Анафилактический шок. 
Оказание первой медицинской помощи

Анафилактический шок — это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей. Анафилактический шок или анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.

Анафилактический шок (греч. ana — обратный и philaxis — защита) — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена. Частота возникновения анафилактического шока у людей за последние 40−50 лет увеличилась, что является отражением общей тенденции увеличения заболеваемости аллергическими болезнями.

Для анафилактического шока характерно внезапное состояние зуда, за которым немедленно следует затруднение дыхания и шок. Отличительной чертой анафилактического шока является возможное развитие кожных проявлений в виде крапивницы, эритемы, отека, а также развитие спазма бронхов, остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока.

При анафилактическом шоке быстро развиваются общие проявления шока — снижение артериального давления, температуры тела, свертываемости крови, расстройства функций центральной нервной системы, повышение проницаемости сосудов, и спазм мышц внутренних органов. Признаком шока является также слабый нитевидный пульс, бледность и обильный пот (иногда наблюдается покраснение кожи). В тяжелых случаях возможен массивный отек легких и головного мозга. Часто это приводит к летальному исходу.

Эта резкая и тяжелая форма аллергической реакции обычно связана с введением лекарственных препаратов или в ответ на укусы насекомых, как правило, пчел или ос. Часто аллергенами, вызывающими анафилактический шок, бывают чужеродные белки при переливании препаратов крови; яд перепончатокрылых и другие. С каждым разом реакция организма на аллерген может становиться сильнее, поэтому человеку в первый раз перенёсшему анафилактический шок, нужно не откладывая обратиться к специалисту, для получения консультации, позволяющей избежать его в дальнейшем. Анафилактический шок требует немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи, поэтому в такой ситуации, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10−20% случаев летально.

Распространенность случаев анафилактического шока: 5 случаев на 100 000 человек в год. Рост количества случаев анафилаксии увеличился с 20:100 000 в 1980 годах и до 50:100 000 в 1990 годах. Такой рост объясняется увеличением числа случаев пищевой аллергии. Анафилаксии больше подвержены молодые люди и женщины. Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут до 5 часов от начала контакта с аллергеном.

В сложном процессе, наблюдаемом при анафилактическом шоке, можно выделить три стадии:

• — первая стадия — иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм. Образование антител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим в организме аллергеном;
• — вторая стадия — патологическая, химическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии;
• — третья стадия — патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.

Характерно многообразие симптомов: зуд кожи или чувство жара во всем теле («словно крапивой обожгло»), возбуждение и беспокойство, внезапно наступающая общая слабость, покраснение лица, крапивница, чиханье, кашель, затрудненное дыхание, удушье, страх смерти, проливной пот, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, боли в животе, позывы к дефекации, жидкий стул (иногда с примесью крови), непроизвольное мочеиспускание, дефекация, коллапс, потеря сознания.

При осмотре окраска кожных покровов может меняться: у больного с бледностью лица кожа приобретает землисто-серый цвет с цианозом губ и кончика носа. Часто обращают на себя внимание гиперемия кожи туловища, высыпания типа крапивницы, отек век, губ, носа и языка, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки обычно сужены, почти не реагируют на свет. Иногда наблюдаются тонические судороги. Пульс частый, слабого наполнения, в тяжелых случаях переходит в нитевидный или не прощупывается, АД падает.

Границы сердца обычно не изменены. Тоны сердца резко ослаблены, иногда появляется акцент II тона на легочной артерии. Также регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное изменение трофики миокарда.

Над легкими — звук с коробочным оттенком, при аускультации — дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие, музыкальные хрипы. Живот мягкий, болезненный при пальпации, но без симптомов раздражения брюшины. Температура тела часто бывает повышена до субфебрильных цифр. В моче свежие и измененные эритроциты, лейкоциты, плоский эпителий и гиалиновые цилиндры.

Степень выраженности перечисленных симптомов варьирует.

Условно можно выделить 5 вариантов клинических проявлений анафилактического шока:

• — с преимущественным поражением сердечнососудистой системы;
• — с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого спазма бронхов;
• — с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек;
• — с преимущественным поражением органов брюшной полости;
• — с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант).

