Лечение. 
Рак поджелудочной железы

Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механическая желтуха. Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходимости и предпочтительном методе билиарной декомпрессии — путем лапаротомии, чрезкожно или эндоскопически ретроградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (П.Н. Напалков, Н. Н. Артемьева, И. Д. Прудков и др.) принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии. Ранее она проводилась путем лапароскопической холецистэктомии. В. В. Ходаков с соавт.(1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 недель до второго, радикального этапа. Думается, что это излишне продолжительно у онкологического больного. Сейчас мы используем в основном чрезкожные чрезпеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирование дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продолжительность — только до появления отчетливой тенденции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек.

И все же вопрос о необходимости любого из методов билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обоснованные границы.

В большом рандомизированном исследовании J.B. Matthews and L.H. Blumgard (1994) показано достоверное увеличение инфицирования желчных путей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования. Также в рандомизированных контролируемых исследованиях G. A McPerson с соавт.(1984), Н. Pitt с соавт.(1985) практически одинаково показали, что любой метод чрескожной катетеризации приводит к увеличению частоты послеоперационных септических осложнений.

Согласно хорошо известной классификации механической желтухи, предложенной П. Н. Напалковым и Н. Н. Артемьевой (1973), она включает 5 стадий в зависимости от уровня общего билирубина.

Однако тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью угнетения основных функций печени, особенно в системе гемостаза, и почек, которое чаще связано с продолжительностью желтухи. Поэтому при незначительных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билирубина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной декомпрессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимости при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли. Тем не менее, такая ситуация также не оставляет альтернатив в выборе метода лечения и требует паллиативного оперативного вмешательства после кратковременной подготовки.

Важнейшим фактором в выборе метода лечения является также локализация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции. В большинстве случаев редко возникают противопоказания к дистальной резекции железы, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20% случаев оказываются резектабельными.

Все современные методы хирургического лечения рака поджелудочной железы можно подразделить на радикальные и паллиативные.

В свою очередь, среди операций по удалению опухоли, в зависимости от ее типичных локализаций, выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дистальную (каудальную или корпорокаудальную) резекции и тотальное удаление поджелудочной железы.

Единственным эффективным методом лечения периампулярного рака, включая опухоли головки поджелудочной железы, остается операция Whipple — панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Она включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

В 1999 г. большая группа широко известных европейских специалистов в области хирургии рака поджелудочной железы во главе с S. Pedrazzoli четко разграничили масштабы этой операции в зависимости от объема иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

Стандартная ПДР включает пересечение железы в области шейки приблизительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5−2см.

Дистальной границей резекции является первая петля тощей кишки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения.

В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки — верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и лимфоузлы вокруг пузырного протока; задние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы; лимфатические узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии — от ее устья у аорты до устья нижней панкреатикодуоденальной артерии; передние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы.

Дополнительно иссекаются лимфоузлы передневерхней области общей печеночной артерии. При радикальной ПДР объем стандартной дополняется пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссечением фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лифаденэктомией с полной скелетизацией общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, промежутка между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией, а также чревного ствола, дополненное лимфаденэктомией из аортокавального промежутка.

В блоке резецируются следующие группы лимфоузлов: лимфатические узлы общей и собственно печеночной артерии; лимфатические узлы чревного ствола; лимфатические узлы левой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верхней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией; лимфатические узлы переднебоковой поверхности аорты и нижней полой вены вместе с фасцией Герота между чревным стволом и нижней брыжеечной артерией.

Расширенная радикальная ПДР с регионарной лимфаденэктомией отличается от предыдущей полным удалением клетчатки и лимфоузлов по передней поверхности аорты от диафрагмы, с диссекцией вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии до бифуркации аорты.

Помимо групп лимфатических узлов, которые удаляются, производится иссечение всех парааортальных лимфатических узлов ниже диафрагмы.

Является ли препятствием к операции большой размер опухоли?

Мы считаем, что даже при значительных размерах опухоли, но отсутствии метастазов и инвазии в сосуды следует стремиться к ее удалению.

