Современные взгляды на роль психоэмоциональных факторов риска развития и прогрессирования ИБС

Депрессия

Депрессия — психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Основные диагностические критерии — снижение настроения, выраженное снижение интересов и удовольствия от деятельности, которая обычно вызывала положительные эмоции, снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы — пониженная способность к концентрации внимания, снижение самооценки и уверенности в себе, чувство вины, пессимистическое видение будущего, нарушение сна, уменьшение массы тела, снижение либидо и вегетативные расстройства. Для типичного депрессивного расстройства характерна триада симптомов: главный синдромообразующий комплекс — снижение настроения (гипотимия), замедление мышления (ассоциативная заторможенность), двигательная заторможенность [9, 32, 53]. Для верификации тяжелого депрессивного расстройства должны присутствовать три главных признака и не менее четырех дополнительных. Для легкого депрессивного расстройства — два основных и два дополнительных признака в течение 2-х недель и более [53].

В России в общей популяции риск развития Д на протяжении жизни составляет 20%. От 18 до 25% женщин и 7 — 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [12]. В исследовании Pittsburgh Healthy Heart Project оценивали депрессивные признаки — беспокойство, враждебность, эмоции гнева и способ выражения гнева — по влиянию на атеросклеротический процесс в течение 3-х лет. Степень прогрессирования атеросклероза оценивали по толщине комплекса интима-медиа каротидных артерий. Установлено, что высокая степень Д в начале 3-летнего наблюдения связана с большим изменением толщины комплекса интима-медиа, даже после анализа влияния других отрицательных эмоций, демографических, сердечно-сосудистых факторов риска и лечения. Именно депрессия, а не беспокойство и враждебность/гнев, способствовала инициированию и/или прогрессированию атеросклероза [69, 162]. Однако, по данным исследования Baltimore Longitudinal Study of Aging, не было найдено никакого отношения между депрессивными признаками или существующей депрессией и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий [59].

Результаты восьмилетнего наблюдения показали, что риск развития ИМ при наличии депрессии в 2 раза выше у мужчин в возрасте 25−64 лет и это в 5 раз выше, чем в группе пациентов 55−64 лет без признаков депрессии [12]. Большое депрессивное расстройство — фактор риска развития коронарных событий у здоровых лиц и для неблагоприятных исходов ССЗ у пациентов с диагностированной ИБС [103, 119, 123, 191, 193, 210, 238]. Чем выраженнее признаки депрессивного расстройства в течение 2-х недель до развития заболевания, тем позднее происходило обращение за медицинской помощью при развитии ОКС, в том числе ИМ [79].

В исследовании LASA был найден ускоряющий эффект Д на возникновение ИБС и развитие недееспособности вследствие наличия СС-заболевания (ограничение в основных физических и умственных действиях и сложность в выполнении ежедневных действий) [234]. Среди женщин с ишемией миокарда комбинация серьезного депрессивного расстройства и применение лекарственной терапии для ее лечения в анамнезе способствовала увеличенному риску развития СС-событий по сравнению с женщинами без Д или с только с одним или двумя ее симптомами [106]. В исследовании ABD, включившем в себя 755 женщин (23−97 лет) из юго-восточной Австралии, 145 обследованных (19,2%) имели Д в течение всей своей жизни. Наличие Д у лиц с избыточной массой тела повышало риск развития ИБС [201]. Д и беспокойство тесно связаны с наличием других медицинских и поведенческих факторов риска. Курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, ожирение и сахарный диабет чаще встречались у лиц с депрессией [10, 97, 249].

Увеличенный риск развития ССЗ характерен и для лиц с умеренно выраженными депрессивными симптомами [22, 130]. Даже «незначительная» Д играет роль в прогнозе заболеваемости и смертности от ССЗ [155].