Существует определенная закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент смертельных исходов наблюдается при развитии шока спустя 3−10 минут с момента попадания в организм аллергена, а также при молниеносной форме.

В течение анафилактического шока могут отмечаться 2−3 волны резкого падения АД. С учетом этого явления все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть помещены в стационар. При выходе из шока нередко в конце реакции отмечаются сильный озноб, иногда со значительным повышением температуры тела, резкая слабость, вялость, одышка, боли в области сердца.

Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций. После шока могут присоединиться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, невритов, диффузного поражения нервной системы и другого.

Хотя в большей части случаев диагноз анафилактического шока не представляет затруднений, иногда необходимо дифференцировать его от острой сердечнососудистой недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии, солнечных и тепловых ударов, эмболии легочной артерии и др.

Таким образом, учитывая острое течение и тяжелое состояние больных при анафилактическом шоке, необходимость проведения экстренной интенсивной терапии и отсутствие специфических, доступных для использования в широкой практике лабораторных данных, следует констатировать, что диагностика шока базируется на основных типичных клинических проявлениях и анамнестических данных.

Лечение анафилактического шока состоит в оказании срочной помощи больному, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного от асфиксии, тяжелейшего коллапса, отека мозга, отека легких и т. д.

Принцип лечения больных с анафилактическим шоком основан на нейтрализации биологически активных веществ, высвободившихся в кровь в результате реакции антиген-антитело, и ликвидации надпочечниковой недостаточности. Одновременно необходимо вывести больного из состояния острой сердечнососудистой недостаточности, асфиксии, снять спазм гладкой мускулатуры бронхов, снизить экссудацию бронхиальных желез, уменьшить проницаемость сосудистой стенки и предотвратить поздние осложнения — функциональные нарушения сердечнососудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта. Медицинская помощь больному должна производиться четко, быстро и в правильной последовательности, так как от этого зависит успех лечения.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным. Вначале целесообразно все противошоковые препараты вводить внутримышечно, что может быть выполнено максимально быстро, и только при неэффективности терапии следует пунктировать и катетеризировать центральную вену. Отмечено, что во многих случаях анафилактического шока даже внутримышечного введения обязательных противошоковых средств бывает достаточно, чтобы полностью нормализовать состояние больного. Необходимо помнить, что инъекции всех препаратов должны производиться шприцами, не употреблявшимися для введения других медикаментов. То же требование предъявляется к капельной инфузионной системе и катетерам во избежание повторного анафилактического шока.

Развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном. При назначении лекарств больному с лекарственной аллергией следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы из препаратов, имеющих общие детерминанты.

Вообще не следует увлекаться без должных к тому оснований, назначением внутривенных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллергической конституцией. Такие больные в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 мин. после введения лекарственного препарата.

Больные, ранее перенесшие анафилактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием своего аллергена, а также анафилактический набор, который следует употребить в случае надобности.

Для оказания немедленной медицинской помощи в каждом медицинском учреждении должен быть противошоковый набор:

• — 2 резиновых жгута, стерильные шприцы (по 2, 10, 20 мл.);
• — одноразовая система для внутривенной инфузии, по 5−6 ампул препаратов;
• — 0,1% раствора адреналина;
• — 0,2% раствора норадреналина;
• — 1% раствора мезатона;
• — антигистаминные препараты;
• — 5% раствор эфедрина, растворы эуфиллина;
• — 40% глюкозы;
• — изотонический раствор 0,9% хлорида натрия;
• — 30 мг., раствора преднизолона;
• — 125 мг., раствора гидрокортизона-гемисукцината, кордиамина, кофеина, коргликона, строфантина в ампулах;
• — пенициллиназы в ампулах;
• — роторасширитель;
• — 100 мл., этилового спирта;
• — вата;
• — марлевые тампоны;
• — скальпель;
• — кислородная подушка.

Медицинский персонал должен быть проинструктирован для оказания помощи при анафилактическом шоке.