Общая патология сифилиса. 
Первичный и вторичный периоды сифилиса

Классификация сифилиса:

(МКБ Х пересмотра. Разделы Ф.50; А.51; А52; А.53).

А.50. Врожденный сифилис.

А.50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

А.50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.

А.50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.

А.50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.

А.50.4. Поздний врожденный сифилис (ювенильный нейросифилис).

А.50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.

А.50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.

А.50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный А.51. Ранний сифилис.

А.51.0. Первичный сифилис половых органов.

А.51.1. Первичный сифилис анальной области.

А.51.2. Первичный сифилис других локализаций А.51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

А.51.4. Другие формы вторичного сифилиса.

А.51.5. Ранний сифилис скрытый.

А.51.9.Ранний сифилис неуточненный.

А.52. Поздний сифилис.

А.52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.

А.52.1. Нейросифилис с симптомами.

А.52.2. Асимптомный нейросифилис.

А.52.3. Нейросифилис неуточненный.

А.52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

А.52.8. Поздний сифилис скрытый.

А.52.9. Поздний сифилис неуточненный.

А.53. Другие и неуточненные формы сифилиса.

А.53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.

А.53.9. Сифилис неуточненный.

Общее течение приобретенного сифилиса

СИФИЛИС — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся последовательной периодичностью, волнообразной сменой активных проявлений с периодами скрыто протекающей инфекции. Вызывается бледной спирохетой (трепонемой), которая благодаря исследованиям Schaudina i Hoffmanna была открыта 3 марта 1905 года. Свое название получила из-за слабой окрашиваемости обычными анилиновыми красками.

Характеристика возбудителя. Бледная трепонема представляет собой спираль из 8−14 завитков, на концах которых имеются блефаробласты, от которых отходит 3−6 и более фибрилл. Наружная стенка спирохеты состоит из 2-х электронно — плотных листков диаметром около 25 А, разделенных электронно — прозрачным слоем диаметром около 30 А, которая предохраняет спирохету от воздействия антител, антибиотиков и других вредных факторов. Имеющаяся цитоплазматическая мембрана участвует в процессах метаболизма клетки, ее делении и спорообразовании. Описано две формы существования спирохет — зернистая, при позднем сифилисе и фильтрующаяся, которая сохраняется в организме даже после полного клинического и серологического излечения. Поэтому не следует переливать кровь от переболевших сифилисом людей. В скрытом периоде болезни спирохета находится в виде цист или L — форм.

Существует мнение, что в крови некоторых людей содержатся трепонемостатические и трепонемоцидные субстанции, которые уничтожают проникающие в организм спирохеты, в результате чего не происходит заражение. По данным литературы процент не заразившихся сифилитической инфекцией может колебаться от 5 до 49% случаев.

Различают 4 вида движения: маятникообразное, поступательное, вращательное (вокруг оси), волнообразное.

Размножение происходит путем поперечного деления. Спирохета малоустойчива к внешним воздействиям. При температуре 50−60⁰ С погибает через 15−20 минут, губительным является высыхание. В крови сохраняется от 2 до 5 дней. Во внешней среде и при низкой температуре сохраняется месяцами. Дезинфицирующие средства быстро убивают спирохету.

Пути заражения: половой, бытовой (через предметы обихода — стаканы, ложки, губная помада, докуривание сигарет и т. д.), сексуальных поцелуях, трансфузионный, трансплацентарный.

Инкубационный период в среднем равен одному месяцу. Однако может удлиняться до 2−6 месяцев при приеме антибиотиков, в старческом возрасте, у алкоголиков, наркоманов, токсикоманов, при хронических заболеваниях. Укорочение до 1−2 недель может быть у молодых физически здоровых лиц, при биполярных и множественных шанкрах.

Первичный период сифилиса (lues primariа) начинается с момента появления твердого шанкра и длится в течение 6−8 недель. Делится на серонегативный — первые 3−4 недели наличия твердого шанкра, когда реакция Вассермана (RW) отрицательная, и серопозитивный, когда RW становится положительной.

Вторичный период сифилиса (lues secundaria) наступает через 6−8 недель от появления твердого шанкра или через 10−12 недель после предполагаемого заражения. Общая продолжительность вторичного периода может быть до 5 лет. В этом периоде на коже и слизистых появляются высыпания в виде пятен, папул, пустул, образуются очаги облысения (алопеция) и лейкодерма. Течение вторичного периода сифилиса волнообразное и подразделяется на: свежий (lues II recens), скрытый (lues latens), рецидивный (lues II recidiva).

Во вторичном периоде происходит генерализация сифилитического процесса, поражаются не только кожа и слизистые, но также все органы и системы. Считается самым заразным, опасным для окружающих больных лиц.

Третичный период (lues tertiaria) может наступить сразу после вторичного периода, или через десятки лет после него. Продолжительность периода до 10 и более лет. Течение волнообразное, подразделяется на активный и скрытый. Проявляется наличием на коже и слизистых бугорков, гумм и третичной розеолы Фурнье. Третичный период считается мало заразным, не представляет опасность для окружающих. Опасен для самого больного, так как поражение внутренних органов и систем носит органический, деструктивный характер.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Первичный период проявляется твердым шанкром, лимфангитом, регионарным лимфаденитом, полиаденитом.

Твердый шанкр (ulcus durum) появляется на месте внедрения спирохеты, бывает в виде эрозии или язвы.

Типичный твердый шанкр характеризуется:

• 315. правильным круглым или овальным очертанием
• 316. четкими границами
• 317. отсутствием перифокального воспаления
• 318. плотно — эластической консистенцией у основания эрозии или язвы, не выходящей за пределы дефекта
• 319. гладким, блестящим дном
• 320. блюдцеобразной формой
• 321. безболезненностью, за исключением при локализации в мочеиспускательном канале, в анальной области.

