Хроническая декомпрессионная болезнь

Проблема безопасной декомпрессии является одной из ключевых проблем гипербарической медицины. Это связано с тем, что декомпрессионная болезнь (ДБ) является самым частым профессиональным заболеванием водолазов, нередкой причиной утраты трудоспособности и даже смерти. «Правила водолазной службы ВМФ» определяют ДБ как " комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения" .

Близкое по смыслу определение дано в «Единых правилах безопасности труда на водолазных работах»: " декомпрессионная болезнь — комплекс патологических процессов, возникающих в организме в результате образования свободного газа в тканях из-за пересыщения индифферентными газами при неадекватно быстрой декомпрессии" .

Очевидно, что рациональная профилактика должна строиться на точном понимании существа заболевания. Вместе с тем, приведенные определения болезни отражают только одну, хотя и важную, сторону проблемы, а именно — непосредственную реакцию организма на образование газовых пузырьков в конкретном случае декомпрессии.

В большом числе наблюдений показано, что венозная газовая эмболия при спусках на средние и большие глубины возникает более чем в половине всех случаев декомпрессии, хотя при этом частота декомпрессионной болезни не превышает нескольких процентов. C помощью импульсной эхокардиографии при визуальном контроле выявлено газообразование в нижней полой и воротной венах, легочной артерии и правом желудочке сердца у всех испытуемых (курсантов, водолазов-глубоководников, акванавтов), совершивших декомпрессию в барокамере по стандартным режимам. Следовательно, огромное число случаев декомпрессионного газообразования остается невыявленным и никак не оценивается с точки зрения профилактики. Накоплено много фактических данных о функциональных сдвигах и патологических изменениях, связанных с бессимптомным декомпрессионным газообразованием, касающихся центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы крови, выделительной системы, водно-солевого, углеводного, ферментативно-гормонального обмена.

Газовая эмболия рассматривается как наиболее вероятная причина асептического остеонекроза водолазов. Наиболее выраженные отсроченные патологические изменения обнаруживаются в костно-мышечной, нервной и сердечно-сосудистой системах водолазов с большим профессиональным стажем, как болевших, так и не болевших острой декомпрессионной болезнью. В связи с этим еще в 1950 году предложено выделить два варианта течения заболевания: острое и хроническое, понимая под острой ДБ случаи заболевания, связанные с конкретным эпизодом декомпрессии и возникающие спустя короткое время. Хронические варианты заболевания разделяются на: вторичные — результат запоздалого и не вполне успешного лечения острой ДБ, и первичные, не связанные очевидным образом с предшествующим острым заболеванием и проявляющиеся в ряде случаев спустя годы после окончания профессиональной деятельности. Именно последний вариант течения заболевания представляет наибольший интерес, но как явствует из приведенных в начале определений, под ДБ продолжают понимать лишь острые случаи заболевания. Это характерно как для действующих в настоящее время документов, так и для учебной литературы. В иностранной литературе хронические варианты заболевания рассматриваются часто как самостоятельные заболевания. Одной из возможных причин непризнания хронической формы ДБ является сходство ее проявлений с симптоматикой часто встречающихся непрофессиональных заболеваний и отсутствие в ряде случаев строгих доказательств их причинной связи с неадекватной декомпрессией.

Аргументы в пользу признания хронической формы ДБ сводятся к следующему.

Во-первых, частота неадекватной декомпрессии во много раз превышает частоту возникновения острой ДБ, венозная газовая эмболия имеет место в большинстве случаев декомпрессии.

Во-вторых, образующиеся при декомпрессии газовые пузырьки являются основной причиной патологических изменений многих органов и систем.

В-третьих, по разным данным от 70 до 90% всех случаев острой ДБ у водолазов приходится на мышечно-суставную форму. При этом в результате недостаточной диагностики остаются нераспознанными признаки поражения нервной системы, частота которых может составлять до половины всех случаев ДБ. Часто остаются нераспознанными при диагностике ДБ и поражения сердечной мышцы. Недостаточная диагностика создает предпосылки для формирования хронических поражений центральной нервной системы и миокарда на основе остаточных проявлений острой ДБ. Так, у испытуемых после декомпрессии по режимам «Правил водолазной службы ВМФ-85» возникают нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы: относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов, клапана легочного ствола, нарушение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, а также уплотнение эндокарда в месте его взаимодействия с газовыми пузырьками. Систематическое повреждение эндокарда правых отделов сердца газовыми пузырьками создает условия для формирования в дальнейшем инфекционного эндокардита, по аналогии с эндокардитом у наркоманов.

В-четвертых, заболевания, которые могут быть квалифицированны как хронические формы ДБ и характеризуются поражением костно-мышечной и нервной систем в четверти случаев являются причиной преждевременной утраты водолазами профессиональной трудоспособности. Заболевания с поражением названных систем возникают у водолазов чаще и в более молодом возрасте по сравнению с лицами, не подвергавшимися воздействию повышенного давления и проявляются во многих случаях как полисистемное поражение.

