Клинико-лабораторное обоснование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта, осложненных частичной потерей зубов

Заболевания пародонта занимают особое место среди стоматологической патологии, что связано с высокой распространенностью их среди населения, наличием разнообразных клинических форм, приводящих к быстрому разрушению зубочелюстнои системы и влияющих на реактивность всего организма [10,21,26,32,35,41,46,63,73,110,141,192,204,266].

Воспалительные процессы в пародонте являются одной из основных причин потери зубов, в том числе и в молодом возрасте. По данным ряда авторов [100,138,152], 65% населения нашей страны в возрасте 35−45 лет нуждаются в протезировании. При этом потребность в ортопедическом лечении у женщин на 20% выше [100]. Для данной категории пациентов принципиально важным являются не только эстетические характеристики, но и съемный или несъемный характер ортопедической конструкции. Большинство женщин и лиц трудоспособного возраста воспринимают наличие съемного протеза как препятствие к активной профессиональной деятельности и социальной жизни [38,39,100].

Современные успехи ортопедического лечения при потере зубов в значительной степени объясняются использованием внутрикостных искусственных опор для несъемного протезирования [8,78,86,92,99,101,102, 209,233,237]. Внедрение в клиническую практику стоматологической имплантации открывает новые возможности в лечении и реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов [19,38,39,80,89,241,245,251].

Однако исследования последних лет показали, что внутрикостная имплантация не всегда дает стойкий и гарантированный результат. На решение вопросов, связанных с этой проблемой, направлены усилия большого количества исследователей [8,28,43,48,50,55,90,93,107,137,239,254]. Очевидно, что не во всех клинических ситуациях допустимо использование внутрикостной имплантации для достижения конечного результата — полноценного восстановления непрерывности зубного ряда. Как любой другой метод лечения, дентальная имплантация имеет свои показания и ограничения [43,48,69,79,80,88,90,100,105,107,121,138,163,187,204,254].

Известно, что воспалительные заболевания пародонта являются относительным противопоказанием для стоматологической имплантации, поскольку воспаление в тканях пародонта и недостаточная гигиена полости рта неизбежно приведут к хроническому периимплантиту [107,181,204,249,257]. Многие авторы считают, что наличие здоровой, тщательно санированной полости рта является важным условием качественного осуществления стоматологической имплантации [14,107,145,206]. Хорошее гигиеническое состояние полости рта и последующий тщательный гигиенический уход занимают важное место среди факторов, существенно влияющих на состояние периимплантационных тканей и в конечном итоге — на эффективность лечения и срок службы ортопедических конструкций с искусственными опорами [14,181,202,204,206,243,249].

Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что результаты ортопедического лечения с использованием имплантатов определяются не только состоянием реактивности организма, но и взаимодействием имплантатов с тканевым комплексом зоны его введения [9,29,30,37,69,90,107,238,262,269]. Вопросам изучения имплантационного ложа у пациентов со здоровым пародонтом посвящено значительное количество работ [55,86,102,137,138,139,161,168,174,241]. Однако необходимо отметить, что при потере зубов на фоне пародонтита наблюдается усиленная атрофия альвеолярного гребня и изменение структуры костной ткани, характеризующееся увеличением пористости губчатой ткани [26,117]. Плотность кости непрерывно снижается при потере зубов, степень ее снижения зависит от срока давности потери зубов и отсутствия адекватной нагрузки [105,134,203,245].

При развитии заболеваний пародонта воспалительного характера точкой приложения действия патогенных факторов является сосудистое русло, особенно его микроциркуляторная часть, как наиболее чувствительное звено [10,12,44,63,70,83,192,234,267]. Проблема раннего выявления микрогемоциркуляторных расстройств весьма значима в клинической практике не только для диагностики заболеваний пародонта, но и для оценки результатов стоматологической имплантации [23,46,68].

Таким образом, изучение состояния тканей зоны предполагаемой имплантации у пациентов с заболеваниями пародонта, разработка и внедрение в клиническую практику системы лечебно — профилактических мероприятий на преди послеоперационном этапах представляется необходимой^ современной и актуальной.

Цель исследования Обоснование и прогнозирование стоматологической имплантации при генерализованных заболеваниях пародонта.

Задачи исследования.

1. Оценить клинические показатели гигиенического статуса полости рта и состояния тканей пародонта в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса до и после комплексного лечения.

2. Изучить показатели гемодинамики тканей пародонта и имплантационного ложа в зависимости от выраженности воспалительного процесса в дои послеоперационном периоде.

3. Определить изменения денситометрических показателей костной ткани нижней челюсти в зависимости от степени тяжести заболевания пародонта.

4. Разработать алгоритм лечебно — профилактических мероприятий на дои послеоперационном этапах стоматологической имплантации у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.

5. Оценить эффективность послеоперационного периода диспансеризации пациентов с заболеваниями пародонта.

Научная новизна Впервые с учетом многофакторного анализа дана комплексная оценка состояния тканей имплантационного ложа у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта до и после установки имплантатов.

Впервые обоснована возможность стоматологической имплантации у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом тяжелой степени и хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, не имеющих сопутствующей соматической патологии.

На основании анализа клинико — функциональных показателей состояния тканей пародонта в динамике доказана необходимость проведения лечебно — профилактических мероприятий в дои послеоперационном периодах при данных формах заболевания.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно — профилактических мероприятий при стоматологическойг имплантации у пациентов с заболеваниями пародонта в дои послеоперационном периоде.