Величина шанкров варьирует от микрошанкров до гигантских размеров. По расположению различают генитальные и экстрагенитальные шанкры, «биполярные шанкры». В среднем через месяц шанкр эпителизируется, оставляя после себя рубчик (печать дьявола), если он был в виде язвы, или исчезает бесследно — если в виде эрозии.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра.

Пузырьковый лишай (herpes simplex).

Пузырьки возникают на гиперемированном основании и через 3−4 дня вскрываются. Образуется эрозия, которая отличается от твердого шанкра:

• · полициклическими очертаниями
• · отсутствием плотного инфильтрата у основания
• · острым течением
• · быстрым заживлением
• · субъективно — зуд, жжение, болезненность
• · отсутствие регионарного лимфаденита
• · отрицательными результатами лабораторных исследований на бледную трепонему, отрицательными серореакциями.

Эрозивный баланопостит

Многочисленные эрозии на отечном основании характеризуются:

• 322. очертания — неправильные
• 323. консистенция — мягкая, без уплотнения в основании
• 324. на поверхности — гнойное отделяемое
• 325. субъективно — болезненность
• 326. эрозии склонны к слиянию и быстрому заживлению
• 327. регионарный лимфаденит обычно отсутствует
• 328. отрицательные результаты лабораторных исследований на сифилис.

Шанкриформная пиодермия.

Сходство с твердым шанкром большое при локализации на половых органах. Эрозия или язва с правильными очертаниями, выраженным уплотнением в основании, поверхность гладкая, отделяемое серозное. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотные, подвижные и безболезненные.

Для установления диагноза необходимо тщательное и многократное клинико-лабораторное обследование больного (исследование отделяемого на бледную трепонему и серореакции на сифилис). Лечить без антибиотиков. Клинико — серологический контроль 3 месяца.

Чесоточная эктима.

При локализации в области гениталий может напоминать твердый шанкр. Отличительными являются следующие признаки:

• 329. инфильтрат в основании эктимы отсутствует
• 330. нет типичного регионального лимфаденита
• 331. имеется зуд и характерные чесоточные элементы на других участках тела
• 332. отрицательные результаты серологических реакций на сифилис.

Мягкий шанкр.

Отличается от твердого шанкра:

• 333. неправильными очертаниями
• 334. болезненностью
• 335. подрытостью и изъеденностью краев
• 336. неровным дном и обильным гнойным отделяемым
• 337. отсутствием уплотнения в основании
• 338. наличием перифокального воспаления
• 339. регионарные лимфоузлы спаяны между собой и кожей, болезненны, кожа над ними гиперемирована
• 340. в отделяемом язв при микроскопии находят стрептобациллы Дюкрея-Унны-Петерсона-Феррара.

Туберкулезная язва.

Обычно локализуется в области естественных отверстий у больных с активным туберкулезом.

Отличие от твердого шанкра:

• 341. очертания — неправильные
• 342. края подрытые
• 343. дно неровное, легко кровоточит со слизистогнойным распадом
• 344. консистенция мягкая
• 345. язвы резко болезненны.

Раковые язвы.

Чаще наблюдаются у лиц старше 50 лет. Отличие от твердого шанкра:

• 346. очертания неправильные
• 347. края плотные, неровные, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи
• 348. дно изрытое, неровное, легко кровоточит
• 349. при пальпации болезненны
• 350. регионарные лимфоузлы увеличиваются значительно позже, резко болезненны, спаяны между собой и с окружающими тканями. В случае затруднения диагностики помогает гистологическое исследование.

Атипичные формы твердого шанкра:

Индуративный отек

Локализация — крайняя плоть или мошонка у мужчин. У женщин — область больших и малых половых губ.

Цвет — кожа в очагах поражения темно — красная, иногда с синюшным оттенком.

Величина — пораженный орган увеличен в объеме в 2−4 раза, чаще с одной стороны. Без лечения держится до вторичного периода.

Консистенция — плотно — эластичная, при надавливании ямки не остается, болезненость не отмечается.

Шанкр — амигдалит (эрозивный, язвенный, ангинозный).

Локализация — на миндалине, обычно одностороннее поражение.

Цвет -красный с синюшным оттенком, границы четкие.

Консистенция — плотная.

Общие симптомы — может быть субфебрильная температура, головная боль, боль при глотании.

Шанкр — панариций.

Локализация — чаще всего на концевой фаланге 1-го или 2-го пальцев рабочей кисти.

Цвет — застойно — красный.

Консистенция — уплотнены не только края и основание язвы, но и вся фаланга.

Субъктивно — самопроизвольная стреляющая боль.

Лимфаденит — увеличиваются локтевые и подмышечные лимфоузлы.

Осложнения твердого шанкра:

Баланит — покраснение головки полового члена вокруг шанкра, отечность тканей, мацерация за счет присоединения вторичной инфекции.

Баланопостит — воспаление внутреннего листка крайней плоти.

Фимоз — отек крайней плоти, покраснение и болезненность. Обнажение невозможно. Из препуциального мешка выделяется серозно — гнойный экссудат.

Парафимоз — ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти, отодвинутой за венечную борозду. Обратное вправление невозможно, развивается нарушение кровои лимфообращения, что может привести к некрозу головки.

Гангренозный твердый шанкр наблюдается у лиц с резким снижением защитных сил организма (туберкулез, язвенная болезнь, алкоголизм, диабет и др.). Наиболее вероятная причина — присоединение фузоспириллезной инфекции. На поверхности твердого шанкра образуется налет грязно — серого цвета. После отторжения его обнажается глубокая язва. Может быть озноб, головная боль.

