Генерализованный гипертонический криз

Генерализованный криз — это нарушение кровообращения сразу в нескольких областях: в головном мозге, в сетчатке глаза, в почках и в сердце. При этом появляются такие признаки, как тошнота, рвота, головная боль, различные нарушения со стороны нервной системы, расстройства зрения, белок и кровь в моче, боли в сердце, нарушения сердечного ритма.

Эпидемиология Криз развивается приблизительно у 1% больных артериальной гипертензией. Продолжительность гипертонического криза бывает от нескольких часов до нескольких суток. Наиболее частым заболеванием, при котором развиваются гипертонические кризы, является гипертоническая болезнь особенно со злокачественным течением. Приблизительно у 1/3 больных течение гипертонической болезни осложняется гипертоническими кризами. Наиболее часты они у женщин в климактерическом периоде.

Данное патологическое состояние является одной из наиболее распространенных причин вызова скорой медицинской помощи. В странах западной Европы, в течение последних 20 лет наблюдается снижение частоты возникновения гипертонических кризов у больных с артериальной гипертензией, с 7% до 1%. Это обусловлено улучшением терапии артериальной гипертензии и ростом частоты своевременной диагностики заболевания.

В нашей стране ситуация продолжает сохраняться на неудовлетворительном уровне, знают о наличии заболевания только 58% больных женщин и 37,1% мужчин, притом что распространенность заболевания в популяции составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин 41,1%. Из тех же кто знает о наличии у себя данного заболевания получает медикаментозное лечение только 45,7% женщин и 21,6% мужчин. Таким образом только около 20% больных артериальной гипертензией получают медикаментозное лечение разной степени адекватности. В связи с этим закономерно увеличивается абсолютное количество гипертонических кризов.

Классификация В России единой общепринятой классификации гипертонических кризов в настоящее время не существует. В США, Канаде понятия «Гипертонический криз» не существует. Там имеется определение «критическая артериальная гипертензия», то есть по существу — осложненный гипертонический криз (неосложненный гипертонический криз там не рассматривается, так как характеризуется низкой смертностью).

В мире, в большинстве руководств, предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинических симптомов и наличии осложнений.

Исходя из этой классификации выделяют:

Осложненный гипертонический криз — экстренное состояние, сопровождающееся поражением органов-мишеней, может привести к летальному исходу, требуется немедленная медицинская помощь, и срочная госпитализация в стационар.

Неосложненный гипертонический криз — состояние, при котором происходит значительное повышение артериального давления при относительно сохранных органах-мишенях. Требует медицинской помощи в течение 24 часов после начала, как правило госпитализация не требуется.

Осложненный гипертонический криз, угрожающий жизни, диагностируют при следующих состояниях: инсульт (геморрагический или ишемический), субарахноидальное кровоизлияние, энцефалопатия, отек мозга, расслаивающая аневризма, левожелудочковая недостаточность, отек легких, острый инфаркт миокарда, эклампсия, гематурия, ретинопатия.

Патогенез В развитии гипертонического криза важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов к величине сердечного выброса. В результате нарушений сосудистой регуляции происходит спазм артериол, вследствие чего происходит повышение частоты сердечных сокращений, развивается порочный круг, и происходит резкий подъем артериального давления, причем из-за спазма многие органы оказываются в состоянии гипоксии, что может привести к развитию ишемических осложнений.

Доказано, что при гипертоническом кризе наблюдается гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к возникновению порочного круга включающей в себя повреждение сосудов, нарастание ишемии и как следствие увеличение продукции ренина. Было выявлено что снижение содержания в крови вазодилятаторов приводит к росту общего периферического сопротивления сосудов. В результате развивается фибриноидный некроз артериол и растет проницаемость сосудов. Крайне важным в определении прогноза и сопутствующих осложнений является наличие и выраженность патологии свертывающей системы крови.

Клиника и диагностика Основным симптомом гипертонического криза является острая быстро возникшая головная боль. Голова болит преимущественно в затылке, затылочной области, в темени или теменной области. Не редко болит шея и затылок. Головные боли могут иметь пульсирующий характер. Помимо головных болей часто беспокоят тошнота рвота, мелькание черных мушек перед глазами, головокружение, шум в ушах. Если гипертонический криз наступает у больных с сопутствующей стенокардией и сердечной недостаточностью, то могут появиться такие симптомы как давящая боль за грудиной, чувство нехватки воздуха или одышка по типу удушья. При острой гипертонической энцефалопатии появляется спутанное сознание, заторможенность больного. При осложнении криза инсультом, появляется очаговая симптоматика, подробнее читай симптомы инсульта. При измерении артериального давления, как правило, регистрируются высокие цифры артериального давления. Степень повышения артериального давления у разных больных не отражает тяжести гипертонического криза.

Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения органов и систем, чаще всего головного мозга и сердца:

• -Повышение диастолического артериального давления выше 110−120 мм рт.ст.
• -Головная боль
• -Одышка
• -Боли в груди
• -Неврологические нарушения (рвота, судороги, нарушение сознания, параличи)

Гипертонический криз представляет опасность для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга. Гипертонический криз нередко сопровождается чувством страха, беспокойством, тремором, ознобом, гиперемией, а иногда и отеком лица, ухудшением зрения, связанным с кровоизлиянием в структуры глаза или отеком зрительного нерва, повторными приступами рвоты, неврологическими нарушениями с диссоциацией рефлексов на верхних и нижних конечностях и другими расстройствами. Энцефалопатия может проявляться как раздражительностью и угнетенностью, так и эйфорией.

В тяжелых случаях гипертонический криз может сопровождаться комой, отеком легких, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью с уменьшением выделения мочи и азотемией.

При гипертоническом кризе часто обостряется течение ИБС с развитием тахикардии, экстрасистолического и болевого синдрома.

Указанные выше изменения наблюдаются при гипертонических кризах при которых заметно повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Более благоприятно протекают гипокинетические и эукинетические кризы при которых нейровегетативный синдром выражен менее ярко.

• -Гипокинетические кризы преобладают у больных пожилого возраста, у которых достаточно ярко выражена церебральная симптоматика. Кризы могут продолжаться несколько дней и обычно сопровождаются подъемом преимущественно диастолического давления. Симптомы гипокинетического криза нарастают медленно (головная боль, тошнота, позывы на рвоту, головокружение). Во время криза иногда возникает очаговая неврологическая симптоматика.
• -Эукинетические кризы развиваются более быстро, протекают обычно благоприятно с повышением общего периферического сопротивления и без существенного изменения ударного объема. В клинической картине заболевания могут преобладать то церебральные, то сердечные симптомы и синдромы (брадикардия, экстрасистолия, признаки левожелудочковой, а иногда коронарной недостаточности).

Гипертонические кризы, хотя и значительно реже, чем при гипертонической болезни, развиваются при различных заболеваниях, в симптомокомплекс которых входит, а иногда и не входит, артериальная гипертензия. К таким заболеваниям относятся артериосклеротическое поражение аорты и ее ветвей (особенно, почечных артерий), заболевания почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), узелковый полиартериит, системная красная волчанка, сахарный диабет, нефропатия беременных, нефроптоз (особенно при подъеме тяжести).

Достаточно часто гипертонический криз развивается при феохромоцитоме (гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников, которая иногда локализуется вне надпочечников — в легких, мочевом пузыре и других органах).

Гипертензия, являющаяся кардинальным признаком, в зависимости от секреторной активности опухоли может быть в виде криза или постоянной.

При кризовом выбросе катехоламинов опухолью возникают пульсирующая головная боль, потливость, боль в груди или животе, ощущение страха смерти. Возможны парестезии, судорожные сокращения мышц голеней, тошнота и рвота. Во время приступа или криза у больного наблюдаются профузное потоотделение и бледность кожи.

Зрачки расширены, конечности холодные, артериальное давление повышено (до 240/140 мм рт. ст.). Иногда имеет место гипертермия. После приступа наступает резкая слабость. У пациентов с постоянной гипертензией обычно наступает постуральная гипотензия, связанная с вызываемой катехоламинами гиповолемией.

Гипертонический криз отмечается при болезни Кушинга, синдроме Конна (опухоль или гиперплазия коры надпочечников — первичный гиперальдостеронизм), органическом поражении и дисфункции головного мозга, в частности при опухолях головного мозга и зрительного бугра (синдром Пенфилда, проявляется судорогами, слезотечением, нистагмом, тахикардией, гипотермией), семейной вегетативной дисфункции (синдром Рейли-Дея, проявляется нарушением слезоотделения, расстройством координации движений, психической лабильностью и др.), пароксимальной диэнцефальной гипертонии (синдром Пейджа, страдают преимущественно женщины, характерны тахикардия, гипергидроз, эритемные пятна на лице и грудной клетке, учащение мочеиспускания и др.), острой алкогользависимой артериальной гипертензии (порой с инсультом), которая может быть не связана с эссенциальной и (даже) симптоматической гипертензией.

При многих из указанных выше заболеваний гипертонический криз может возникать не только на фоне повышенного, но и нормального артериального давления.

Гипертонический криз осложнения, последствия Нарушение микроциркуляции крови в головном мозге приводит к застою крови и соответственно отеку головного мозга, что проявляется гипертонической энцефалопатией. Стенки сосудов головного мозга могут не выдержать и порваться, это приводит к кровоизлиянию в головной мозг, так называемому геморрагическому инсульту, подробнее читай инсульт. Дополнительная нагрузка на сердце высоким давлением крови, может вызвать приступ стенокардии.

