Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

На панелях аппаратов обозначается: IPPV (intermittent positive pressure ventilation — вентиляция перемежающимся положительным давлением) или CMV (controlled mechanical ventilation — принудительная механическая вентиляция).

Существует два принципа ИВЛ:

• 1) VC (volume controlled) — вдувание заданного дыхательного объема
• 2) PC (pressure controlled) — вдувание газа под заданным давлением

Исходя из этого, существует два базовых метода ИВЛ:

— VCV (volume controlled ventilation) — ИВЛ с регулируемым дыхательным объемом, которая представляет собой последовательность принудительных вдохов, организованных по принципу VC и производимых с заданной частотой. Для лучшего поддержания адекватного вентиляционно-перфузионного соотношения рекомендовано использование объемов на уровне 9 — 11 мл/кг. У пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани — 6 -7 мл/кг.

Инспираторный поток: 1) Прямоугольная форма — постоянный поток во время вдоха. Используется у пациентов с обструктивными болезнями легких. 2) Нисходящая форма — максимальная величина потока приходится на начало вдоха, после чего уровень потока снижается. Применяется при рестрективной патологии легких.

Инспираторная пауза (пауза вдоха). Изменение ее величины существенно влияет на время вдоха и соотношение вдоха к выдоху. Увеличивая паузу вдоха — мы укорачиваем выдох и наоборот. При рестриктивной патологии устанавливают более длительную паузу. При обструктивной патологии инспираторная пауза должна быть минимальной.

Соотношение вдоха к выдоху (I: E). При рестриктивной патологии требуются более высокие величины I: E (1: 1,5 — 2: 1), чтобы удлинить фазу газораспределения в легких. При обструктивной патологии необходимо низкое соотношение (1: 2,5 — 1: 3,5). При объемной принудительной вентиляции увеличение соотношения I: E >1: 1 не рекомендуется вследствие риска баротравмы.

Начальные установки объемной принудительной ИВЛ:

• 1) ДО (Vt) — 7 — 9 мл/кг
• 2) ЧД (f) — 15 — 17/мин
• 3) Соотношение вдоха к выдоху (I: E) — 1: 2
• 4) Инспираторная пауза (InspPause) — 0,3 — 0,4 с, или 15 — 20% от времени вдоха, или 5 — 10% от дыхательного цикла
• 5) ПДКВ (PEEP) — 5 см вод.ст.
• 6) Инспираторный поток (Vinsp., FlowAcc) — 50 — 55 л/мин.
• 7) Форма потока — прямоугольная
• 8) Концентрация кислорода (FiO2) — 40 — 50%
• 9) Чувствительность триггера — 3 — 3,5 л/мин или 2,5 — 3 см вод.ст.

Триггер по давлению (dPtr) — вентилятор отвечает своим аппаратным вдохом в ответ на изменение давления в контуре, которое вызвано усилием пациента. Чем меньше величина триггера установлена, тем больше его чувствительность. Если триггер по давлению установлен на цифру «2», это значит, что аппаратный вдох наступит, когда своей инспираторной попыткой больной снизит давление в дыхательном контуре на 2 см вод. ст. ниже уровня ПДКВ. При этом чувствительность триггера на «2» будет больше, чем на «3». Постепенное повышение величины триггера (снижение его чувствительности) является своего рода тренировкой мышц вдоха и применяется при отлучении от ИВЛ. Как правило у взрослых пациентов величину триггера устанавливают на уровне 2 — 3 см вод. ст.

Потоковый триггер — более физиологичен и чувствителен для больного. Принцип его основан на запуске синхронизированной вентиляции при появлении дополнительного потока в области потокового датчика во время попытки спонтанного вдоха больного. Как только создаваемый больным инспираторный поток достигает величины потокового триггера, установленной на аппарате, подается синхронизированный аппаратный вдох.

PCV (pressure controlled ventilation) — ИВЛ с регулируемым давлением в дыхательных путях, которая представляет собой последовательность принудительных вдохов, организованных по принципу PC и производимых с заданной частотой АППАРАТ «SAVINA».

Режимы вентиляции: (с начальными установками).

1) IPPV — принудительная вентиляция с постоянным объемом.

Настройки: ДО (Vt) — 7 — 9 мл/кг

ЧД (f) — 15 — 17/мин Время вдоха -2c.

ПДКВ (PEEP) — 5 см вод.ст.

Соотношение вдоха к выдоху (I: E) — 1: 2 (макс.: 4: 1).

Инспираторный поток (Vinsp.) — 50 — 55 л/мин.

Форма потока — прямоугольная Концентрация кислорода (FiO2) — 40 — 50%.

