лечения.

Для оценки эффективности того или иного метода лечения острого лейкоза на этапе индукции ремиссии используется определение частоты достижения полной ремиссии, резистентности, ранней смерти. На последующих этапах лечения определяют методом Kaplan-Meier общую выживаемость, бессобытийную и безрецидивную выживаемость, частоту и вероятность развития рецидива заболевания за определенный отрезок времени (например, за 3, 5, 10, 30 лет). При расчете общей выживаемости оценивается общее число больных, которым начато лечение и фактом выбытия считается смерть больного. При расчете бессобытийной выживаемости учитываются больные, которым полностью проведен курс индукции ремиссии и достигнута ремиссия заболевания, а фактом выбытия считается рецидив или смерть больного от любой причины. При расчете безрецидивной выживаемости учитываются больные, достигшие ремиссии, а фактом выбытия считается только рецидив. Таким образом, общая выживаемость отражает эффективность лечения на всех этапах терапии, без учета достижения ремиссии, безрецидивная выживаемость — в большей степени на постремиссионном этапе. Учитывая тот факт, что не все больные острым лейкозом достигают ремиссии, а часть пациентов даже без достижения полной ремиссии при адекватной терапии поддержки может рассчитывать на довольно длительную выживаемость, оценка эффективности лечения должна проводиться комплексно, с использованием всех перечисленных выше критериев.