На фоне хронической сердечной недостаточности, высокое артериальное давление может вызвать острую сердечную недостаточность в виде появления одышки, удушья по типу сердечной астмы или отека легких. Наиболее тяжелым осложнением гипертонического криза, является инсульт.

Лечение Для купирования осложненного гипертонического криза используют внутривенное введение таких лекарственных средств как каптоприл, нифедипин, клофелин. В течение первых 2 часов уровень среднего АД должен быть снижен на 20−25% (не более), затем в течение 6 часов до 160/100 мм рт. ст. Далее (при улучшении самочувствия) переводят на таблетированные препараты. Лечение начинают на до госпитальном этапе. Обязательна госпитализация в стационар, в отделение интенсивной терапии. В зависимости от сопутствующих заболеваний терапия гипертонического криза может отличаться. Осложнения гипертонического криза: отёк легких, отёк мозга, острое нарушение мозгового кровообращения. Постельный режим, благоприятная психологическая обстановка. Если кризовое течение продолжается длительное время, рекомендуется ограниченный прием пищи (диета № 10, 10а).

Снижение артериального давления должно быть постепенным, ибо чрезмерно быстрое снижение может спровоцировать ишемию почек, головного мозга с развитием инсульта или инфаркта миокарда. Снижение среднего артериального давления в течение первого часа примерно на 20−25% от исходного или диастолического до 110 мм рт. ст. и затем в течение 2−6 ч до 160/100 мм рт. ст.

Наиболее часто используются следующие препараты.

• -Клонидин (гипотензивный препарат центрального действия) внутрь (начальная доза — 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения артериального давления или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно 1 мл 0,01% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
• -Нифедипин (блокатор кальциевых каналов, расслабляет гладкую мускулатуру и расширяет коронарные и периферические сосуды) 5−10 (реже 20) мг в таблетках или капсулах разжевать, а затем под язык или проглотить; осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отеке диска зрительного нерва, сердечной недостаточности с отеком легких.
• -Нитропруссид натрия (вазодилататор, донатор оксида азота) в/в капельно в дозе 0,25−10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 0,5 мкг/мин каждые 5 мин, показан при одновременном развитии гипертонической энцефалопатии, почечной недостаточности, при расслаивающей аневризме аорты.

  Введение

  прекращают, если нет выраженного эффекта в течение 10 мин после достижения максимальной дозы.

• -Диазоксид (гиперстат, прямой вазодилататор) 50−150 мг в/в болюсом в течение 10−30 с (можно повторить через 5−10 мин) или медленная инфузия 15−30 мг/мин в течение 20−30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипертония, тахикардия, стенокардия, тошнота, рвота, отеки.
• -Каптоприл (ингибитор АПФ) 25−50 мг сублингвально. Побочные эффекты: ухудшение почечного кровообращения при стенозе почечных артерий.
• -Лабеталол (Я-адреноблокатор) 20−80 мг в/в болюсом каждые 10−15 мин или в/в капельно 50−300 мг со скоростью 0,5−2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия. Рекомендуется при признаках энцефалопатии, почечной недостаточности.
• -Фентоламин (а-адреноблокатор) 5−15 мг однократно в/в при гипертоническом кризе, связанным с феохромоцитомой.
• -Эналаприл (энап, ингибитор АПФ) в/в струйное введение в течение 5 мин каждые 6 ч в дозе 0,625−1,25 мг, разведенных в 50 мл 5% раствора глюкозы или физиологическом растворе; при гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС, хронической застойной сердечной недостаточностью, энцефалопатией.

Прогноз Прогноз неблагоприятный. 1% пациентов из числа страдающих хронической артериальной гипертензией страдают гипертоническим кризами.

Однажды развившийся криз имеет склонность к рецидивам. в 50-х годах (при отсутствии гипотензивных препаратов) продолжительность жизни после развития криза составляла 2 года.

Выживаемость за 2 года составляла 1%. Смертность в течение 90 суток после выписки из стационара среди пациентов с гипертоническим кризом составляет 8%. 40% пациентов в течение 90 суток после выписки из стационара по поводу гипертонического криза вновь поступают в реанимационное отделение.

Если неконтролируемая артериальная гипертония сопровождается 2% смертностью за 4 года, то у пациентов на фоне неконтролируемой артериальной гипертонией с кризами сопровождается 17% смертностью за 4 года.

В 60% случаев причиной гипертонического криза становится неконтролируемая артериальная гипертензия, поэтому важно эффективное лечение гипертензии. Прогностическое течение гипертонических кризов изучено мало. При наличии осложнений прогноз заболевания зависит от типа возникшего осложнения и эффективности его терапии, в некоторых случаях, при несвоевременной медицинской помощи, исходом состояния может быть инвалидность, или летальный исход.