Диагностика. 
Ранний рак желудка

Основным методом диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является эндоскопическое исследование.

Преимуществом этого метода является возможность взятия биоптатов, что повышает диагностические возможности по сравнению с рентгенологическим исследованием.

Применение рентгеноскопии в качестве единственного диагностического метода ведет к пропуску большой части ранних раков пищевода, в то время как неопухолевая патология, например реакция на инородное тело, может имитировать неопластический процесс. При этом необходимо учитывать, что интерпретация результатов эндоскопического метода диагностики во многом зависит от опыта исследователя.

Результаты использования динамического эндоскопического контроля («surveillance endoscopy») в целях ранней диагностики трансформации метапластического эпителия в дисплазию высокой степени и АКП дают крайне противоречивые результаты, а проспективные исследования в этой области пока еще отсутствуют. Новейшие технологии и технические средства (хромоэндоскопия, видеоэндоскопия с большими разрешающими свойствами при получении изображения, оптическая когерентная томография и спектроскопия) открывают новые горизонты точности и надежности в «безбиопсийной» диагностике кишечной метаплазии и дисплазии. Исследования биомаркеров прогрессии в рак увеличиваются и расширяются с каждым годом, обеспечивают проникновение в клеточные и молекулярные процессы канцерогенеза, способствуют определению риска стратификации.

Для эндоскописта критически важно правильно выбрать место для взятия биопсии.

Точное установление стадии опухоли проводится с целью адекватного планирования лечебной тактики. Развитие нехирургических методов лечения раннего и позднего рака требует точной оценки стадии опухоли, что позволит в ряде случаев избежать ненужного хирургического вмешательства.

Методы оценки стадии развития опухоли представляют собой в основном модификации компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии.

В отдельных случаях применяются рентгенография грудной клетки, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, бронхоскопия и лапароскопия.

В диагностике опухоли желудка исследование желудочной кислотности относится к устаревшим и потенциально опасным — в смысле введения врача в заблуждение — методам. Хотя гипоацидный статус может являться кофактором, ускоряющим канцерогенез, у 10−20% пациентов выявляется нормальная кислотность, а у 6% - гиперацидный статус.

Впервые открытая в 30-х годах прошлого века эндоскопия является безопасной и относительно простой процедурой. Современная аппаратура позволяет производить цветное фотографирование для постоянной и объективной регистрации изменений. Под контролем зрения эндоскопист может получить 4−6 биоптатов, успех диагностики зависит от числа биоптатов и опыта эндоскописта и патогистолога. При помощи биопсийного исследования возможна правильная диагностика РЖ в 85% случаев, в том числе раннего рака в 93% случаев.

С помощью современного эндоскопического оборудования улучшилось выявление технически трудных для диагностики проксимальных поражений желудка.

Когда локализация или конфигурация очага повреждения затрудняет проведение эндоскопии, успешное проведение исследования возможно в 80−90% случаев. При наличии инфильтративно растущих опухолей улучшение результатов может быть достигнуто при помощи тонкоигольной аспирации. Как это ни парадоксально, опухоли больших размеров могут оказываться более трудными для успешного биопсийного исследования, что, в частности, связано с неоднородностью патологического процесса в массе очага повреждения.

Выделяют три основных макроскопических типа раннего РЖ:

• 1. Тип I — возвышающийся, или полиповидный, при котором высота опухоли больше толщины слизистой оболочки.
• 2. Тип II — плоский, подразделяющийся на три подтипа:

II a) плосковозвышающийся, при котором высота опухоли менее толщины слизистой оболочки;

II b) плоский, при котором определяется нарушение строения и окраски слизистой оболочки;

II с) плоскоуглубленный, при котором определяется плоский дефект слизистой оболочки по типу эрозии.

3. Тип III — углубленный, или язвенный, при котором выявляется дефект слизистой оболочки по типу язвы.

В процессе поиска ранних стадий опухоли клиницист должен быть подготовлен в плане снижения специфичности диагностики; критическим моментом является стремление избежать задержки диагностики на стадии «минимальной» симптоматики. Все на первый взгляд доброкачественные поражения желудка требуют высокого уровня настороженности и избирательного применения срочных дополнительных методов исследования. Диагностика раннего РЖ длительное время считалась прерогативой японских медиков, и в Западных странах не наблюдалось увеличения доли раннего рака в структуре выявленных случаев заболевания: так, в Америке этот показатель составил 16% в период 1975;1984 гг., и 17% в период 1990;2000 гг.

Применение модернизированного эндоскопического оборудования с использованием хромоскопии и увеличительной техники применялось с целью дифференциальной диагностики повреждений, выявленных при обычной эндоскопии, но не для скрининга. Исследования японских ученых показали, что использование увеличительной техники во время эндоскопии может применяться для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений слизистой оболочки желудка и более успешно, чем хромоскопия, — для выявления границ опухоли. В свою очередь хромоскопические методы позволяют повысить выявления аденом в двенадцатиперстной кишке у пациентов с семейным полипозом по сравнению с обычной эндоскопией.