Депрессивный эпизод в течение месяца до инфаркта миокарда в значительной степени предопределял развитие острой сердечной недостаточности 2 и 3 классов Killip в раннем постинфарктном периоде. Эта ассоциация между депрессивным эпизодом и классом Killip независима от обычных факторов риска возникновения ИБС. Таким образом, Д способствовала не только развитию ишемической болезни сердца, но и могла обусловить серьезность инфаркта миокарда, приводя к развитию сердечной недостаточности после него [71]. В развитии фатальных аритмий у больных, госпитализированных по поводу ИМ, играли значительную роль депрессивные расстройства и сниженная вариабельность сердечного ритма [7].

Д и ИБС очень распространены и часто сосуществуют: распространенность Д при различных формах ИБС колеблется от 15 до 20% [98, 99, 102]. Д присутствовала у одного из 5 амбулаторных больных с ишемической болезнью сердца и развивалась у 22,7 — 25,5% лиц в течение первого года после перенесенного ИМ [238]. Больные с нарастающими симптомами Д имели повышенный риск повторных коронарных событий [90]. Возникновение Д не объяснялось показателями тяжести ИБС, включающими систолическую и диастолическую дисфункцию и индуцированную ишемию миокарда. Многомерные модели не показали достоверных связей между Д и тяжестью ИБС. Поэтому авторы предполагают, что именно Д у лиц с ишемией миокарда ответственна за увеличенный риск возникновения коронарных событий [150]. При изучении смертности от ССЗ на протяжении 8 лет постинфарктного периода был выявлен увеличенный риск смерти от ИБС у пациентов с Д, на который не влияла депрессия, присутствовавшая до развития ИМ [163]. Д, враждебность и нехватка воспринятой СП у пациентов с ИБС связаны с восьмикратно увеличенной сердечной заболеваемостью и смертностью [250]. Однако, по результатам Framingham Heart Study, наличие депрессивных признаков не предсказывало коронарные события у лиц без верифицированной ИБС, тогда как смертность от всех причин была непосредственно связана с депрессивными признаками [155].

Наличие Д до развития ИМ снижало качество жизни, комплайентность и пролонгировало период нетрудоспособности у лиц в постинфарктном периоде [130]. По результатам исследования PREMIER (1847 больных ИМ) пациенты с Д имели значительно более плохие результаты лечения, которые зависели от степени выраженности депрессивных признаков [171]. Они меньше придерживались врачебных рекомендаций, включая коррекцию диеты, выполнение физических упражнений, отказ от курения, и реже посещали реабилитационные центры [176]. Даже после того, как были оценены качество жизни в начале исследования, беспокойство и демографические особенности, депрессия, присутствовавшая при госпитализации по поводу ИМ, была достоверно связана с пониженными показателями общего, психологического здоровья, эмоциональной живучести, социального функционирования и с психологическими проблемами спустя 4 месяца после выписки из стационара [104]. Выраженность Д во время госпитализации, наличие осложнений ОКС у больных при поступлении (СН, аритмии) и неблагоприятное течении ИБС в течение первых месяцев у пациентов, перенесших ОКС, ассоциированы с невозвратом на работу. На него не оказывали влияние анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, возраст, пол, СЭП пациентов, вариант ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), тип личности Д [185].

В исследование EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study была включена группа из 8261 мужчин и 11 388 женщин в возрасте 41−80 лет без клинических проявлений ССЗ. Авторы провели оценку наличия большого депрессивного расстройства и частоты последующих смертельных случаев от ИБС. Участники, у которых была выявлена большая Д, имевшая место в течение года до включения в исследование, имели в 2,7 раза увеличенный риск развития фатального коронарного события, чем лица без депрессии, независимо от социального класса, возраста, пола, курения, уровней АД, ОХ, физической активности, ИМТ, наличия СД, злоупотребления алкоголем и применения антидепрессантов. Большая Д была связана с увеличенным риском летального исхода от ИБС, и эта ассоциация не зависела от других ФР развития ИБС [101]. В исследовании GLAS изучен 21 фактор риска возникновения ИБС, предшествующий развитию СС-случая (внезапная коронарная смерть, нестабильная стенокардия, ИМ). Особенно важными до развития заболевания были депрессивные признаки, нейротизм, плохое общее здоровье, возраст, курение и низкий уровень благосостояния. Депрессивные признаки выявлялись у 38,3% лиц в течение первого года после ИМ, приблизительно в 19,1% случаев они были умеренно выраженными. У пожилых людей только хроническая и хронически-неустойчивая Д предсказывала смертность в течение 3 лет после перенесенного ИМ. Единственный депрессивный эпизод мог рассматриваться как общая реакция на развившееся событие, тогда как повторные эпизоды Д или признаки хронической Д характеризовали устойчивые черты индивидуальности, такие как нейротизм [109].

