Этиология рака желудка

Исследования желудочного канцерогенеза показали, что основными этиологическими факторами развития рака желудка (РЖ) являются следующие:

— Факторы среды и пищевые факторы.

Нерегулярное питание, преобладание в пище животных жиров, пережаренных продуктов, употребление слишком горячей пищи, раздражение слизистой оболочки острыми приправами, вредное воздействие никотина и крепких алкогольных напитков приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых могут возникать очаговые пролиферативные процессы, а затем и рак желудка. Среда и диета являются важными этиологическими факторами для эпидемической формы АКЖ, которая ассоциируется с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка. Употребление больших количеств метионина и его метаболитов, нитритов, поваренной соли, а также снижение употребления витамина С ассоциируются с высоким риском развития АКЖ. Снижение содержания антиоксидантов и увеличение доли свободных радикалов могут играть основную роль в развитии аденокарциномы. Снижение потребления аскорбиновой кислоты и высокое содержание нитратов в пище способствуют прогрессированию кишечной метаплазии, а снижение потребления каротина и избыток поваренной соли способствуют прогрессированию дисплазии. В то же время использование искусственных витаминов по сравнению с натуральными не оправдало ожиданий исследователей. С другой стороны, диетические факторы играют весьма незначительную роль в развитии эндемической диффузной (инфильтративной) формы АКЖ, хотя высокая частота (50−75%) развития кишечной метаплазии при данной форме АКЖ не позволяет полностью исключить влияние средовых факторов. Свежие желто-зеленые овощи и молоко считаются «протективными» факторами, среди прочих упоминаются улучшение экономического статуса, индустриализация, связанные с энергетической доступностью и применением охлаждения, обеспечивающего использование свежих пищевых продуктов. В связи с этим эпидемическая форма АКЖ становится болезнью бедного, сельского и неиндустриального мира, хотя и не исключительно. В то же время нельзя ожидать, что только нормализация питания может быть полностью эффективной профилактической мерой в отношении желудочного канцерогенеза у взрослого человека с уже развившимися предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка. Не установлено, в какой степени диетические факторы способны эффективно действовать на поздних этапах канцерогенеза. Ряд пищевых продуктов, в дополнение к упоминавшимся, также можно рассматривать в качестве промоторов рака желудка: колбасы, ветчину, тушеное мясо, некоторые виды грибов, бикарбонат содержащий чай. Вероятная, но не доказанная, защитная роль приписывается зеленому чаю, продуктам, содержащим пищевые волокна, пальмовому маслу, различным источникам витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и каротиноидов.

Среди других факторов среды в этиологии рака желудка имеют значение промышленные токсические вещества, тальк, асбест, глина, краска, керамика и металлы. Особое значение в развитии рака дистального отдела желудка имеет Helicobacter pylori-инфекция. Ряд доказательств роли H. pylori в желудочном канцерогенезе исходит из области молекулярной биологии.

Данный микроорганизм в настоящее время рассматривается как стимулятор клеточной активности. Эрадикация H. pylori оказывает терапевтический эффект как при АКЖ, так и при неходжкинских лимфомах желудка. Другой инфекционный агент, вирус Эпштейна-Барр, в настоящее время рассматривается как кофактор желудочного канцерогенеза.