Чувствительность триггера — 3 — 3,5 л/мин или 2,5 — 3 см вод.ст. (при использовании режима IPPVAssist).

В режимах IPPV и IPPVAssist возможно использование «раздувания» в форме перемежающегося PEEP (? Sigh —? раздувание)

AutoFlow — с помощью этой функции поток вдыхаемого газа автоматически изменяется в зависимости от изменений параметров легких (растяжение, сопротивление).

2) SIMV — синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция легких. (принудительно-вспомагательная вентиляция) Схема вентиляции (настройки):

ДО (Vt).

ЧД (f).

Продолжительность вдоха (Tinsp).

Инспираторный поток (Vinsp.).

Особенности режима: 1) Аппарат принудительно подает в дыхательный контур заданный объем с заданной частотой синхронизировано с попыткой вдоха больного. 2) Частота аппаратных вдохов — величина постоянная и не зависит от количества попыток вдоха больного. Если количество попыток вдоха больного меньше, чем установленная частота аппаратных дыханий, то остальная часть аппаратных вдохов происходит принудительно. 3) Если частота спонтанного дыхания больного больше, чем аппаратных вдохов, в промежутках между синхронизированными принудительными вдохами пациент делает самостоятельные вдохи из дыхательного контура (для этого аппарат подает в контур соответствующий базовый поток, поддерживая заданный уровень CPAP (непрерывное положительное давление в дыхательных путях) и облегчая пациенту начало спонтанного вдоха). 4) если спонтанные попытки пациента более активны, аппаратный вдох происходит не строго через период tSIMV, а с некоторым выжиданием, пока у больного не появится самостоятельный вдох. Это время называется «триггерным окном». Оно составляет около 25% от расчетного tSIMV. (интервал максимум 5 секунд).

ASB (PSV) — основной вид полностью вспомогательной вентиляции легких. Принудительные аппаратные вдохи отсутствуют. Его можно применять при наличии ряда условий: 1) Устойчивые самостоятельные инспираторные попытки больного не менее 10 — 12 в минуту. 2) Сохраненное сознание. 3) Отсутствие нарушения легочной механики. 4) Отсутствие электролитных расстройств, истощения, нервно-мышечной патологии. В процессе дыхательного цикла ASB различают несколько фаз: А) распознавание инспираторной попытки Б) достижение и удержание поддерживающего давления (Psupport) В) распознавание начала выдоха Г) выдох. Это промежуточный этап вентиляции между принудительно-вспомагательной ИВЛ и окончательным отключением от респиратора. Первоначально уровень Psupport устанавливают соответствующим значению Pcontrol (который был в предыдущем режиме. Далее ориентируются на реальный ДО (Vte). Достаточным считается ДО в районе 7 — 9 мл/кг, при этом Psupport варьирует в пределах 18 -25 см вод. ст. При этом важно оценивать частоту спонтанного дыхания. В ответ на недостаточный уровень Psupport больные чутко реагируют увеличением частоты дыхания. В большинстве случаев тахипноэ купируется увеличением Psupport до 22−25 см. вод. ст. При применении режима Psupport следует стремиться к минутной вентиляции 100−140 мл/кг/мину взрослых и 200−250 мл/кг/мин — у детей.

Основные причины тахипноэ при ASB (PSV):

• — Недостаточный уровень Psupport
• — Недостаточная скорость нарастания давления (большое время Pramp или Rise Time)
• — Низкий уровень PEEPCPAP
• — Негерметичность дыхательного контура
• — Низкая чувствительность триггера
• — Излишне высокая чувствительность триггера
• — Низкое FiO2 (менее 30%)
• -Гипоксемия
• -Метаболический ацидоз

Триггерная синхронизация: В большинстве случаев достаточным является уровень прессорного триггера 2,5 — 3,5 см вод. ст., потокового — 3−4 л/мин.

Синхронизация по уровню Psupport — Необходимо стремиться к состоянию «респираторного «комфорта»:

• — спонтанная ЧД 12−25 в мин
• — спонтанный ДО — 7−9 мл/кг
• — спонтанный МОД 100−140 мл/кг
• — нормокапния
• — SaO2 — более 92%
• — PaO2 — более 65 — 70 мм рт. ст. при FiO2 33−40% и PEEP не более 6 см вод. ст.

BIPAP — разновидность вентиляции с управляемым давлением: в течение времени вдоха контролируется заданное инспираторное давление, а во время выдоха удерживается определенное PEEP/CPAP. Цель этого режима — предоставить возможность пациенту свободных дыхательных движений в любую фазу аппаратного дыхательного цикла.