Наличие Д до ИМ оказывало влияние на СС-летальность в раннем постинфарктном периоде [130]. В исследованиях показано, что Д увеличивала риск СС-событий и смерти у пациентов с ИБС в 2,5 раза. C учетом влияния возраста, пола, сахарного диабета, курения, пониженной ФВ ЛЖ и наличия ИМ в анамнезе, депрессия, развившаяся у пациентов после ИМ, повышала риск неблагоприятных исходов в 2 — 2,5 раза [15, 58, 98, 99].

Сложность ассоциации между депрессией, ИМ и летальностью в постинфарктном периоде, возможно, объясняется развитием Д в раннем постинфарктном периоде. По данным исследования, включившим в себя 588 лиц, депрессия, обнаруженная непосредственно перед ИМ, спустя 12 месяцев после него или в обоих случаях не была связана с СС-летальностью [105].

Однако не доказан «ни один патологический путь, по которому Д ведет к ухудшению прогноза» [130]. Выявлена независимая ассоциация между Д и снижением вариабельности синусового ритма, системной воспалительной реакцией и функцией эндотелия. Эти механизмы играли роль не только в развитии осложнений на ранних стадиях заболевания, но и вызывали и/или ускоряли развитие СС-патологии в более молодом возрасте и являлись связующим звеном между Д и ИБС [1, 10, 61, 62, 74, 152, 240]. В исследовании NESDA была выявлена связь Д со значительно пониженной вариабельностью синусового ритма. Применение антидепрессантов приводило к восстановлению физиологической изменчивости частоты сердечной сокращений [72]. У пожилых пациентов со стабильной стенокардией напряжения Д приводила к угнетению фибринолитической системы крови, усиливала гиперкоагуляционный сдвиг и увеличивала риск тромбообразования [1,11].

По данным исследования PRIME, у мужчин с депрессивным состоянием были выше уровни ЦРБ, интерлeйкина-6 и межклеточных молекул адгезии-1, фактора некроза опухоли независимо от социальных особенностей и классических ФР ССЗ; статистическое различие не было выявлено для фибриногена [107, 225]. У мужчин с Д риск развития ИБС (нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт миокарда) и летальности от нее был увеличен на 50% после учета этих воспалительных маркеров. В то же время авторы утверждают, что воспаление не являлось связующим звеном между Д и риском развития ССЗ у здоровых европейских мужчин среднего возраста [224]. Исследование Heart and Soul Study также не подтвердило, что у пациентов с Д, имеющих ИБС, выраженнее процессы воспаления [100]. У лиц с Д, имеющих повышенный риск развития ССЗ, понижен выброс кортизола в ответ на острое напряжение, что могло способствовать усилению воспаления с повышением уровня ЦРБ [224]. У женщин наличие метаболического синдрома напрямую связано с Д, который, однако, объяснял лишь малую часть взаимосвязи между депрессией и инцидентом ССЗ [108].

Д и беспокойство ассоциированы друг с другом и чаще встречались у лиц с низким уровнем образования. В исследовании NHANES было доказано, что более низкий уровень образования связан с увеличенным риском развития Д и ССЗ (ОР = 3,43), однако Д и беспокойство не явились связующим звеном между низким образовательным уровнем и риском развития ССЗ [112]. Доказано, что и другие психические расстройства невротического характера (истероидная структура психологического типа) увеличивали частоту развития повторных ИМ и смерти от ССЗ вне зависимости от ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ [6].