Язвенная болезнь желудка и 12ти перстной кишки осложненная кровотечением. 
Клиника, диагностика, принципы лечения, организация сестринского процесса

медсестра язвенный кровотечение желудок Язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки — это хроническое заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы на слизистой желудка или 12ти перстной кишки. Одно из осложнений язвенной болезни — кровотечение.

Симптомы при кровотечении язвы желудки и 12-ти перстной кишки: Кровавая рвота цвета кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, жажда, сухость во рту, головокружение, обморочное состояние, падение артериального давления, снижение гемоглобина крови.

Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982).

Классификация гастродуоденальных язв осложненных кровотечением По этиологии.

• 1. Кровотечение из хронической язвы
• 2. Кровотечение из острой язвы

По локализации Язвы желудка.

• — кардиальные
• -тела желудка
• -антрального отдела
• — пилорического отдела
• (Малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка).

Язвы 12ти перстной кишки.

• — луковичные
• — постбульбарные
• -нисходящего отдела
• (Стенки: передняя, задняя, верхняя и нижняя, переходные и сочетанные варианты).

По характеру кровотечения Продолжающее кровотечение.

• — струйное (профузное)
• — ламинарное
• — капиллярное
• 2. рецидивное кровотечение
• 3. состоявшееся кровотечение

Нестабильный гемостаз:

• — язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке «кофейная гуща», свежей крови нет;
• — в кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета;
• — в кратере язвы виден пульсирующий сосуд;
• — язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Стабильный гемостаз:

• — дно язвы покрыто фибрином;
• — мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне или по краю язвы;
• — дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет

Постгеморрагическая анемия.

По степени тяжести кровопотери.

По степени тяжести кровопотери Легкая степень — до 20% ОЦК (до 1000 мл) Средняя степень — до 30% ОЦК (до 1500 мл) Тяжелая степень — свыше 30% ОЦК (более 1500 мл).

Клиника Характер жалоб позволяет судить о локализации язвенного процесса в том или ином отделе желудка, или двенадцатиперстной кишки. Основными жалобами являются боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка, черный стул.

Боли — это главная жалоба больных язвенной болезни, и основным диагностическим признаком наблюдается у 92% больных. Боли бывают различной интенсивности (тупые, режущие, жгучие) и локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, при язве в двенадцатиперстной кишки боли больше справа. Для язвенных болезней характерно периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают:

Ранние боли — в течение 1 часа после еды, характерна для язвы желудка;

Поздние спустя 1,5−4 часа после приема пищи. Характерны для язвы «голодные» боли двенадцатиперстной кишки.

Изжога довольно частый и ранний признак язвенной болезни, обусловлено нарушением секреторной и моторной деятельности желудка, наблюдается у 49,5% больных.

Рвота часто возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто рвота приносит заметное облегчение, хотя и временное. При осложнении язвенной болезни кровотечением является рвота «кофейной гущей».

Рвота встречается у 64% больных.

Тошнота встречается у 47,5% больных и обычно предшествует рвоте.

Отрыжка бывает кислой, пустой и пищей (встречается у 24% больных).

Стул при язве желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к запорам, испражнение нередко напоминают овечий кал («горошками»), иногда темно-черного цвета, что обусловлено кровоточивостью язвы. При язве желудка запоры отсутствуют.

Язва двенадцатиперстной кишки в 85% случаев располагаются в луковице на расстоянии 2 см от привратника, 10% - 5 см, 5% - более 5 см от привратника. Вне луковичные язвы встречаются в 5 — 20% случаев.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки осложненная кровотечениями При поступлении больного:

Анализы крови и мочи Уропепсин в моче ОЦК.

Гематокрит Протромбиновый индекс Резус-фактор ЭКГ ФГДС УЗИ Объективные методы исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.

Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.

При продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина.

Важное значение для установки правильного диагноза язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.

Рентгенологические признаки язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки позволяют выявить:

Характер и степень функциональных расстройств, морфологические изменения в двенадцати перстной кишке, их динамику в процессе лечения.

Установка точной ее локализации, особенности течения и различные осложнения. Двенадцатиперстная кишка из-за различных отклонений в положении исследуют в прямой, косой и боковой проекциях.