Использование флюоресцентной эндоскопии позволяет выявлять аденомы и аденокарциномы, но не позволяет дифференцировать их между собой. Описан метод «послойного лифтинга», заключающийся в вырезании крупного участка поражения при использовании специального ультратонкого ножа и приготовления мазка для цитологической диагностики скрытой опухоли у пациентов с утолщением стенки желудка. Ультрасонография является наиболее подходящим методом предоперационного исследования, но ее результаты не полностью совпадают с хирургическими критериями стадийности опухолей.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) имеет ограничения в применении, особенно при выраженном фиброзе, ассоциированном с изъязвлением. Результаты сонографии при местно прогрессирующем процессе могут служить основой для неоадъювантной терапии, но не для хирургической резекции. ЭУС является наилучшим нехирургическим методом исследования глубины инвазии и статуса регионарных лимфоузлов, но ее точность составляет лишь 80%.

Компьютерная томография остается оптимальным методом распознавания метастатического поражения печени и легких. После неоадъювантной терапии проведение ЭУС для определения стадии опухоли с целью последующей резекции неприменимо.

Цитологическое исследование необходимо только в трудных случаях, например, во избежание ложнонегативных результатов биопсийного исследования инфильтративных опухолей и раннего рака. Результат во многом зависит от квалификации эндоскописта и цитолога. Иммуноцитология применяется для исключения лимфомы у пациентов с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Чрескожная сонографическая аспирационная биопсия стенки желудка рекомендована для эндоскопически визуализированной карциномы желудка при получении негативных результатов биопсии. Перитонеальная цитология не применяется для установления стадии опухоли из-за наличия опухолевых клеток в перитонеальном смыве в 90−95% после неудачных оперативных вмешательств. Несмотря на недостатки, цитологическое исследование представляет собой отличный дополнительный метод исследования при выполнении рандомизированных клинических исследований. Данный метод позволяет исследовать большое число пациентов и, теоретически, идентифицировать пациентов с ранним раком с ожидаемыми успешными результатами терапевтического вмешательства.

То же относится к исследованию с выявлением карциноэмбрионального антигена, обнаружение которого в перитонеальных смывах, полученных при лапаротомии, является одним из наиболее надежных индикаторов послеоперационного прогноза у пациентов с РЖ. Хромоэндоскопия часто оказывается полезной в случаях, когда обычное эндоскопическое исследование не способно выявить мелкие очаги поражения.

Мелкие эрозии выявляются посредством применения индигокармина. Другие хромоэндоскопические методики рекомендуются для улучшения выявления множественного рака желудка, например, тест с конго красным — метиленовым синим.

В качестве альтернативы хромоэндоскопии предложено исследование с флюоресцирующими моноклональными антителами, однако этот метод не позволяет определять границы опухолевого роста, вследствие чего не получил широкого распространения.

В настоящее время в качестве критерия контроля качества установлена частота 10% для диагноза ранних и множественных раковых опухолей у пациентов как с атрофическим гастритом, так и из географических областей с высоким риском. Неопределенные жалобы, вновь появляющиеся «пептические язвы», неспецифические изменения слизистой оболочки требуют особенно пристального внимания и продолжительного наблюдения у лиц с высоким риском.

Даже незначительные признаки поражения гастроинтестинальной области требуют рентгенологического обследования с применением двойного контрастирования или эндоскопии, в зависимости от общепринятого метода в данном регионе.

Хронический гастрит, дисплазия и полипы желудка подлежат наблюдению с многократными биопсиями и цитологическим исследованием, поскольку у многих из этих пациентов в конечном счете может развиться РЖ без существенного изменения симптомов. Включение подобных пациентов в программы первоочередного скрининга оказывается экономически эффективным. Возможность выявления пациентов с высоким риском развития рака желудка обеспечивается использованием эндоскопических и патогистологических методов исследования.

К группе высокого риска относятся прежде всего пациенты, страдающие пернициозной анемией, язвенной болезнью желудка, хроническим атрофическим гастритом, кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка, а также лица, перенесшие гастрэктомию, ваготомию или гастроэнтеростомию. Вторую, возможно, наиболее значимую, группу пациентов высокого риска составляют лица с диспепсией старше 40 лет. По оценкам специалистов, около 30% населения страдает диспепсией, из них примерно треть обращается за медицинской помощью. Пациенты старше 40−45 лет, страдающие диспепсией, имеют 1 шанс из 50 заболеть РЖ. При адекватном обследовании у четверти этих пациентов возможна диагностика раннего рака, а у половины — потенциально успешная резекция по поводу РЖ.

При диагностике раннего рака важно знать, что симптомы заболевания на ранней, курабельной стадии практически неотличимы от проявлений язвенной болезни, гастрита или рефлюкс-эзофагита. Поэтому каждый пациент старше 40 лет, обращающийся за медицинской помощью с жалобами на диспепсию, боль, тошноту, рвоту, дисфагию, независимо от динамики массы тела, должен обследоваться посредством эндоскопического и патогистологического исследования при обнаружении любого патологического процесса. Аналогично должны обследоваться все пациенты с язвами желудка, железодефицитной анемией или лица, принадлежащие к группе высокого риска развития рака пищевода и желудка. Неполное обследование и последующая неадекватная терапия приводят к исчезновению жалоб на многие месяцы и потере драгоценного времени для диагностики раннего рака.