В этом нас убеждают, в частности, многочисленные примеры обнаружения клинически не функционирующих нейроэндокринных опухолей («карциноидов») при окончательном гистологическом исследовании.

Течение заболевания при этих опухолях весьма благоприятное, с многолетней медианой выживаемости даже при наличии метастазов.

Нередко возможна и другая ситуация, с которой мы часто сталкиваемся в своей практике, когда после ПДР по поводу «опухоли головки поджелудочной железы» при окончательной морфологической верификации обнаруживается псевдотуморозная форма хронического панкреатита.

Это нельзя рассматривать в качестве ошибки, поскольку любое опухолевое и псевдоопухолевое образование в этой зоне имеет высокий потенциал малигнизации и подлежит устранению. Необходимо принимать во внимание и то, что псевдотуморозная форма хронического панкреатита всегда имеет перспективу осложненного течения и необходимость радикального оперативного лечения.

Наряду с постоянным совершенствованием техники ПДР основные ее этапы уже длительное время остаются неизменными и они в целом хорошо известны. Следует лишь подчеркнуть, что в последние годы находит разностороннее, в том числе и онкологическое, обоснование ПДР без резекции желудка, с сохранением привратника и начального отрезка двенадцатиперстной кишки. Это сокращает время операции и упрощает ее выполнение, но главное, имеет более выгодные функциональные последствия.

Технической особенностью такой операции является сохранение правой желудочной артерии и 1−1,5 см двенадцатиперстной кишки.

По опыту 23 ПДР с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы в институте хирургии не всегда удается сохранить эту артерию, но расстройств кровообращения и связанных с этим осложнений мы не наблюдали.

В многофакторном анализе ближайших и отдаленных исходов 201 ПДР в стандартном варианте и с сохранением привратника клиника J. Hopkins из США, которая располагает крупнейшим в мире опытом таких операций, показывает предпочтительность органосберегающей операции по многим мотивам, включая онкологические.

W.Kozuschek и соавт.(1994) из университетской клиники г. Бохум (Германия) сравнивая стандартную ПДР (15 пациентов) и с сохранением привратника (43 пациента) у больных опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, отметили, что только при сохраненном привратнике не было ни одного случая образования пептических язв зоны анастомоза, демпинг-синдрома, оставалось нормальным время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, умеренно проявлялась экзокринная недостаточность поджелудочной железы и незначительно был затронут метаболизм глюкозы.

Через 6 и 12 месяцев после операции дооперационную массу тела восстановили 75% и 86% пациентов с сохраненным привратником, тогда как при гастропанкреатодуоденальной резекции только 35% и 43%, соответственно.

Основным ключом в определения резектабельности опухоли головки поджелудочной железы является взаимосвязь ее с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Инвазия опухоли в брыжеечные сосуды, особенно вены, нередко устанавливается только после пересечения шейки поджелудочной железы и полного обнажения сосудов. Поэтому уже на этапе ревизии при ощущении тесного контакта опухоли с сосудами здесь часто целесообразно привлекать ультразвуковое исследование.

Для своевременного установления опухолевой инвазии в венозные стволы после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру целесообразно использовать и другой прием. J. Howard — первый американский хирург, который избежал летальности в большой серии панкреатодуоденальных резекций, на первом этапе рекомендует произвести холецистэктомию, пересечь желчный проток и по воротной вене подойти к верхней брыжеечной вене.

Именно в этой зоне чаще всего имеется опухолевая инвазия в сосуды.

Такой тактический прием позволяет избежать пересечения шейки железы при заведомо нерезектабельной опухоли.

Среди 114 радикально оперированных в институте хирургии больных раком поджелудочной железы, подавляющее большинство перенесли стандартную ПДР. Реконструктивный этап после ПДР в большинстве клиник со значительным опытом таких операций стандартизирован.

Анастомозы с культей поджелудочной железы, желчного протока, желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются на единой петле тощей кишки. По нашему опыту, это также упрощает технику операции, не повышает риск развития типичных послеоперационных осложнений или тяжесть их течения. Ахиллесовой пятой операции ПДР всегда являлся панкреатодигестивный анастомоз. Его несостоятельность, чаще вследствие послеоперационного панкреатита, и цепь последующих осложнений остается основной причиной летальных исходов после ПДР. В опыте института хирургии выполнения более 300 ПДР при различных заболеваниях и апробированы все виды панкреатодигестивных анастомозов.