Фагеденический шанкр как и гангренозный наблюдается у лиц, страдающих туберкулезом, алкоголизмом, малярией, у глубоких стариков, наркоманов при сочетании сифилиса и фузоспириллезного симбиоза. Происходит омертвение (некроз) тканей в глубину и ширину. Бледную трепонему обнаружить трудно.

Регионарный лимфаденит характеризуется увеличением близлежащих от твердого шанкра лимфатических узлов, которые принимают плотно — эластическую консистенцию, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Появляется через 8−10 дней после образования твердого шанкра. Первый узел от шанкра самого большого размера, т.к. пропускает через себя спирохеты (называется «мэр»), а последующие узлы уменьшаются в размерах. Такое проявление поражений регионарных лимфоузлов называется плеядой Рикора.

Полиаденит, как проявление первичного периода сифилиса, развивается через месяц после появления твердого шанкра и характеризуется увеличением множества лимфатических узлов. Различают восходящий полиаденит, когда заражение сифилисом произошло половым путем, и нисходящий, когда спирохета проникает в организм в верхних сегментах тела (через рот).

Лимфангит — воспаление лимфатического сосуда, по которому спирохета от места внедрения поступила к ближайшему лимфатическому узлу. Лимфатический сосуд уплотнен, безболезненный, напоминает вид шнура.

Диагностика первичного периода сифилиса основывается на:

• 351. половом анамнезе
• 352. клинических проявлениях
• 353. обследовании половых контактов (конфронтации)
• 354. лабораторных данных: обнаружение бледной спирохеты и результаты
• 355. RW и РИФ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БЛЕДНОЙ СПИРОХЕТЫ Для обнаружения возбудителя сифилиса применяется метод исследования в темном поле микроскопа, что дает возможность изучать трепонему в живом состоянии, особенности ее движения и строения.

Материалом для исследования служит тканевая жидкость (серум) из эрозий или язв, или пунктат лимфатической железы. Для получения материала существует несколько методов, наиболее часто применяемых в лабораторных условиях.

Метод сдавливания. Дефект ткани сдавливают с боков пинцетом, в результате чего на его поверхности появляется серум, который переносят на предметное стекло.

Пункция лимфатического узла. Место прокола обрабатывается настойкой йода. В шприц с острой иглой набирается 0,3 — 0,5 мл. стерильного физиологического раствора. Исследуемый лимфатический узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой вводят иглу от нижнего полюса к верхнему, вводя физиологический раствор, затем иглу медленно выводят, одновременно отсасывают в шприц содержимое лимфатического узла.

Приготовление препаратов серума. На предметное стекло помещают каплю физиологического раствора, с которым смешивают полученный серум и накрывают покровным стеклом, чтобы не было пузырьков воздуха.

Метод темного поля зрения основан на физическом феномене Тиндаля. Для этого центральную часть конденсора микроскопа закрывают черного цвета бумагой, оставляя для проникновения лучей света по периферии узкую щель. Этим достигается отражение свечения всех твердых частиц, в том числе и бледной спирохеты.

Микроскопическое исследование в темном поле зрения. Необходимо пользоваться объективом сильного увеличения — 10×40. Спирохета исследуется в живом состоянии, в темном поле зрения выглядит подвижной (4 вида движений), светящейся серебристым блеском спиралью. Кроме спирохет на препаратах обнаруживаются эритроциты, лимфоциты, эпителиальные клетки. Все поле зрения усеяно массой мельчайших светящихся точек, находящихся в беспрерывном движении. Отрицательные результаты исследований не свидетельствуют об отсутствии спирохет. В таких случаях рекомендуется на исследуемый дефект наложить на 24−48 часов часто меняющуюся повязку с физиологическим раствором, после чего проводят неоднократное повторное исследование на бледную спирохету.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА СИФИЛИСА.

• 356. проявления в виде множественных эрозивных шанкров
• 357. появление регионарного лимфаденита одновременно с твердым шанкром
• 358. нередко обнаруживаются «карликовые» шанкры
• 359. редко выявляется полиаденит
• 360. у основания шанкра могут отсутствовать проявления уплотнения
• 361. из осложнений твердого шанкра чаще бывают явления фимоза и парафимоза.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Классификация:

• · вторичный свежий сифилис (lues secundaria recens)
• · вторичный скрытый сифилис (lues latens)
• · вторичный рецидивный сифилис (lues secundaria recidiva)

Характерные черты проявлений вторичного сифилиса:

• · отсутствие субъективных ощущений
• · отсутствие воспалительных явлений
• · безлихорадочное и доброкачественное течение
• · волнообразное течение
• · характерный цвет сыпи с медным оттенком
• · правильно округлые или овальные очертания
• · высокий процент положительных серологических реакций (RW, РИТ, РИФ, ИФА).

Разновидности и дифференциальная диагностика вторичных сифилидов.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВТОРИЧНОГО СВЕЖЕГО СИФИЛИСА.

• 362. в большинстве случаев проявляется розеолезной сыпью
• 363. остатки твердого шанкра выявляются более чем у половины больных, чаще у мужчин реже определяется полиаденит
• 364. часто отмечаеются высыпания в ано-генитальной области
• 365. почти у каждого третьего больного выявляется ладонно-подошвенный сифилид

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВТОРИЧНОГО РЕЦИДИВНОГО СИФИЛИСА.

• 366. чаще отмечается папулезный сифилид
• 367. ладонно-подошвенный сифилид выявляется у половины больных
• 368. участились проявления полиаденита
• 369. участились случаи сходства клинических проявлений вторичного свежего и рецидивного сифилиса
• 370. возросло число больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом.

Дифференциальная диагностика вторичного свежего и рецидивного сифилиса.