В-пятых, комплексное решение проблем профилактики декомпрессионной болезни как наиболее частого профессионального заболевания водолазов, сохранения их здоровья и профессионального долголетия может быть основано на представлении о декомпрессионной болезни как совокупности проявлений, связанных не только с острой декомпенсацией механизмов транспорта индифферентного газа и образованием большого количества свободного газа при конкретной декомпрессии, но и повторяющимся воздействием газовых пузырьков при использовании неадекватных режимов декомпрессии, не приводящих к острому расстройству функций.

Принимая во внимание все сказанное, в настоящее время предложено следующее определение декомпрессионной болезни.

Декомпрессионная болезнь — профессиональное заболевание широкого контингента лиц, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, возникающее вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, проявляющееся, как правило, поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляемое либо в непосредственной связи со снижением давления (острая ДБ), либо без такой связи, в отдаленном периоде, у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая ДБ).

Определение не претендует на исчерпывающую полноту, но подчеркивает основные признаки болезни: преимущественно профессиональный характер, причинную связь с неадекватной декомпрессией, приводящей к образованию в организме свободного газа, множественный характер поражений, возможность острого и хронического варианта клинического течения.

Исходя из накопленных в настоящее время сведений о заболевании и результатов собственных исследований, профилактика ДБ может быть определена как комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватной декомпрессии, предотвращение поражений органов и тканей в результате образования в организме свободного газа, сохранение здоровья и профессионального долголетия.

Комплекс профилактических мер включает:

• 1. Профессиональный отбор водолазов и других специалистов с определением их устойчивости к ДБ. Под устойчивостью к декомпрессионной болезни следует понимать способность организма переносить декомпрессию без нарушения нормального процесса рассыщения организма от избытка индифферентного газа. Поскольку способность эта ограничена, при тестировании водолазов на устойчивость к ДБ у каждого испытуемого кроме жалоб и некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы помощью методики ультразвуковой локации определяется интенсивность венозной газовой эмболии после насыщения азотом воздуха под давлением и декомпрессии по специально рассчитанному режиму. Тест внедрен Приказом МО СССР N 260 — 1986 г. Относительная устойчивость водолазов к ДБ характеризуется оценками: устойчив, среднеустойчив, неустойчив.
• 2. Поддержание и повышение устойчивости организма к декомпрессионной болезни. Имеется тенденция снижения устойчивости к ДБ с возрастом. На основании результатов тестирования 520 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет установлено, что устойчивость к декомпрессионной болезни в возрасте 20−26 лет начинает снижаться по сравнению с 18−19 годами, а у 29−35-летних достоверно ниже, чем у призывников. При этом относительное число тестируемых с интенсивностью венозной газовой эмболии, характеризующий умеренный и высокий риск заболевания среди 29−35-летних мужчин приблизительно втрое больше, чем у 18−19-летних. У водолазов со стажем профессиональной деятельности 7−8 лет декомпрессионная заболеваемость в 2 раза больше, чем у молодых водолазов, что следует учитывать при медицинском обеспечении водолазов старших возрастных групп. Кроме этого отмечено снижение устойчивости к ДБ у людей, находящихся в состоянии хронического утомления и переутомления. Следовательно, разработка методов поддержания и повышения устойчивости водолазов и аквалангистов к ДБ представляется актуальной.

Возможность повышения устойчивости, если судить только по острым проявлениям заболевания, при повторных погружениях под воду отмечена еще в 30-е годы Дж.С. Холденом. Этот факт нашел подтверждение в опытах В. А. Аверьянова. П. М. Граменицкий связывал наблюдаемый феномен с повышением способности организма переносить венозную газовую эмболию, чем обосновал необходимость специальных тренировок водолазного состава под давлением для повышения устойчивости к ДБ. Однако есть основания полагать, что возникающее при повторной компрессии-декомпрессии повышение устойчивости к ДБ связано на самом деле со снижением чувствительности организма к венозной газовой эмболии и тканевым газовым пузырькам. Видимое благополучие исхода декомпрессии у адаптированных к ее повторному действию может оборачиваться большим, скрытым до времени, ущербом для здоровья. Критически относятся к специфической адаптации при повторной декомпрессии у водолазов многие исследователи, считая, что так называемая адаптация может маскировать серьезные изменения в организме при декомпрессии.

Повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто при воздействии неспецифических факторов, в частности, при дыхании гипоксическими смесями.

