Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте

Дифференцированное лечение при ишемическом инсульте. Направления терапии при ишемическом инсульте вытекают из основных рекомендаций Европейской инсультной организации и авторского комитета (European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee, 2008), которые включают следующее:

• · специфическую терапию: реканалнзацию закупоренной артерии или профилактику механизмов, которые приводят к нейрональной «смерти» в ишемизированной ткани головного мозга (нейропротекцня);
• · профилактику и лечение осложнений: неврологических (вторичная геморрагия, отек мозга, судороги) или терапевтических (аспирация, инфекции, пролежни, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии);
• · вторичную профилактику раннего повторного инфаркта;
• · раннюю реабилитацию.

Таким образом, в настоящее время определено два основных подхода к лечению пациентов с острым ишемическим инсультом:

• · восстановление кровотока в ишемизированном участке мозга или реканализация инфарктзависимой церебральной артерии путем тромболизиса;
• · нейропротекция или профилактика механизмов, ведущих к нейрональной «смерти» в ишемизированной ткани головного мозга. 8]

Восстановление адекватной перфузии ишемизированного участка мозга. Самым эффективным способом восстановления кровотока в ишемизированной области головного мозга является тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA). Внутривенное введение rt-PA стало первым медикаментозным способом лечения при остром ишемическом инсульте с давностью до 4,5 ч, который был признан эффективным в рандомизированных клинических испытаниях.

Рекомендации для центров, которые используют тромболизис в лечении больных с ишемическим инсультом:

• · рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rt-PA) следует применять в пределах 4,5-часового «терапевтического окна» дозой 0,9 мг/кг, максимальная доза — 90 мг, из которой 10% вводят внутривенно болюсно в течение 1−2 мин со следующей внутривенной инфузией в течение 60 мин;
• · внутривенное использование актилизе за пределами 4,5-часового «терапевтического окна» имеет меньше преимуществ, однако у отдельных пациентов наблюдается позитивный эффект;
• · рекомбинантный тканевый активатор плазминогена не рекомендуется применять, если четко не определен промежуток времени от начала первых симптомов инсульта;
• · в случае острой базилярной окклюзии рекомендуют использовать урокиназу внутриартериально до 1 500 000 ME или rt-PA 50 мг в первые 6−12 ч «терапевтического окна»;
• · при остром ишемическом инсульте в связи с высоким риском кровотечения не рекомендуют применять для тромболизиса внутривенное введение стрептокиназы.

Обычно эти рекомендации со временем пересматриваются, но для использования rt-PA чрезвычайно важным остается учет промежутка времени после развития инсульта.

Критерии применения тромболизиса в случае острого ишемического инсульта:

• · стационарные больные в возрасте от 18 до 80 лет с клиническим диагнозом ишемического инсульта, наличием речевых, двигательных, когнитивных, глазодвигательных, зрительных и/или гностических нарушений;
• · давность инсульта менее 4,5 ч, неврологические симптомы сохраняются не менее 30 мин, не обусловлены обмороком, эпилептическим приступом или мигренозными нарушениями;
• · больные дают согласие на лечение тромболизисом. 9]

Актилизе выпускают в ампулах, которые содержат по 20 и 50 мг препарата и соответственно по 20 и 50 мл инфузионного раствора (вода). Актилизе вводится сразу же после разведения. Тромболитическая терапия эффективна только при лечении больных с тромботическим поражением сосудов мелкого и среднего калибра.

Основные противопоказания к проведению тромболизиса:

• · наличие внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или МРТ;
• · минимальный неврологический дефицит, который регрессирует до начала лечения;
• · тяжелый инсульт, уровень неврологического дефицита которого по шкале NIHSS составляет 25 баллов и больше, т. е. в случае развития крупноочагового инсульта, верифицированного по данным КТ или МРТ;

Опасным осложнением тромболитической терапии в случае острого инсульта является развитие фатальной интрацеребральной геморрагии или симптоматической геморрагической трансформации инфаркта мозга. Мета-анализ исследований эффективности тромболизиса показывает общую тенденцию повышения уровня симптоматической геморрагической трансформации от 3 до 3,5 раз. Асимптоматическую геморрагическую трансформацию считают маркером реперфузии и она может ассоциироваться с благоприятными клиническими последствиями.

