Оценка качества клинической диагностики по данным аутопсийного материала

Актуальность проблемы На современном этапе развития общества в условиях экономического реформирования и проникновения рыночных отношений в здравоохранение, проблема удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи приобретает особое значение. В этих условиях клиническая медицина нуждается в услугах инфраструктуры. Параклиника, в том числе патологоанатомическая служба, становятся более востребованными. Данное обстоятельство важно еще тем, что понятие «врачебная ошибка» требует постоянного всестороннего анализа.

Совершенствование технических возможностей и успехи медицинской науки способствуют улучшению качества клинической диагностики. Однако многообразие проявлений некоторых заболеваний, сходство их симптоматики, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала в отдельных лечебно-профилактических учреждениях затрудняют распознавание некоторых нозологических форм, что проявляется в ошибочных клинических диагнозах [142]. Диагностические ошибки наносят вред, т.к. кроме неправильной медикаментозной терапии (или ее отсутствия) неверным оказывается прогноз для жизни [74].

Проблема диагностических ошибок — одна из актуальнейших в медицине, поскольку они чреваты непредсказуемыми последствиями, нередко с трагическим исходом [11].

Еще в 1930;1940;х годах видные ученые-патологоанатомы А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, В. Г. Шор, Н. Н. Аничков, В. Г. Гаршин, М. К. Даль разработали структуру патологоанатомического диагноза, в основу которого был положен нозологический принцип. Однако в 1960;х годах появились новые подходы в построении клинического и патологоанатомического диагнозов, что было связано с ориентацией на Международную статистическую классификацию болезней [41]. С сожалением приходится констатировать, что в отечественной литературе обобщающие работы, посвященные анализу структуры ошибок клинической диагностики, единичны, но работы Г. Г. Автандилова, В. И. Миколкина, Д. С. Саркисова, А. В. Смольянникова, О. В. Зайратьянц, Ю. В. Каминского и др. имеют большое прикладное значение для врачей-патологоанатомов.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение новых методов диагностики, число диагностических ошибок остается достаточно высоким как на догоспитальном этапе, так и в стационаре [43, 87, 95, 110, 117, 121].

С развитием научно-технического прогресса неизмеримо возросли объем и спектр применяемых в медицинской практике воздействий на организм человека. Любое воздействие несет в себе два противоположных началапозитивное и негативное. Чем более сильным и глубоким является действие какого-либо фактора, тем в большей степени следует ожидать обратного неблагоприятного эффекта. Неслучайно проблема ятрогенных влияний и патологий в настоящее время актуализировалась [112].

Ятрогении требуют постоянного анализа, предельно скрупулезного и бескомпромиссного обсуждения. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является существенным аспектом медицинской деонтологии [123]. Отсутствие общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и дефектов лечения, определений несчастных случаев и ятрогенной патологии значительно затрудняет проведение системного эрологического анализа. Патологоанатомическая служба, исходя из своих контрольных функций, выявляет и всесторонне изучает врачебные ошибки, принимая вместе с клиницистами и организаторами здравоохранения необходимые меры для их устранения [40, 54, 138].

В последние годы усиливается негативная тенденция недооценки роли патологоанатомических служб в системе здравоохранения и, в частности, при оказании медицинской помощи больным. Количество и качество проведенных аутопсий с последующим клинико-анатомическим анализом со стороны патологоанатомических служб 7-^ает возможность повышения.

•*.¦¦ I I качества и эффективности организации оказания медицинской помощи. Мировой и отечественный опыт показывает, что роль аутопсий, проведенных с использованием всего комплекса современных методов исследования, возрастает [47].: .

По данным монографий, учебных пособий, результатов, научных изысканий, проблема диагностических ошибок является одной из актуальнейших. Изучение обобщенных показателей частоты ошибочных диагнозов по каждому заболеванию или классу болезней, осуществляемое ежегодно патологоанатомической службой, позволяет объективно оценивать современные возможности клинической диагностики различных заболеваний не только в каждом лечебно-профилактическом учреждении, но и на уровне отдельных территорий, а также в области, крае. Это важнейшая составная часть развития системы управления качеством медицинской помощи [126].