Диагностика вторичного периода сифилиса

Диагноз вторичного периода сифилиса выставляется на основании:

• 371. полового анамнеза (сроки предполагаемого заражения)
• 372. клинических проявлений на коже и слизистых
• 373. обнаружение бледных трепонем из очагов твердого шанкра, эрозивных или мокнущих папул
• 374. результатов серологических исследований (RW, РИФ, ИФА, РИТ).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

• 1. Как протекает нелеченый приобретенный сифилис?
• 2. Назовите признаки регионарного лимфаденита.
• 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать твердый шанкр?
• 4. Какова тактика врача при фимозе?
• 5. Отличие герпетической эрозии от твердого шанкра.
• 6. Назовите разновидности твердого шанкра и атипичных шанкров.
• 7. Какова тактика врача при парафимозе?
• 8. Какие лабораторные исследования применяются при подозрении на первичный
• 9. сифилис?
• 10. Перечислите осложнения твердого шанкра.
• 10. Какова тактика врача при подозрении на первичный сифилис при отрицательной

RW?

• 11. В чем отличие раковой язвы от твердого шанкра?
• 12. По каким признакам возможно отличить вторичный свежий от рецидивного

сифилиса?

13. Перечислите клинические признаки, характерные для вторичного периода.

сифилиса.

• 14. Укажите признаки вторичного свежего сифилиса.
• 15. Перечислите разновидности папулезного сифилида.
• 16. Что такое «злокачественный» сифилис?
• 17. Перечислите разновидности пустулезного сифилида.
• 18. Для какого сифилиса характерны алопеция и лейкодерма?
• 19. Проведите дифференциальную диагностику розеолезной сыпи от других кожных болезней.
• 20. Проведите дифференциальный диагноз сифилитической алопеции с гнездной.
• 21. Какие серологические реакции применяются для диагностики первичного и вторичного периодов сифилиса?
• 22. Как клинически проявляется иммунитет при сифилисе?
• 23. На основании каких данных можно выставить диагноз вторичного периода сифилиса?

Ситуационные задачи:

№ 1.

Больной 32 лет поступил в стационар с первичным серонегативным сифилисом. Заболевание началось с появления твердого шанкра на половом члене спустя 6 недель после полового контакта с больной сифилисом.

• 1. Может ли инкубационный период сифилиса быть 6 или более недель?
• 2. Причины и факторы, способствующие изменению срока инкубационного периода?

№ 2.

Больная 23 лет, незамужняя. Обратилась к отоларингологу по поводу неприятных ощущений в горле. Объективно: миндалина слева увеличена, слегка гиперемирована, «лакуны» отсутствуют, подчелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации плотные и безболезненные. Температура тела нормальная. Было назначено полоскание горла содовым раствором, внутрь стрептоцид. В течение недели улучшения не наступило. В анамнезе — интимные связи с малознакомыми мужчинами.

• 1. Предположительный диагноз?
• 2. Тактика врача по обследованию больной?

№ 3.

Больной 23 лет, шофер, холост. Обратился к урологу по поводу фимоза. Объективно: кожа полового члена ярко — розового цвета, отечна. По внешнему виду половой член напоминает язык колокола. Крайняя плоть не заворачивается за головку члена, отверстие препуциального мешка сужено и из него выделяется жидкий гной. Паховые лимфоузлы справа увеличены, безболезненны.

• 1. Предположительный диагноз?
• 2. Тактика врача по дальнейшему обследованию больного?

№ 4.

Больная 25 лет, продавщица, незамужняя. Обратилась к стоматологу в связи с наличием на языке и слизистой оболочке рта эрозий, сопровождающихся неприятными ощущениями, хотя и безболезненными. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. В анамнезе — случайная интимная связь с малознакомым мужчиной. Занималась самолечением: принимала таблетки тетрациклина и стрептоцида, делала полоскания раствором марганцовокислого калия. Улучшения не наступало.

• 1. Предварительный диагноз?
• 2. Тактика врача по дальнейшему обследованию пациентки?

№ 5.

Больной 42 лет, проводник, женат, имеет двоих детей. Обратился к хирургу по поводу увеличения лимфатических узлов в правой паховой области и был госпитализирован. Объективно: узлы в день поступления в стационар были размером до сливы, плотные, безболезненные. На коже полового члена небольшая безболезненная эрозия, которой ни больной, ни хирург не придали никакого значения. Серореакции на сифилис отрицательные. Больной был подвергнут хирургическому лечению (удалены измененные лимфатические узлы). Заживление раны было вялым. Впоследствии пациент был приглашен к венерологу как «контакт» больной вторичным свежим сифилисом. При повторном серологическом обследовании RW положительная.

• 1. Предположительный диагноз в период оперативного вмешательства?
• 2. Суждения о тактике хирурга в отношении хирургического лечения больного по поводу «лимфаденита» ?

№ 6.

Больная 20 лет, замужем, обратилась к хирургу по поводу увеличения паховых лимфатических узлов. При осмотре высыпаний на коже не обнаружено. Паховые лимфатические узлы увеличены до лесного ореха, плотные, безболезненные. Реакция Вассермана дала отрицательный результат. Хирургом поставлен диагноз: паховый лимфаденит. Назначен эритромицин по 0,25 г 4 раза в день, УВЧ. Больная к врачу больше не обращалась. Через 3 месяца у нее был выявлен вторичный свежий сифилис при обследовании ее как полового контакта мужа, у которого диагностирован вторичный рецид…

• 1. О каком заболевании можно думать?
• 2. Каковы пути подтверждения диагноза?
• 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
• 4. Какова должна быть тактика хирурга?

№ 14.