Анализ результатов проведения тромболизиса в некоторых странах Европы показал, что лишь небольшая часть госпитализированных по поводу инсульта больных (5%) имеют показание к его применению. Применение его ограничено узкими рамками «терапевтического окна», необходимостью надежной верификации тромботического характера инсульта, жесткими противопоказаниями к использованию. Не случайно некоторые авторы справедливо допускают, что количество пациентов, у которых может быть получен достоверно положительный эффект от тромболитической терапии, будет оставаться небольшим. Фактически лишь 2−3% пациентов с острым ишемическим инсультом лечатся тромболитическими препаратами в городских больницах за рубежом. Таким образом, на основании приведенных данных тромболизис нельзя считать стандартом лечение больных, которые перенесли острый ишемический инсульт. 10].

Общепринятые показания к применению гепарина после развития острого ишемического инсульта.

При остром ишемическом инсульте не рекомендовано раннее применение гепарина, а также гепариноидов в терапевтических дозах (ESO, 2008). В настоящее время нет никаких исследований, которые могли бы подтвердить эффективное влияние гепаринотерапии на последствия ишемического инсульта или на частоту развития повторного инсульта, но и нет данных рандомизированных исследований, которые могли бы это отрицать.

Общепринятыми показаниями к применению профилактических доз гепарина после развития острого ишемического инсульта являются следующие:

• · высокий риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии;
• · кардиоэмболический ишемический инсульт с высоким риском реэмболизации, ретромбоза (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, искусственные клапаны) после исключения геморрагической трансформации; предпочтительнее сразу начинать с варфарина, чем переходить с гепарина на варфарин (ESO, 2008);
• · церебральный венозный тромбоз;
• · приобретенные или наследственные коагуляции (дефицит протеинов С и S, антифосфолипидный синдром);
• · симптоматические экстраили интракраниальные стенозирующие процессы (стеноз внутренней сонной артерии, повторные ТИА или прогрессирующий инсульт);
• · симптоматическое расслоение экстракраниальных артерий.

В качестве контроля используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения MHO или INR (International Normalization Ratio). Целевой уровень MHO 2,0−3,0. 11].

В других случаях гепарин, низкомолекулярные гепарины или гепариноиды не могут быть стандартом для лечения разных подтипов ишемического инсульта. В то же время назначать гепарин или низкомолекулярные гепарины рекомендуют лежачим больным для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и только через 24 ч после проведения тромболизиса. В таких случаях возможно использование подкожной гепаринизации в малых дозах. Подкожное использование нефракционного или низкомолекулярных гепаринов не влияет на снижение прогрессирования или последствия ишемического инсульта.

С учетом приведенных данных, а также результатов современных испытаний в схему срочных терапевтических мероприятий при остром ишемическом инсульте некардиальной этиологии следует включать не гепарин, а ингибиторы тромбоцитов. Из лекарственных средств этой группы лучше всего изученной является ацетилсалициловая кислота (аспирин). Препарат назначают в дозе 160- 325 мг/сут в течение первых 48 ч сразу после возникновения первых симптомов инсульта; его не используют, если планируется проведение тромболитической терапии; в таком случае аспирин назначают лишь через 24 ч после ее проведения (ESO, 2008). 12].

Пациенты, которые не переносят аспирин, должны получать альтернативные антиагрегантные средства (клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки). Применение клопидогреля в большей степени уменьшает риск развития инфаркта миокарда.

Следовательно, в случае развития острого ишемического инсульта на фоне атеросклеротических изменений сосудов (микро-, макроангиопатии) необходимо назначать антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту (АСК, аспирин), клопидогрель. При кардиоэмболическом ишемическом инсульте с высоким риском реэмболизации, прогрессирующем инсульте, церебральном венозном и синусовом тромбозе назначают профилактические дозы гепарина под контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту. Оптимальной считают длительность свертывания в пределах 12−14 мин. Антикоагулянтную терапию не следует назначать больным с завершенным инсультом с большим очагом поражения и отеком мозга, при условии высокого систолического давления (свыше 180−200 мм рт. ст.), склонности к геморрагии и др. 13].