Абсолютно не исследованной остается статистика > поликлинической смертности в Приморском крае. Свидетельства о смерти, выдаваемые участковыми терапевтами, не выдерживают критики и полны формальных заключений о «хронической сердечно-сосудистой недостаточности» и «ишемической болезни сердца БДУ». Увеличение доли расхождений между поликлиническим и клиническим диагнозами означает, что теряется объективная статистика смертности населения, и проблема еще более усугубляется снижением количества вскрытий лиц, умерших в стационарах. Совершенно не исследованы (в доступной литературе отсутствуют публикации) ошибки среднего медицинского персонала (т.н. сорорегении). Недостаточно изучена ятрогенная патология [108, 109].

В связи с высокой востребованностью прикладных аспектов и результатов ретроспективного изучения объективных и субъективных дефектов врачебной деятельности и в связи с тем, что качество клинической диагностики определяет удовлетворенность, пациента .и .высокую эффективность при малозатратных, экономически обоснованных технологиях, — поставлена цель исследования.

В условиях Дальневосточного региона встречаются лишь единичные исследования, посвященные вопросам оценки качества клинической диагностики, которые в основном носят констатационный характер. В них практически не рассматриваются проблемы эрологии как системы знаний о причинах возникновения врачебных ошибок. Публикаций, посвященных I анализу роли патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи, мы встретили очень мало.

Целенаправленное изучение и анализ врачебных ошибок (соответствие диагнозов) по данным с 1985 года до настоящего времени в ЛПУ г. Владивостока не проводилось и предпринимается нами впервые.

Цель работы Целью работы является комплексная оценка качества клинической диагностики и причин летальных исходов больных по результатам патологоанатомической экспертизы на примере ЛПУ г. Владивостока и Приморского края.

Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Оценка демографической ситуации и основных медико-демографических аспектов здоровья населения Приморского края.

2. Анализ частоты и причин появления недиагностированных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока.

3. Характеристика основных категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Объективный анализ показателей летальности и лечебно-диагностического процесса с использованием индекса качества клинической диагностики в учреждениях г. Владивостока.

5. Выявление причинно-следственных особенностей возникновения врачебных ошибок.

Положения, выносимые на защиту.

1. Динамика заболеваемости и смертности населения в Приморском крае имеет неравномерный колебательный характер с преобладанием различных классов нозологических единиц в северных и южных регионах.

2. Повышение объективности клинико-патологоанатомического анализа возможно на основе внедрения современных информационных технологий, расширения числа анализируемых показателей и увеличения параметров анализа смертности населения.

3. Качество клинико-патологоанатомического анализа напрямую зависит не только от количества выполненных аутопсий и квалификации прозекторов, но и от организационно-методических мероприятий, определяющих структуру патологоанатомической службы региона.

Научная новизна Впервые, на материале крупного регионального патологоанатомического объединения, проведен комплексный анализ качества клинической диагностики болезней. Углубленное статистическое исследование позволило определить структуру (экстенсивные показатели) и частоту (интенсивные показатели) ошибочных клинических диагнозов по важнейшим классам заболеваний и построить карты-схемы, отображающие структуру смертности по основным заболеваниям населения Приморского края. Проанализированы данные о динамике общего числа вскрытий и структуре нераспознанных заболеваний в ЛПУ Приморского края. На основании проведенного анализа определена структура ошибочных клинических диагнозов (экстенсивные показатели) и их частоты по отношению к общему числу умерших по классам нозологических единиц (интенсивный показатель). Впервые проведена экспертная оценка основных категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по материалам патологоанатомических служб Приморского края. Определены основные механизмы и причины возникновения врачебных ошибок в лечебно-профилактических учреждениях региона и предложены меры по их устранению.

Практическая значимость работы Разработана стандартная форма сигнальной информации «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов — об ошибке со смертельным исходом».

Материалы исследования позволяют отработать подходы к внедрению системы динамического наблюдения за качеством диагностической работы лечебных учреждений.

Материалы диссертации могут быть использованы при подготовке методического руководства спецкурса «Медицинская статистика» для студентов медицинских специальностей, организаторов здравоохранения, патологоанатомов и врачей других специальностей, а так же для преподавания патологической анатомии на курсах ФПК.