В последние годы мы полностью отказались от окклюзионных анастомозов, редко используем наружно-внутреннее дренирование протока культи железы и придерживаемся избирательной тактики формирования панкреатодигестивных анастомозов. На наш взгляд, для культи железы с малоизмененной паренхимой и узким ее протоком предпочтительны инвагинационный панкреатоеюноили панкреатогастроанастомоз с погружением всего среза железы в просвет кишки или желудка. Если в паренхиме железы имеются фиброзные изменения и расширен главный панкреатический проток, минимальный риск осложнений возникает при терминолатеральном анастомозе с изолированным вшиванием протока или терминолатеролатеральном панкреатоеюноанастомозе.

Возможно, снижению частоты несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в последние годы способствовала не только избирательная техника их выполнения, но и совершенствование интенсивной терапии, широкое использование октреотида, эффективная декомпрессия желудочно-кишечного тракта и раннее зондовое питание.

Частота рака дистальных отделов поджелудочной железы не превышает 20%. Но при такой локализации частота резектабельности опухолей драматически низка из-за скудных клинических проявлений в течение длительного времени и диагностики на этапе прорастания в соседние органы и магистральные сосуды. Вместе с тем, нельзя не отметить, что практически во всех широко известных отечественных руководствах по хирургии поджелудочной железы не обсуждается онкологически обоснованный объем ее резекции при локализации раковой опухоли в левых отделах.

Европейский консенсус дает в этом отношении четкие определения.

Стандартная дистальная резекция поджелудочной железы — это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой поджелудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса воротной вены. Эта операция дополняется удалением лимфатических узлов следующих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.

Радикальная дистальная резекция поджелудочной железы подразумевает также иссечение в блоке следующих групп лимфоузлов: вдоль общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вдоль верхней брыжеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья нижней брыжеечной артерии. Левосторонняя адреналэктомия не обязательна. Касаясь результатов ПДР, следует отметить, что эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов.

Во многих отечественных и зарубежных клиниках летальность достигает 15−20%. Лишь в немногих клиниках (Патютко Ю.И. — РОНЦ; J. Howard и J. Camerom — США; M. TredeГермания) удалось избежать летальных исходов при опыте более 100 ПДР.

Крупнейший в России опыт хирургии рака поджелудочной железы представляет Н. Н. Артемьева с соавт. (1999) из Санкт-Петербурга.

В течение 18 лет они наблюдали 651 больного, среди которых у 76,5% опухоль локализовалась в головке железы. ПДР удалось осуществить у 127 больных. Послеоперационная летальность составила 8,7%. Резектабельность достигала 22%. Среди послеоперационных осложнений главенствующее значение имеют внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреатои билиодигестивного анастомоза, перитонит. По нашему опыту, в условиях адекватного дренирования брюшной полости несостоятельность этих анастомозов редко требует повторных оперативных вмешательств или имеет фатальные последствия. Кроме того, широкое использование чрезкожных пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым наведением позволяет в большинстве случаев эффективно устранить и изолированные скопления жидкости, и гнойники. Уменьшение частоты паллиативных ПДР, совершенствование техники операции и интенсивной терапии позволило нам в последние годы снизить летальность при этой операции с 17 до 5%.

Рассматривая отдаленные результаты радикального хирургического лечения, следует подчеркнуть, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы характеризуется высокой онкологической агрессивностью и непредсказуемостью в исходах. Отсутствие строгой зависимости между отдаленными результатами, формальными характеристиками опухолевого процесса (стадия заболевания ко времени операции, морфологическая зрелость опухоли, отдельные молекулярно-генетические ее особенности и др.), объемом оперативного вмешательства и лечения, в целом, не находит пока объяснения и не имеет каких-либо закономерностей.

