Виды ортодонтического перемещения зубов

В зависимости от направления действующей силы перемещение зубов может быть наклонно-вращательным (см. рис. 8, 9), корпусным (см. рис. 10), к которому относят и вертикальное, т. е. зубоальвеолярное удлинение или уко-рочение (см. рис. 11—13) и ротационным (вращение вокруг продольной оси, см. рис. 14).

Одним из самых распространённых видов ортодонтического перемещения является на-клонно-вращательное. При этом движении зуб перемещается не корпусно, когда сохраня-ется параллельность со своей исходной продольной осью, а коронка с частью корня накло-няется в направлении действующей силы, в то время как апикальная часть корня смеща-ется в противоположном направлении. Таким образом, образуются 4 зоны тканевых преобразований: две зоны давления (см. рис. 8,6 — зоны 1 и 4) и две зоны тяги (см. рис. 8, 6 — зоны 2 и 3). К указанному виду движений относится вестибулооральный наклон (торк или инклинация) и мезиодистальный (ангуляция).

При таком виде движения определённое место в корне зуба не перемещается и вокруг него происходит вращение (см. рис. 9, а — 0). Расположение оси вращения зависит от ряда обсто-ятельств: места приложения силы к коронке, её клинической высоты, величины действующей силы, анатомического строения лунки. Но чаще всего ось вращения находится между средней и апикальной третью корня (см. рис. 8, б, в и 9, а). В этой точке периодонтальная щель со-храняет свою исходную величину, ткани периодонта не сдавливаются и, следовательно, не происходит перемещения. Если проследить от этой точки «0» (см. рис. 9, а) в сторону шей-ки и верхушки зуба до точек соприкосновения корня со стенкой лунки, то отчётливо видно, что степень сдавливания периодонта постепенно увеличивается (см. рис. 9, а — 2 и 6).

При изучении топографических взаимоотношений зуба в альвеоле на поперечном раз-резе в области шейки (см. рис. 9, б) видно, что корень соприкасается со стенкой лишь на небольшом участке (см. рис. 9, б — 1). На рядом расположенных участках (рис. 9, б — 2) прослеживается весьма незначительное сдавливание периодонта, а в точке 0, которая является центром сопротивления или вращения, оно вообще отсутствует.

Для корпусного перемещения зуба необходимо создать такое усилие, чтобы его равнодей-ствующая проходила через центр вращения или, по крайней мере, в непосредственной близости от него (рис. 2,11). Решение этого вопроса может быть двояким: первое — пе-реместить точку приложения силы ближе к центру вращения, что трудно сделать непо-средственно в отношении корня, но можно удлинить жёсткое крепление с вестибулярной стороны применяемого аппарата по направлению к верхушке корня, создав пару сил; вто-рое — создать путём сочетания двух аппаратов пару противоположно действующих сил, равных по величине.

Например, если при ретрузии переднего зуба прилагается усилие ка-кого-либо съёмного аппарата в области шейки к перемещению его лабиально, то можно создать второе усилие ближе к режущему краю с вестибулярной стороны, направив дей-ствие силы в оральную сторону.

Тканевые изменения при вертикальных перемещениях зубов подчинены общим законо-мерностям, а именно при нагрузке по оси зуба в направлении верхушки корня на дне лун-ки происходит резорбция костной ткани, а при обратном действии — вытяжении зуба — образование новой кости там же. Следует отметить, что при интрузии нежелательно про-водить одновременно и экструзию соседнего, так как последняя будет преобладать.

Зубоальвеолярное удлинение («вытяжение», экструзия) под действием ортодонтических аппаратов планируется чаще всего в отношении боковых зубов при лечении глубокого прикуса или в отношении фронтальных зубов при лечении открытого прикуса, а также при устранении супраили инфраокклюзии отдельных зубов. Под действием силы тяги проис-ходит построение новой кости в области гребня альвеолярного отростка (т.е. у краёв лун-ки), дна альвеолы (см. рис. 12, 13) и всей её внутренней поверхности.

Экструзия одно-, двуи многокорневых зубов происходит по одним и тем же законам, только у двух последних групп зубов наглядно обнаруживается образование новой кости у купола межкорневой перегородки (см. рис. 12, б — IV). Во всех случаях кость образует-ся и на краях альвеолы. Тканевые преобразования идентичны как при вытяжении зубов механически действующими аппаратами, так и при функционально направляющих; отли-чие может быть только в количественном отношении. После экструзии, как правило, тре-буется небольшая коррекция контуров десны, а иногда и костной лунки.

