Эхокардиография. 
Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии

У 25% больных ТЭЛА при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) или КТ-ангиографии грудной клетки выявляется дилатация правого желудочка. Наличие изменений на ЭхоКГ используется при стратификации риска .

Эхокардиографические критерии диагностики ТЭЛА отличаются в разных исследованиях. В основе их обычно лежит оценка размеров правого желудочка и скорости регургитационного потока на трёхстворчатом клапане. В виду того, что чувствительность данного метода составляет 60−70%, отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. В то же время признаки перегрузки правого желудочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или лёгких при отсутствии ТЭЛА.

Если пациент с подозрением на развитие ТЭЛА находится в критическом состоянии, ЭхоКГ у постели больного — метод, позволяющий быстро сориентироваться в ситуации и выработать концепцию дальнейшего обследования и лечения. У больных в состоянии шока или при выраженной артериальной гипотензии (ТЭЛА высокого риска) отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает ТЭЛА, как причину нестабильной гемодинамики. В случаях ТЭЛА невысокого риска ЭхоКГ служит главным образом для уточнения категории риска.

Критерии перегрузки ПЖ давлением (1 или более признаков):

• · Тромбы в правых отделах сердца.
• · Дилатация правого желудочка (КДД ПЖ >30 мм или КДРПЖ/КДРЛЖ >1 в четырёхкамерной позиции).
• · Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
• · Лёгочная гипертензия (время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии 30 мм рт. ст.).

При гипертрофии ПЖ (толщина свободной стенки более 7 мм) невозможно с уверенностью судить об остроте появления указанных признаков.

Дополнительные признаки перегрузки правого желудочка давлением необходимы для снижения числа ложноположительных (относительно диагностики ТЭЛА) результатов у больных с гипо-акинезом свободной стенки правого желудочка вследствие инфаркта.

Данных о специфичных эхокардиографических признаках ТЭЛА немного. В исследование Kurzyna M. с соавт. вошли 100 больных с яркой клинической картиной ТЭЛА, из которых 62-м требовалось лечение в отделение интенсивной терапии. Сравнивались три группы эхокардиографических критериев, которые могут использоваться для диагностики ТЭЛА. Критерии диагностики, которые основывались на нарушении выброса из правого желудочка (признак «60/60» — время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии? 60 мс при градиенте давления на трикуспидальном клапане? 60 мм рт. ст., рис. 39), либо на снижении сократительной способности свободной стенки правого желудочка в сравнении с его верхушкой (признак МакКоннелла), несмотря на сопутствующие сердечнососудистые и лёгочные заболевания, обладали более высокой прогностической ценностью, чем признаки перегрузки правого желудочка давлением.

Гипоили акинезия свободной стенки правого желудочка (напоминающая признак МакКоннелла) может развиться вследствие его инфаркта. Во избежание ошибочной диагностики ТЭЛА в этих случаях следует обращать внимание на признаки перегрузки правого желудочка давлением. Сделаны попытки использовать в диагностике ТЭЛА тканевой допплер, однако данные на этот счёт ограничены.

Таблица 1. Диагностическая ценность трёх групп эхокардиографических признаков ТЭЛА у больных в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний сердца и лёгких.

Итак, Эхо-КГ не является обязательным методом обследования у гемодинамически стабильных больных с подозрением на ТЭЛА. Данные ЭхоКГ в этих случаях служат в большей степени для уточнения степени риска: низкого или промежуточного. Так как унифицированных эхокардиографических критериев дисфункции правого желудочка нет, к категории больных низкого риска можно отнести только пациентов с абсолютно нормальными результатами. Отдельно стоит сказать о двух возможных ЭхоКГ находках, обнаружение которых удваивает риск смерти: тромбы в правых отделах сердца и право-левый шунт через открытое овальное окно.

У больных в состоянии шока или при выраженной артериальной гипотензии отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки правого желудочка практически исключает ТЭЛА, как причину нарушенной гемодинамики. Одновременно в этих случаях ЭхоКГ помогает в проведении дифференциального диагноза, позволяя визуализировать тампонаду сердца, острую клапанную патологию, признаки инфаркта миокарда или гиповолемии. В то же время, наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемодинамическими нарушениями при подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для проведения активных терапевтических мероприятий. Этот подход полностью оправдал себя в исследовании, в котором лечение назначали больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, шоковым индексом (ЧСС/САД) ?1 и ЭхоКГ-признаками дисфункции правого желудочка.

В отдельных клинических случаях можно рассмотреть вопрос о дополнительном обследовании: УЗИ глубоких вен (поиск признаков проксимального ТГВ) и чреспищеводной Эхо-КГ (для визуализации эмболов в легочных артериях). Действительно, часто гемодинамические нарушения связаны с двусторонней эмболией в магистральные лёгочные артерии, и в большинстве таких случаев чреспищеводная ЭхоКГ может подтвердить диагноз. Кроме того, обнаружение тромбов в правых отделах сердца с помощью стандартной трансторакальной ЭхоКГ (что при острой ТЭЛА имеет место в 4−18%) полностью обосновывает назначение терапии.