Приведенные сведения касаются главным образом экзогенных факторов, в том числе и канцерогенов окружающей среды. Среди эндогенных факторов нельзя исключить воздействие N-нитрозосоединений (НС), синтезируемых в желудке при различных патологических состояниях. Эти вещества рассматриваются как потенциально канцерогенные для человека. Интенсивность синтеза НС зависит от количества поступающих в полость желудка нитритов, аминов и амидов и от кислотности желудочного сока. Массивный синтез канцерогенных НС происходит даже при анацидном состоянии желудочного сока у больных атрофическим гастритом при поступлении с пищей и водой нитрита в количествах, не превышающих одной предельно допустимой концентрации (ПДК), а наиболее активный синтез НС отмечен у пациентов с гиперацидным и нормоацидным состоянием желудочного сока. Реальный путь существенного снижения интенсивности эндогастрального синтеза НС с целью первичной профилактики РЖ — пересмотр ныне существующих ПДК нитрита в воде, являющейся основным источником поступления нитрита в организм человека. Среди эндогенных факторов риска находятся катехоламины и гидрокортизон. В то же время ряд веществ, включающих аспирин, ибупрофен, индометацин, индукторы глутатион-S-трансферазы, предотвращают развитие рака желудка. К протективным в отношении РЖ агентам, улучшающим состояние слизистой оболочки желудка при наличии дисплазии, относятся каротин, витамин Е, селен. Возможной противораковой активностью обладают w-3 жирные кислоты и флавопротеины.

— Генетические факторы и семейный анамнез.

Нельзя полностью исключить также роль генетических факторов в возникновении РЖ, хотя этот вопрос еще недостаточно изучен. Анализ семейной заболеваемости показал, что близкие родственники больных РЖ представляют группу риска. АКЖ является наиболее частой злокачественной опухолью в семьях пациентов с эндемической формой РЖ. Риск развития РЖ в 2−3 раза выше у родственников первой линии пациентов, страдающих данным видом опухоли, что подтверждается наличием у некоторых пациентов с семейной заболеваемостью РЖ гаметических мутаций гена E-cadherin. Вместе с тем семейный риск развития РЖ существенно изменяется в зависимости от влияния факторов среды. В некоторых семьях риск развития этой опухоли повышается до 8 раз, указывая на более вероятную роль генетических факторов по сравнению со средовыми. Ни в одном случае РЖ не был обнаружен у супругов больных. У молодых пациентов до 40 лет 94% случаев РЖ относятся к эндемическому диффузному типу. При этом отмечается выраженная ассоциация с наличием группы крови А. Взаимоотношения между группой крови, тканевым типом HLA, иммунопатологическими состояниями и развитием рака до конца не ясны.

— Гастрит как этиологический фактор РЖ.

Хроническое воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка способно привести к развитию атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия, считающихся важными прекурсорами неопластической трансформации. В этой группе пациентов на первом месте находятся лица с пернициозной анемией и перенесшие операцию резекции желудка по поводу доброкачественных поражений. Помимо этого, увеличивается число доказательств роли H. pylori-инфекции в желудочном канцерогенезе. H. pylori вызывает развитие активного хронического гастрита, при прогрессировании которого развивается атрофия слизистой оболочки желудка. Риск развития РЖ повышается у инфицированных H. pylori пациентов с хроническим гастритом в 2−6 раз по сравнению с неинфицированными. Эти показатели справедливы лишь в отношении не кардиального рака, при этом взаимоотношения H. pylori-инфекции и кардиального РЖ остаются недостаточно изученными, и существует предположение о том, что эрадикация возбудителя способствует повышению риска развития рака данной локализации.

— Операции на желудке в анамнезе (рак культи).

В настоящее время в связи с широким распространением хирургического лечения заболеваний желудка возникла новая проблема — рак оперированного желудка. Оперативное вмешательство на желудке создает условия, способствующие возникновению рака в этом органе. Основную роль в этом процессе играют рефлекс кишечного содержимого, имеющего щелочную реакцию, нехарактерную для желудка, через сформированный анастомоз и нарастание со временем атрофических изменений слизистой желудка, сопровождающихся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что может, как признают в настоящее время большинство исследователей, увеличивать риск появления рака. По прошествии 10 лет после резекции желудка нарастает частота рака оперированного желудка у пациентов, перенесших эту операцию по поводу таких заболеваний, как язвенная болезнь, полипоз и т. д.

Итак, нужно признать, что в настоящее время говорить о бесспорной причинной роли любого из перечисленных факторов нельзя. В этиологии рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта играет роль комбинация экзои эндогенных факторов, значение каждого из которых еще предстоит уточнить.