Создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выполнимо. Поэтому практически приходится ограничиваться приданием дну полости строго перпендикулярного положения по отношению к вертикальному жевательному давлению и не допускать наклона дна полости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослабленной стенки образуется наклонная плоскость, по которой способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

Профилактическое (превентивное) расширение полости. Если необходимость профилактического расширения кариозной полости, формируемой для обычной пломбы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается.

Медицинское (биологическое) значение профилактического расширения заключается в иссечении интактных участков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). Развитием идеи профилактического расширения явилась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т. е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусственной полости амальгамой. Операция имела и сторонников, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией — пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их предварительного препарирования адгезивными пластическими материалами — силантами.

В 40−50-е годы двадцатого столетия крупнейший советский стоматолог И. Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомендовал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее, сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литературе, следует указать случаи, когда выполнение этапа профилактического расширения может быть опущено:

• 1) у пожилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;
• 2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;
• 3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим дефектом. Но в случае значительного истончения окклюзионной стенки она иссекается;
• 4) если вынужденно используются низкопрочные материалы, например силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммунных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозному процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и, наконец, придесневые участки зубов.

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные идистально-язычные). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки. При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, т. е. труднодоступные для очищения участки зуба (рис. 133). Например, при поражении кариесом жевательной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) кариеса. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.