Больная Н. 24 лет, учительница, замужем, имеет ребенка 3 лет. Привлечена к обследованию как контакт супруга, находящегося в стационаре по поводу вторичного свежего сифилиса. При объективном обследовании на больших половых губах справа обнаружены сифиломы, правосторонний паховый лимфаденит, микроскопически бледная спирохета не обнаружена (однократное исследование), реакция Вассермана — положительная.

• 1. Ваш диагноз?
• 2. Каковы эпидмероприятия в семье?

№ 15.

Больной, в прошлом боксер, более 5 лет назад лечился по поводу вторичного сифилиса. Объективно: бугорковые высыпания в области носа и лба по границе волосистой части головы. Полиаденита не обнаружено. Реакция Вассермана слабо положительная.

• 1. Предположительный диагноз?
• 2. Тактика врача по уточнению диагноза?

№ 16.

Больная 42 лет, прошла полный курс лечения по поводу вторичного свежего сифилиса. Лечилась регулярно, однако допускала нарушения режима (часто употребляла алкоголь). Спустя два года появились новые элементы сыпи (папулы, пятна) синюшно — розового цвета, преимущественно на туловище. Отмечена тенденция высыпаний к группировке. Серологические реакции положительные.

• 1. Ваш диагноз?
• 1. Виды движения спирохеты:

а. сгибательные б. поступательные в. волнообразные г. прыгающие.

2. Пути заражения:

а. половой б. внеполовой в. врожденный г. плацентарный.

3. Продолжительность инкубационного периода:

а. 7 дней б. 4 недели в. 3 месяца г. 1 год.

4. Причины удлинения инкубационного периода:

а. применение сульфаниламидов б. прием антибиотиков в. авитаминоз г. прием кортикостероидов.

5. Различают формы сифилиса:

а. неведомый б. обезглавленный в. злокачественный г. конституционный.

6. Обезглавленный сифилис возможен:

а. при переливании крови больного б. при врожденном сифилисе в. при неполноценном превентивном лечении г. при переливании консервированной крови.

7. Для твердого шанкра не характерны:

а. болезненность б. четкие границы в. уплотнение в основании г. гнойное отделяемое.

8. Для регионального лимфаденита характерно:

а. безболезненность б. спаянность между собой в. воспаление кожи г. плеяда Рикора.

9. Атипичные твердые шанкры:

а. шанкр амигдалит б. шанкр панариций в. индуративный отек г. гигантский.

10. Осложнения твердого шанкра:

а. фимоз б. парафимоз в. гангренизация г. экзематизация.

11. Твердый шанкр необходимо дифференцировать с:

а. гипоспадией б. мягким шанкром в. герпесом г. шанкриформной пиодермией.

12. На основании каких признаков выставляется диагноз I сифилиса:

а. конфронтации б. серологических данных в. обнаружении спирохеты г. клинических проявлений.

13. Вторичный период сифилиса проявляется с момента заражения через:

а. 2 недели б. 2 месяца в. 3 месяца г. 6 месяцев.

14. Для вторичного периода характерны высыпания:

а. узлов б. розеол в. папул г. пустул.

15. Для вторичного свежего сифилиса характерно:

а. бледная окраска б. склонность к группировке в. диффузное расположение г. остатки твердого шанкра.

16. Элементы высыпаний вторичного периода:

а. папулы б. бугорки в. волдыри г. розеолы.

17. Разновидность папулезных сифилидов:

а. угревидный б. лентикулярный в. широкие кондиломы г. нуммулярный.

18. Разновидности пустулезных сифилидов:

а. себорейный б. угревидный в. импетигинозный г. оспенновидный.

19. Для вторичного рецидивного сифилиса характерно:

а. скудность высыпаний б. остатки твердого шанкра в. выраженная реакция Герксгеймера г. папулезная сыпь.

20. Разновидность розеолезных сифилидов:

а. возвышающаяся б. фолликулярная в. сливная г. шелушащаяся.

21. Для раннего скрытого сифилиса характерно:

а. срок предполагаемого заражения до 2-х лет б. контагиозность в. низкий титр серологических реакций г. наличие на коже высыпаний.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС. ЧЕТВЕРТАЯ ВЕНЕРИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ (паховый лимфогрануломатоз)

Особенности проявлений третичного периода:

• · малое количество элементов сыпи на коже
• · отсутствие островоспалительных явлений и субъективных ощущений
• · медленное и спокойное течение
• · ассиметричное и очаговое расположение элементов
• · практически не заразен
• · разрешение бугорков «мозаичными» рубцами, а гумм при обратном их развитии «звездчатым» рубцом
• · реакция Вассермана положительная в активном периоде в 50−65%, в скрытом — 30−35%
• · положительные реакции РИФ и РИТ
• · опасность для жизни больного в связи с поражением жизненно важных органов
• · хороший терапевтический эффект от препаратов йода.

Проявления третичного периода:

• 375. бугорковый сифилид
• 376. гуммозный сифилид
• 377. третичная розеола Фурнье.

Клинические разновидности бугоркового сифилида:

• 378. серпигинирующий, или ползучий (lues tuberculosa serpiginosa)
• 379. сгруппированный (lues tuberculosa aqqregata)
• 380. площадкой (lues tuberculosa en nappe)
• 381. карликовый (lues tuberculosa nana)

Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида:

• 382. туберкулезная волчанка
• 383. красные (розовые) угри
• 384. варикозные язвы голени
• 385. лепра (туберкулоидный тип)
• 386. саркоидоз
• 387. кольцевидная гранулема
• 388. базалиома.

Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида и туберкулезной волчанки.

Разновидности гуммозного сифилида:

• · гуммозные инфильтрации
• · «площадкой» .

Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида:

• · липома
• · атерома
• · раковая язва
• · твердый шанкр
• · глубокий бластомикоз
• · хромомикоз
• · актиномикоз
• · кожный лейшманиоз
• · скрофулодерма
• · язвенный туберкулез кожи
• · индуративная эритема Базена.