Зубоальвеолярное укорочение (погружение, вколачивание, интрузия) может быть прямым, чисто вертикальным или с наклоном в зависимости от точки приложения силы. Практичес-кое применение этого вида перемещения зубов имеет место в отношении передних зубов при лечении глубокого прикуса и в отношении боковых зубов при исправлении открытого при-куса. При увеличенном давлении (действие ортодонтического аппарата) периодонт сдавлива-ется в основном в области верхушки корня (зона давления) и меньше по остальной внутрен-ней поверхности лунки и согласно этому происходит резорбция костной ткани (рис. 156).

Особое положение создаётся в межкорневых перегородках, на поверхности которых во-зникает широкая зона давления и резорбируется не только их купол, но и вся поверхность (см. рис. 13, IV). На фронтальном гистологическом срезе в области двух резцов, один из которых подвергался интрузии (рис. 12), перегородка вблизи последнего была сдавлена. На балочках губчатой кости, лежащих сразу под циркулярной связкой, изменений не от-мечено, а на более глубокое заметно небольшое количество остеокластов. Соответственно перемещению перегородки периодонтальное пространство смещаемого зуба на стороне тяги было на треть шире, чем у соседнего. Пришеечная связка у перемещаемого зуба опу-щена, а у симметричного зуба — приподнята.

Ротация* (вращение) зуба вокруг продольной оси применяется при различных видах и степени аномалийно расположенного зуба, или при так называемой тортоаномалии (см. рис. 9 и 14). Поступательного движения, т. е. перемещения зуба в других плоскостях, при этом не происходит**.

При определении точек опоры и приложения сил должно быть самым первым требовани-ем создание пары сил, т. е. двух параллельных, равных по величине, но противоположно на-правленных сил. Как правило, точка приложения силы должна находиться более отдалённо от оси вращения. Тканевые преобразования при ортодонтическом повороте зуба малосущес-твенны и нехарактерны (Калвелис Д.А.). Определённое напряжение испытывают мягкие тка-ни, в частности, периодонтальная связка, волокна которой приобретают почти параллельное направление с поверхностью зуба и выглядят как бы «обмотанными» вокруг него.

Учитывая, что при ротации не происходит отчётливых тканевых преобразований, кро-ме натяжения соединительнотканных волокон, трудно поддающихся перестройке, осо-бенно внимательно должен проводиться период ретенции, так как мягкие ткани дольше приспосабливаются к изменениям. По этим же соображениям поворот зубов вокруг про-дольной оси при проведении эджуайз-терапии, как правило, осуществляется в первой фа-зе, чтобы на последующих этапах эти зубы были устойчивы в новом положении и не воз-никало бы проблем при коррекции окклюзионных взаимоотношений.

Расширение челюстей. Важное место в ортодонтии занимает исправление суженных че-люстей, чаще верхней, которое обычно связано с перекрёстным прикусом, когда имеется обратное соотношение боковых зубов.

Механизм расширения верхней челюсти основан на трёх принципах (Калвелис Д.А.):

в качестве опоры для ортодонтического аппарата нередко используются боковые зубы, испытывающие нагрузку в щёчном направлении, и если эту опору не усилить за счет лингвальной дуги или лицевой, то будет происходить только расширение зубного ряда;

из боковых зубов должен быть создан единый блок с каждой стороны; 3) при правиль-ном определении опорной части нагрузка передаётся на нёбный свод, кость растягивается, и он становится более плоским.

Расширение лучше проводить малыми силами и медленнее, так как при применении мощных аппаратов для быстрого раскрытия нёбного шва костеобразование происходит нерегулярно и шов может приобрести ненормальную структуру (рис. 16). Расширение верхней челюсти проводится у детей и подростков, у взрослых без хирургического вмеша-тельства это сделать трудно, так как шов становится более извилистым и плотным.

В ретенционном периоде внутренняя структура кости перестраивается путём трансфор-мации и челюсть приобретает новую форму (рис. 17, 18).

Что касается расширения нижней челюсти, то возможности более ограничены, так как используется только один механизм, а именно за счёт вестибулярного перемещения или, точнее сказать, изменения наклона боковых зубов. Растяжение самой челюсти малоэф-фективно из-за массивности и полного костного сращения её половин.

• * Механизм ускоренного поворота зуба (redressement force?).
• ** Авторы считают необходимым отметить, что описываемые виды и направления движений в чистом виде практически неосуществимы, так как на самом деле процессы тканевой перестройки являются более сложными, чем их схематическое описание.

Рис. 16. Схематическое изображение механизма ортодонтического расширения верхней челюсти:

а — до расширения, б — после расширения.