Практическая значимость Для практической стоматологии предложена система профилактики осложнений при стоматологической имплантации у лиц, страдающих заболеваниями пародонта.

Разработанный и внедренный в практику алгоритм проведения лечебно — профилактических мероприятий подтвердил свою клиническую эффективность, оказывая положительное воздействие на каждом этапе стоматологической имплантации.

Формирование у пациентов мотивации не только к постоянному индивидуальному уходу за зубами и имплантатами, но и к регулярному выполнению комплекса лечебно — реабилитационных мероприятий позволила улучшить клинические, гемодинамические и рентгенологические показатели состояния тканей пародонта, что свидетельствует о стабилизации воспалительного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту Исследование стоматологического статуса, денситометрических параметров костной ткани и гемодинамики в зоне имплантации не позволяют рекомендовать стоматологическую имплантацию пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

Анализ клинико — функциональных показателей состояния тканей пародонта в динамике дает возможность обосновать назначение лечебно — профилактических мероприятий по индивидуальной схеме на до — и послеоперационном этапе имплантации.

Стоматологическая имплантация возможна у пациентов с катаральным гингивитом, генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести, не имеющих сопутствующей патологии, при условии комплексного лечения данных заболеваний и выполнения разработанной программы реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при стоматологической имплантации внедрена в лечебный и учебный процессы на кафедре стоматологии ЦПК и ППСна кафедре хирургической стоматологии и челюстно — лицевой хирургии ГОУ ВПО НижГМА Росздраварезультаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий для слушателей факультета усовершенствования врачей и студентов стоматологического факультетав лечебной деятельности областной стоматологической поликлиники г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы Диссертационная работа обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, кафедры стоматологии ЦПК и ППС, кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Публикации По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 270 источников (160 отечественных и 110 иностранных). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенного комплексного лечения клинические показатели гигиенического статуса полости рта и состояния тканей пародонта достоверно улучшились во всех группах наблюдения. Наименьшая положительная динамика отмечалась у пациентов с пародонтитом тяжелой степени.

2. С увеличением тяжести воспалительного процесса в пародонте сохранившихся зубов резко снижаются линейная и объемная скорости кровотока, ухудшаются эластические свойства сосудистой стенки (Р<0,1). При этом в участках альвеолярного отростка с отсутствующими зубами микроциркуляция страдает в гораздо меньшей степени: показатели линейной и объемной скоростей кровотока достоверно не отличаются от аналогичных показателей здоровых лиц (Р>0,05) — за исключением пародонтита тяжелой степени, где различия были наиболее выражены (Р<0,05).

3. Проведенное комплексное пародонтологическое лечение на дооперационном этапе позволило улучшить показатели гемодинамики пародонта при всех формах изученных нами заболеваний. Наиболее значимые положительные результаты лечения отмечались у пациентов с гингивитом, пародонтитом легкой и средней степеней тяжести.

4. При хронических генерализованных пародонтитах происходит снижение плотности костной ткани как в области естественных зубов, так и в области дефекта зубного ряда (Р<0,0001). При хроническом пародонтите средней и тяжелой степеней плотность костной ткани в области отсутствующих зубов достоверно выше, чем в области естественных зубов с пораженным пародонтом (Р<0,05).

5. Ортопедическое лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени с использованием искусственных опор нецелесообразно в связи с низкой положительной динамикой клинической картины и показателей микрогемоциркуляции как в области естественных зубов, так и в зоне имплантации.

6. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить гигиеническое состояние полости рта, уменьшить клинические проявления воспалительных процессов, усилить микрогемоциркуляцию тканей пародонта, и, следовательно, добиться стабилизации процесса, удлинить период ремиссии хронических воспалительных заболеваний пародонта и прогнозировать положительный результат стоматологической имплантации, что подтверждается данными клинического и функционального обследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании дентальной имплантации пациентам с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническими генерализованными пародонтитами легкой и средней степени тяжести необходимо проводить предоперационное комплексное обследование и пародонтологическое лечение.

2. Стоматологическую имплантацию рекомендуется проводить в наиболее ранние сроки после потери зубов, в связи с тем, что процесс атрофии альвеолярного отростка находится в прямой корреляционной зависимости от сроков давности удаления зубов, что может привести к недостатку необходимого для установки имплантата объема костной ткани.

3. В послеоперационном периоде пациенты с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническими генерализованными пародонтитами должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим в себя коррекцию гигиены полости рта и проведение лечебно — профилактических мероприятий ежемесячно в течение года. При этом в период последующего наблюдения основным моментом остается врачебный контроль устойчивого навыка пациента по уходу за имплантатами и зубами.

4. Разработанный нами алгоритм диспансеризации пациентов с заболеваниями пародонта на послеоперационном этапе рекомендуется применять в клиниках, занимающихся стоматологической имплантацией.

5. Пациентам с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени» показано проведение традиционного ортопедического лечения без использования внутрикостных имплантатов.

6. Воспаление в тканях пародонта при гингивите и пародонтите замедляет процесс нормализации микроциркуляции в области имплантата, что позволяет расширить использование лечебных процедур, направленных на стимуляцию кровотока в этой зоне.