Дифференциальный диагноз сифилитической гуммы и.

скрофулодермы.

Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе проявляется гуммами, диффузной гуммозной инфильтрацией и бугорковыми высыпаниями.

Локализация — чаще слизистые оболочки рта. Гуммы локализуются на мягком и твердом небе и языке. На твердом небе гумма располагается по средней линии, инфильтрат гуммы распадается, обнажается кость, которая некротизируется и возникает сообщение между полостями рта и носа. Мягкое небо может поражаться в виде диффузной гуммозной инфильтрации и узловатых гумм, сопровождается воспалением и отеком, разрушением язычка. При рубцевании происходит укорочение мягкого неба и сращения со стенками глотки. При гуммозном поражении спинки носа происходит западение спинки и образуется «седловидный» нос.

Бугорковый сифилид слизистых встречается реже, локализуется чаще на слизистых губ и небе, заканчивается образованием фокусных рубцов.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Классификация:

• · сифилис плода
• · сифилис грудного возраста (до 1 года)
• · сифилис раннего детского возраста (до 2 — 4 лет)
• · поздний врожденный сифилис (старше 4- лет)
• · скрытый врожденный сифилис.

Характеристика врожденного сифилиса

Сифилис плода — малый вес, кожа мацерированная, морщинистая, дряблая. Подкожно-жировая клетчатка недоразвита, увеличение массы плаценты по отношению к плоду 1:3 (в норме 1:6). Поражаются внутренние органы (увеличение печени и селезенки, милиарные сифиломы печени, «белая пневмония»), специфические остеохондриты и остеопериоститы.

Сифилис детей грудного возраста — старческое сухое и морщинистое лицо, сифилитическая пузырчатка, сифилитический насморк, диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера, трещины Милиана, псевдопаралич Парро, розеолезные и папулезные высыпания, остеохондриты, периоститы, хориоретиниты (симптом «соли и перца»), гидроцефалия, менингит, менинго-энцефалит и другие изменения внутренних органов, которые уже были поражены внутриутробно.

Сифилис раннего детского возраста — на коже и слизистых крупные папулы и широкие кондиломы (кондиломатозный период), склонность к группировкам. Локализация чаще в области половых органов, ягодиц, заднего прохода, в крупных складках. Поражения носят черты вторичного рецидивного сифилиса. Могут встречаться гуммозные узлы, периоститы, остеопериоститы, паренхиматозный кератит, сифилитические менингиты, менинго-энцефалит, умственная отсталость и другие поражения нервной системы.

Поздний врожденный сифилис:

• 389. достоверные признаки — триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит (слепота), сифилитический лабиринтит (глухота), зубы Гетчинсона (дистрофия двух верхних центральных резцов, имеющих форму отвертки и полулунную выемку). Наличие даже одного признака из триады в сочетании с другими признаками характерно для позднего врожденного сифилиса.
• 390. вероятные признаки — саблевидные голени, сифилитические хориоретиниты, рубцы Робинзона-Фурнье, седловидный нос, ягодицеобразный череп, зубные дистрофии (почкообразный зуб Муна, «щучий зуб») сифилитические гониты (синовит Клеттона). Эти признаки позволяют говорить о врожденном сифилисе только при наличии других подтверждений сифилиса.
• 391. дистрофии (стигмы) — симптом Авситидийского — утолщение чаще правого грудинного конца ключицы; «готическое» твердое небо; инфантильный мизинец (искривлен и повернут кнутри) — симптом Дюбуа — Гиссара; аксифоидия — отсутствие мечевидного отростка; бугорок Карабелли — наличие добавочного пятого бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти; диастема Гаше — широко расставленные верхние резцы; признак Тарновского — наличие обильных волос на лбу, спускающихся почти до бровей; симптом Мещерского — сросшиеся брови; дистрофия костей черепа.

Лишь наличие нескольких дистрофий и только в сочетании с достоверными признаками сифилиса могут иметь диагностическое значение.

Дифференциальная диагностика сифилитической и эпидемической пузырчатки.

Диагностика врожденного сифилиса:

• 392. выявление активных проявлений сифилиса и положительных серологических реакций у ребенка
• 393. наличие у матери проявлений сифилиса или повторных положительных серологических исследований
• 394. заболевание сифилисом матери в анамнезе
• 395. акушерский анамнез, результаты обследования на сифилис других членов семьи
• 396. наличие достоверных или вероятных признаков врожденного сифилиса в сочетании с активными проявлениями.

Профилактика врожденного сифилиса

Профилактика врожденного сифилиса осуществляется трехкратным серологическим обследованием беременных: в первую половину беременности (при взятии на учет), в сроки 20−24 недели и при получении обменной карты. При получении у беременной положительных результатов КСР необходимо провести исследование сыворотки крови на РИФ и РИБТ. При подтверждении положительных результатов беременная подлежит стационарному обследованию и лечению. При положительных данных КСР, но отрицательных результатов РИБТ и РИФ беременная должна находиться на клинико-серологическом контроле с ежемесячным исследованием КСР, РИФ и РИБТ до родов и в течение трех месяцев после них. При резко положительных КСР и невозможности постановки РИФ и РИБТ, повторяют исследования КСР и при повторном резко положительном результате диагностируют скрытый сифилис.

При повторных слабоположительных КСР беременная подлежит клинико-серологическому наблюдению в динамике для дифференцирования ложноположительных результатов КСР, обусловленных беременностью.

Беременные, болевшие в прошлом сифилисом, подлежат профлечению во время каждой беременности до снятия с учета. Если все серологические реакции негативировались до наступления беременности, то профилактическое лечение не проводится. После снятия с учета профилактическое лечение проводится при первой беременности только тем женщинам, у которых сохраняется серорезистентность.