В испытаниях на добровольцах показано, что кратковременное повторное дыхание умеренно гиперкапническими смесями приводит к уменьшению интенсивности венозной газовой эмболии при декомпрессии, увеличению максимальной вентиляции легких, сократительной способности миокарда, резервных возможностей гемодинамики, нормализации кислотно-основного состояния крови. Сходный эффект повышения устойчивости к ДБ может быть достигнут применением 5−7-ми дневных курсов гипербарической оксигенации и воздействия импульсным электрическим током. Можно полагать, что повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто физическими тренировками на выносливость, дающими такой же эффект как названные ранее воздействия на организм, но более продолжительный.

Не исключена возможность использования для этой цели фармакологических препаратов. Преимущества неспецифических методов повышения устойчивости организма к ДБ очевидны. Они лишены главного недостатка специфических тренировок организма — способности маскировать вред, причиняемый здоровью бессимптомным газообразованием. К тому же неспецифические методы увеличивают выносливость и физическую работоспособность — качества, необходимые профессиональному водолазу.

3. Использование физиологически адекватных и безопасных режимов декомпрессии.

Предложен способ определения безопасности режимов, основанный на оценке интенсивности венозной газовой эмболии. Доказано, что он позволяет значительно уменьшить необходимое число испытаний режима. Вопрос о нормировании показателей физиологической адекватности и безопасности режимов декомпрессии водолазов не исследован в достаточной степени с точки зрения отдаленных последствий декомпрессии, а приведенные ориентировочные пределы показателей являются скорее слишком жесткими, чем осторожными.

В последние годы в связи с ростом в стране любителей подводного плавания (дайверов) сложилась ситуация, когда широкое распространение получили зарубежные режимы декомпрессии, в частности, рассчитанные по математической модели Бюльмана. При этом традиционные таблицы с режимами декомпрессии вводятся в декомпрессиметры (водолазные компьютеры). Последние имеют несомненные преимущества с точки зрения удобства их применения под водой, однако проблемы создания физиологических режимов декомпрессии не решают.

Только глубокое понимание физических и физиологических процессов, происходящих в тканях, позволит создать действительно безопасные режимы декомпрессии. Однако, как и во времена Дж. Холдейна эти знания нам недоступны. При создании режимов декомпрессии исследователи вынуждены прибегнуть к догадкам, основанным на уровне своих знаний. Отметим, что практика таких догадок распространена до настоящего времени, потому что, еще никто не знает какая ткань или группа тканей ответственны за появление болевого симптома в суставах. Оценка безопасности существующих режимов затруднена из-за отсутствия достаточных данных по использованию тех или иных таблиц режимов декомпрессии, а также из-за сложности сравнения, ведь с учетом различия внешних факторов нет двух одинаковых погружений. Видимо, учитывая этот пробел, ДАН (divers alert network) проводит программу регистрации 2 миллионов погружений с целью проверки и улучшения существующих расчетных алгоритмов декомпрессии. В рамках этого исследования отдельные группы аквалангистов будут контролироваться после погружения ультразвуковым допплеровским датчиком.

К сожалению, сейчас в нашей стране в силу известных обстоятельств преимущественно экономического характера (нельзя сбрасывать со счетов и опасную тенденцию снижения научно-исследовательского потенциала) научная разработка новых режимов декомпрессии для водолазов, кессонных рабочих и аквалангистов-любителей практически не проводится. Вопрос о создании прибора, контролирующего функциональное состояние человека под водой и, таким образом, корригирующего режимы декомпрессии в процессе погружения, не решается из-за отсутствия финансирования. Хотя уже получены экспериментальные данные, обосновывающие возможность динамического контроля венозного кровотока в процессе декомпрессии с помощью ультразвука и оценку характеристик частоты сердечных сокращений и артериального давления, как интегральных показателей функционального состояния организма.

4. Прогнозирование риска возникновения ДБ для экстренной профилактики заболевания. Для этой цели может быть использован ультразвуковой локатор газовых пузырьков в кровотоке с определением интенсивности венозной газовой эмболии после декомпрессии и расчетом вероятности возникновения ДБ. Опыт оперативного прогнозирования ДБ с использованием сеанса гипербарической оксигенации (рО2 = 0,28 МПа, экспозиция 60−90 минут) для экстренной профилактики заболевания при спусках на средние глубины показал, что при этом достигается очищение кровотока от газовых пузырьков, а риск острой ДБ снижается в несколько раз. Перспективы использования гипербарической оксигенации для профилактики, а в некоторых случаях, и для лечения декомпрессионной болезни требуют взвешенного подхода. Однако сейчас ясно, что эта проблема актуальна, хотя бы потому, что распространенность кислородных барокамер значительно выше, чем водолазных. Таким образом, для повышения эффективности профилактики острой и хронической декомпрессионной болезни необходимо улучшить медицинскую подготовку аквалангистов и инструкторов; проводить широкую разъяснительную работу среди аквалангистов по правилам поведения до, во время и после подводного плавания; разработать инструкцию по отсроченному лечению пострадавших; ознакомить врачей всех специальностей со специфическими заболеваниями, развивающимися в условиях гипербарии.