Апробация работы Основные положения диссертации были представлены на трех научно-практических конференциях, научной конференции молодых ученых ВГМУ Владивосток, 2001, 2003), заседании Приморской ассоциации врачей-патологоанатомов (Владивосток, 2001, 2004).

Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 9 рисунками, 9 схемами и 4 картами-схемами. Указатель цитируемой литературы включает 158 источников — 139 отечественных и 19 зарубежных.

выводы.

1. Для Приморского края характерно многолетнее снижение естественного прироста населения, и, начиная с 1994 года, отмечается его отрицательное значение (- 8411 человек). Несмотря на снижение темпов убыли населения с 22,1 тыс. чел. в 2000 году до 15,5 тыс. чел. в 2002 году, оно все еще превышает аналогичные показатели 1993;1995 годов. Наибольшее значение естественной убыли населения Приморского края характерно для г. Партизанска, г. Артема, Кавалеровского и Шкотовского районов.

2. В возрастной структуре смертности за 10 лет отмечено снижение смертности новорожденных, появление тенденции увеличения смертности подростков, появление смертельных исходов от инфаркта миокарда в более молодом возрасте.

3. За последние 3 года показатель летальности практически не изменился при болезнях крови и кроветворных органов, но значительно увеличился при болезнях органов кровообращения, пищеварения, болезнях нервной системы.

4. В структуре^{диагностированных} заболеваний по причинам смерти в Приморском крае и г. Владивостоке, в 1985;2003 гг., более одной трети приходилось на новообразования.

5. Между первичной заболеваемостью и смертностью от онкопатологий есть обратная, почти сильная связь (ро= -0,6).

6. Основными причинами смерти жителей Приморского края являются инфаркты миокарда (15,9 ± 0,82%) и инсульты головного мозга (15,8 ± 0,83%) на фоне артериальной гипертензии.

7. При летальных случаях от инфаркта миокарда полное несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов зарегистрировано в 21,3±4,6% случаев, гипердиагностика — в 20,0±4,5%.

8. Наиболее неблагоприятными районами Приморского края в отношении заболеваний органов дыхания являются Спасский и Чугуевский районы, органов кровообращения — Пожарский, Кавалеровский, Дальнегорский.

9. Среди причин смерти от болезней мочеполовой системы в Приморском крае и г. Владивостоке доминируют пиелонефриты, поликистоз и хронические гломерулонефриты.

10. По сравнению с 1992 годом заболеваемость туберкулезом возросла в 2,4 раза, а смертность ежегодно увеличивается на 10−15%. Туберкулез не выявляется при жизни в 10% случаев (8% больничной и 2% внебольничной летальности).

11. С введением МКБ-10 и изменением структуры кодирования заболеваний выявлена необходимость изучения летальных исходов, охватывающая до 10 рангов в процентах к итогу.

12. Общий процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в системе многолетней динамики (21 год) и показателях динамического ряда выявил стойкую тенденцию увеличения ошибок диагностики и оказания медицинской помощи, превращая его в устойчивую закономерность.

13. Среди трех категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов с 1984 по 1986 гг. доминирует 2 категория расхождений, а с 1987 по 2004 гг.- 1 категория расхождений диагнозов.

14. Состояние патологоанатомической службы в Приморском крае характеризуется неравномерным процентом вскрытий умерших. В городах этот показатель составляет 52,6±1,6%, а в районных стационарах лишь 14,6±0,1%. is. За последние 5 лет количество ятрогенных осложнений увеличилось более, чем в 2 раза (с 0,26% до 0,69%). Лидирующее место среди ятрогений занимают осложнения инвазивной терапии и инструментальной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения качества медицинского обслуживания следует выполнять регулярную картографию заболеваемости и смертности населения региона с ее последующей динамической оценкой и социально-медицинским анализом.

2. В практику патологоанатомической службы следует внедрить «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов — об ошибке со смертельным исходом», что позволит максимально объективизировать оценку качества лечебно-диагностической работы.

3. Программу послевузовской подготовки врачей-патологоанатомов необходимо дополнить курсом современного статистического анализа, включающим социально-демографические ранговые показатели оценки заболеваемости и смертности населения.