Женщины, получившие превентивное противосифилитическое лечение, профилактическому лечению в период беременности не подлежат.

Если основное специфическое лечение проведено в ранние сроки беременности, то профлечение следует начинать не позднее 6−7 месяца беременности. Если основное лечение проводится в поздние сроки беременности, то профлечение начинают с интервалом не более 2 недель после основного.

Превентивное лечение беременных, находившихся в контакте с заразными формами и ранним скрытым сифилисом, проводятся по методикам, изложенным в разделе лечения.

Профилактическое лечение детей изложено в инструкции по лечению и профилактике сифилиса п. 11.2.

Особенности клинического течения сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции

• · у ВИЧ — инфицированных лиц сифилитическая инфекция протекает стремительно, злокачественно, в короткие сроки болезни проявляется клиника поздних форм сифилиса
• · увеличивается число тяжелых, атипичных и редких форм болезни
• · во вторичном периоде преобладают проявления разнообразных папулезных высыпаний
• · твердый шанкр чаще осложняется гангренизацией и фагеденизмом
• · в отделяемом шанкров и эрозивных папул обнаруживается большое количество бледных трепонем
• · возможно изменения клинических проявлений и данных результатов серологических исследований
• · лечение сифилиса у ВИЧ-инфицированных проводится независимо от его стадии и формы по схемам лечения нейросифилиса.

ПАХОВЫЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (четвертая венерическая болезнь).

Возбудитель — хламидия трахоматис, серотипы Л₁, Л₂, Л_3.

Пути заражения — половой, при попадании гноя из очагов поражения на кожу или слизистые здорового человека.

Инкубационный период в среднем составляет 1−2 недели, может увеличиваться до 4-х недель. Поражаются преимущественно лимфатические узлы, мягкие ткани аногенитальной области. Болезнь проходит три периода. Первичный период — на месте внедрения возбудителя появляется пузырек, затем эрозия и язва без уплотнения в основании. Вторичный период начинается через 1,5 — 2 месяца. Уплотняются лимфоузлы, спаиваются, нагнаиваются, вскрываются с образованием свищей, заканчивается процесс рубцом. Третичный период наступает через 1−2 года и проявляется в виде генито — аноректального синдрома — фистулезно-спаечного процесса, развивающегося в результате распространения инфекции.

Диагностика основывается на данных реакций РИФ, ИФА, ПЦР, посева соскоба из уретры на культуру клеток МсСоу.

Дифференциальная диагностика проводится с мягким шанкром, сифилисом, донованозом, глубокими микозами, лепрой, новообразованиями.

Лечение. Антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, биогенные стимуляторы, физиотерапия, хирургическое лечение.

Профилактика идентична другим венерическим болезням.

Серологические реакции при сифилисе.

Реакция Вассермана основана на феномене связывания комплемента, становится положительной через 3−4 недели после появления твердого шанкра. В крови больного определяют антитела — реагины. Ложноположительная реакция Вассермана может быть при некоторых инфекционных заболеваниях (брюшной, возвратный тифы, малярия, скарлатина, грипп), при пневмонии, злокачественных опухолях, алкогольном опьянении, за 2 недели до и 2−3 недели после родов и т. д.

РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем, основана на обездвиживании бледных спирохет антителами — иммобилизинами, содержащимися в сыворотке больного. Становится положительной во вторичном периоде сифилиса.

РИФ — реакция иммунофлюоресценции, основана на выявлении в крови антител — флюоресцинов. Используется для диагностики первичного и вторичного периодов болезни, для исключения ложноположительной реакции Вассермана.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

• 1. Перечислите клинические проявления третичного сифилиса на коже и слизистых.
• 2. Укажите пути развития сифилитических бугорков.
• 3. Перечислите разновидности бугоркового сифилида.
• 4. Как Вы представляете «мозаичные» рубцы при бугорковом сифилиде?
• 5. Перечилите стадии развития гуммы.
• 6. Укажите значение серологических реакций в диагностике третичного сифилиса.
• 7. Какие внутренние органы чаще всего поражаются при третичном сифилисе?
• 8. Какими признаками проявляется сифилис детей грудного возраста?
• 9. Перечислите признаки позднего врожденного сифилиса.
• 10. Проведите дифференциальный диагноз между сифилитической и эпидемической пузырчатками.
• 11. На основании каких данных можно выставить диагноз врожденного сифилиса?
• 12. В чем заключается профилактика врожденного сифилиса?
• 13. Какие клинические проявления трех периодов пахового лимфогранулематоза (4-я венерическая болезнь)?

Ситуационные задачи:

№ 1.

Больная 57 лет, направлена на консультацию к венерологу по поводу рентгенологически восходящего аортита.

• 1. Ваш предварительный диагноз?
• 2. Тактика врача для уточнения диагноза?

№ 2.

Беременная поступила в роддом с угрожающим абортом. На большой половой губе обнаружена эрозия размером 0,5×0,4 см с плотным основанием, в стадии эпителизации. Паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5×1,8 см, безболезненные. Серореакции отрицательные.

1. Тактика врача по уточнению диагноза?

№ 3.

У 5-месячного ребенка, мать которого получила специфическое лечение по поводу активного сифилиса, клинико-серологических признаков сифилиса не обнаружено.

1. Тактика врача в отношении ребенка?

№ 4.

Ребенок весом 2,9 кг родился у женщины, в прошлом переболевшей сифилисом. Подкожная клетчатка недоразвита, макроцефалия, при пальпации отмечено увеличение печени и селезенки, плацента увеличена, отношение к весу плода 1:3 вместо 1:6 при норме, инфильтрация пуповины.