В этом отношении интересны данные Hans Beger, который обобщил опыт и провел многофакторный его анализ у 9 мировых лидеров в хирургии рака поджелудочной железы (D.C. Allison; J. Cameron; O. Ishikawa; S. Pedrazzoli; M. Trede и др).

При этом показано, что среди большого числа принятых во внимание факторов на выживаемость после панкреатодуоденальной резекции достоверно негативно влияют лишь размеры опухоли более 2 см, инвазия ее в сосуды, объем трансфузии крови более 500 или 1000 мл, метастазы в регионарных лимфоузлах, низкая степень дифференцировки опухоли, анэуплоидность ДНК в опухоли, локализация опухоли в крючковидном отростке.

Масштаб лимфодиссекции также достоверно не влиял на выживаемость в отдаленные сроки.

К таким выводам приходят едва ли не все специалисты в этой сфере.

Так, R. Tsuchiya и N. Fujisava из Нагасаки полагают, что до появления отдаленных метастазов, основные наши локальные ориентиры — размер опухоли, даже прорастание ею капсулы поджелудочной железы или вовлечение регионарных лимфоузлов не являются абсолютным отражением далеко зашедшей стадии опухоли в общепринятом ее понимании.

К 1986 г. авторы собрали много случаев протоковой аденокарциномы размером менее 2 см.

Пятилетняя выживаемость у таких больных после операции составила 30,3%. В тоже время 5-летняя кумулятивная послеоперационная выживаемость в целом при раке 1 стадии (без поражения лимфоузлов, прорастания капсулы, ретроперитонеальной и сосудистой инвазии) достигла всего лишь 37%.

С другой стороны, при маленьком раке поджелудочной железы 30% больных имели поражение лимфоузлов, 20% прорастание капсулы, 12% и 9%, соответственно, имели ретроперитонеальную и сосудистую инвазию.

Эти данные подтверждают известный постулат в онкологии «маленький рак — не всегда ранний рак».

В этом отношении еще более выразительные данные представляют Ishikawa О. с соавт. (1996), которые среди 26 больных с опухолью размером менее 1 см отметили 5-летнюю выживаемость только 67% из них.

Совершенно очевидно, что имеется некоторая зависимость между стадией опухоли и сроками выживаемости.

Но один лишь размер опухоли реально не является исчерпывающей характеристикой стадии заболевания.

Такова особенность именно рака поджелудочной железы.

Тем не менее, в хирургическом лечении рака поджелудочной железы в последние десятилетия отмечается значительный прогресс.

По данным многих зарубежных авторов, удается достигнуть неуклонно возрастающий уровень 5-летней выживаемости.

Согласно данным Национального ракового банка данных США, обобщающим сведения о 18 000 пациентах, показано, что 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет 12% и 4% у неоперированных пациентов (Cameron J.I., 2000).

По данным Н. Н. Артемьевой с соавт. (1990), средняя продолжительность жизни после ПДР составляла 17,4 месяцев, но при 1−2 стадии без вовлечения лимфоузлов она достигала 26,4 мес.

В преобладающей по числу больных группе паллиативных вмешательств медиана выживаемости не превышала 6 месяцев.

Интересно, что авторы наблюдали 13 случаев рака головки поджелудочной железы размером до 2 см. Всем больным выполнена ПДР.

В половине случаев выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Лишь 4 пациента живут более трех лет.

В большом опыте хирургии рака поджелудочной железы в Российском онкологическом научном центре не наблюдалось 5-летней выживаемости при протоковой аденокарциноме как при стандартной, так и при расширенной ПДР. По мнению Ю. И. Патютко, случаи 5-летней выживаемости есть не более чем результат ошибки морфологического диагноза.

По данным нашего института, кумулятивная выживаемость в течение 3-х лет после радикальных операций составила 20,3%, а через 5 лет только 2,9%.

Медиана выживаемости при этом составила около 17 месяцев.

Таким образом, в отношении рака поджелудочной железы, как одного из лидирующих в онкологии заболевания, в настоящее время должна быть предпринята широкая система мер по ранней диагностике, профилактическому обследованию групп риска, расширению доступности радикального хирургического и комбинированного лечения.

Во всех индустриально развитых странах эта проблема давно последовательно решается на государственном уровне.