Функциональные выявления при эндоскопическом исследовании:

• 1. нарушение тонуса, секреторной и моторно-эвакуаторной функции.
• 2. изменения рельефа слизистой оболочки
• 3. наличие гастродуоденита
• 4. локальные болезненные точки

Фиброгастродуоденоскопия.

В ее задачи входит:

• 1. обнаружение источника кровотечения, уточнение диагноза
• 2. местная остановка кровотечения
• 3. профилактика рецидива кровотечения

Эндоскопия помогает установить источник кровотечения и его локализацию в 95−98% случаев. Биопсия, местное лечение язвенного дефекта.

Радионуклеидное исследование позволяет выявить:

всасывательную и экскреторную функцию желудка.

Лечение больных с язвенной болезнью двенадцати перстной кишки, осложненной кровотечениями:

А. Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т. д. Вводят парентерально в дозе 40−80 мг 3−4 раза в сутки внутривенно капельно на протяжении 3−4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3−7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении «пикового» выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

Б. Эндоскопический.

При ЭГДС отмывают желудок от крови и сгустков, исследуют слизистую пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью определения источника кровотечения, установления факта остановки его или продолжения, принятия мер для его остановки. Если во время эндоскопического исследования кровотечение продолжается и проводимые мероприятия не эффективны, то больного немедленно оперируют.

В настоящее время выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза:

• — медикаментозный: орошение растворами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулирующими), нанесение пленкообразующих препаратов, инфильтрационный гемостаз (раствором адреналина, клеевыми композициями, масляными растворами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими растворами);
• — физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие), электрокоагуляция (монополяpная, биполярная, мультиполярная и др.), лазерная коагуляция;
• — механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

В. Хирургическое лечение Язвенная болезнь желудка Радикальные операции:

• 1. Резекция желудка (у больных с относительно небольшой степенью операционного риска)
• 2. Иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (у пожилых больных с высокой степенью операционного риска).

Паллиативные операции:

Гастротомия с прошивание кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы, перевязка сосудов на протяжении (тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально).

Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Радикальные операции:

• 1. Резекция желудка и органосберегающие операции (антрумэктомия ваготомией): при сочетании кровотечения с другими осложнениями и невысокой степени операционного риска.
• 2. ваготомия с прошиванием (иссечением) язвы и пилороили дуоденопластикой: при отсутствии выраженных морфологических изменений со стороны пилоробульбарного отдела.

Паллиативные операции:

Иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда в язве: тяжелая клиническая ситуация с операцией на высоте кровотечения и выраженной сопутствующей патологией (выбор должен быть обоснован документально).

Сестринский процесс при кровотечении язвы.

После доставки больного, кратковременного опроса и общеклинического исследования или одновременно с этим производятся диагностические действия, направленные на оценку тяжести состояния, величины кровопотери. Устанавливается централизованный венозный катетер, забирается кровь для определения групповой и резус-принадлежности, определение гематокрита, на общий анализ, на свертываемость, на коагулограмму. Начинается инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, а затем и крови. Через внутривенный катетер определяется центральное венозное давление. Для определения почасового диуреза вводится постоянный катетер в мочевой пузырь. В желудок устанавливается толстый зонд для отмывания его от крови и сгустков холодной водой, что дает гемостатический эффект. Количество отмытой из желудка крови дает некоторое представление об объеме кровопотери. После промывания желудка толстым зондом вводится тонкий назогастральный зонд для контроля за наличием и темпом кровотечения.

Больного укладывают в постель. Если был геморрагический коллапс, то больному придают положение Тренделенбурга. Тренделенбурга положение — положение больного, при котором голова и плечевой пояс располагаются ниже таза. Создание положения Тренделенбурга и вывод больного из него производят медленно во избежание резкого нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и кровоснабжения мозга.

На область эпигастрия положить пузырь со льдом. Внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция, внутримышечно — 5 мл 1% раствора викасола. В 50 мл холодной воды развести 1 г аминокапроновой кислоты и дать больному выпить. С небольшими промежутками можно давать глотать небольшие кусочки льда.

Медсестра должна осуществлять контроль инфузионного лечения по следующим направлениям:

Оценка общей гемодинамики (пульс, АД, ЦВД);

Оценка содержания эритроцитов в циркулирующей крови (гематокрит, уровень гемоглобина);

Оценка состояния перфузии и обмена в органах и тканях (почасовой диурез, кислотно — щелочное состояние крови).