• 1. Ваш диагноз?
• 2. Какие данные в отношении матери этого ребенка нужно уточнить?
• 3. Тактика врача в отношении ребенка?

№ 5.

Женщина 24 лет, замужем. Во втором триместре беременности реакция Вассермана у нее выпала резко положительной в титре 1:40. При повторном обследовании в условиях стационара клинических симптомов сифилиса не обнаружено, однако реакция Вассермана по-прежнему была положительной, РИБТ и РИФ — слабоположительные.

• 1. Ваш предположительный диагноз ?
• 2. Тактика врача по дальнейшему обследованию пациентки?

№ 6.

Больная 36 лет, поступила в стационар с 3-х месячным сыном, в связи с положительной реакцией Вассермана, выявленной 2 недели тому назад во время обследования. Несколько лет назад лечилась по поводу внезапно наступившей светобоязни, слезотечения с последующим помутнением роговицы.

Три младших брата больной умерли в возрасте до 1,5 лет от неизвестных причин, три старших брата живы, здоровы.

Больная среднего роста, несколько пониженного питания, имеет саблевидные голени. Вокруг рта расположены радиарные белесоватые рубцы. Роговицы обоих глаз мутные остаточные явления паренхиматозного кератита. Классические серологические реакции резко положительны. Беременность протекала без осложнений, серологические исследования не проводились. Роды наступили в срок. Ребенок родился внешне здоровым.

Отец ребенка клинически и серологически здоров. При обследовании ребенка патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Отмечено повышение сухожильных рефлексов. В двухмесячном возрасте у ребенка был кратковременный приступ общих судорог. Классические и специфические серологические реакции дали отрицательный результат.

• 1. Какой диагноз у матери?
• 2. Оценить действия врача-окулиста.
• 3. Какой диагноз у ребенка?
• 4. Дальнейшая тактика в отношении ребенка и матери?

№ 7.

Мужчина 62 лет, госпитализирован в психиатрическую клинику с диагнозом «прогрессивный паралич». При комплексном обследовании жены специфические серологические реакции на сифилис оказались резко положительными, рентгенологически выявлена аневризма восходящей дуги аорты.

• 1. Какой диагноз может быть выставлен жене?
• 2. Какими специфическими препаратами необходимо начинать ей лечение?

№ 8.

В терапевтическое отделение поступил мужчина 42 лет с приступом бронхиальной астмы. При серологическом обследовании получены резко положительные КСР, РИФ — 4+, РИБТ — 90% иммобилизации. Был вызван на консультацию дерматовенеролог. При осмотре на коже спины около левого угла лопатки обнаружена группа одинаковых по размеру рубчиков. Подробное терапевтическое и неврологическое обследование никаких патологических изменений не выявило.

• 1. Ваш предположительный диагноз?
• 2. Что необходимо для его уточнения?

№ 9.

Женщина 48 лет, обратилась к хирургу с жалобами на язву в средней трети голени, появление которой она связывает с предшествующей травмой месяц тому назад. Язва появилась на месте уплотненной припухлости. Местная терапия, проводимая в течение двух недель, оказалась неэффективной. При осмотре: язва округлых очертаний, 4×3,5 см. с плотными валикообразными краями, выступающими над уровнем окружающей кожи. Дно язвы покрыто некротическими массами серого цвета. Субъективные ощущения незначительны.

• 1. Ваш предположительный диагноз?
• 2. Что необходимо для уточнения диагноза?

Тесты

1. Общая характеристика третичного сифилиса:

а. малая заразительность б. обязательность в. образование язв г. ограниченность поражения.

2. Клинические проявления третичного сифилиса:

а. пустулы б. гуммы в. бугорки г. облысение.

3. Разновидности бугорковых сифилидов:

а. оспенновидный б. ползучий в. карликовый г. площадкой.

4. Для бугорков и гумм характерно:

а. болезненность б. медленный рост в. плотность краев г. рубцы.

5. Наиболее частая локализация гумм:

а. твердое небо б. язык в. зубы г. голени.

6. Поражение печени:

а. инфекционно-токсическая желтуха б. гуммозный гепатит в. абсцесс печени г. папулезные инфильтраты в желчных путях.

7. Нарушение со стороны глаз:

а. симптом Арджил-Робертсона б. изменение формы зрачка в. атрофия зрительного нерва г. застойный сосок.

8. Прогрессирующий паралич характеризуется:

а. снижением критики, слабоумием б. нарушением счета в. нарушением речи г. параличами.

9. Клинические проявления врожденного сифилиса грудного возраста:

а. сифилитическая пузырчатка б. саблевидные голени в. псевдопаралич Парро г. инфильтрация Гохзингера.

10. Стигмы позднего врожденного сифилиса:

а. триада Гетчинсона б. бугорки Карабелли в. симптом Дюбуа-Гиссара г. диастема Гаше.

11. Побочные явления при лечении антибиотиками:

а. токсикодермия б. кандидоз в. пигментация г. анафилактический шок.

12. Какое лечение проводится половым контактам без признаков болезни:

а. профилактическое б. превентивное в. пробное г. неспецифическое.

13. Для раннего скрытого сифилиса характерно:

а. срок предполагаемого заражения до 2-х лет б. контагиозность.

в. низкий титр серологических реакций г. наличие на коже высыпаний.

14. Четвертая венерическая болезнь вызывается:

а. вирусами б. стрептококками в. хламидиями г. спирохетами.

15. Для лечения четвертой венерической болезни применяют:

а. пенициллин б. тетрациклин в. сульфаниламиды г. цитостатики.

16. Четвертую венерическую болезнь следует дифференцировать с:

а. сифилисом б. мягким шанкром в. псориазом г. экземой.