Современный взгляд на проблему: этиология, патогенез, структура дефекта при дизартрии

Причины нарушения речи при дизартрии весьма разнообразны. У детей это часто многочисленные вредные факторы, влияющие на мозг в перинатальном, натальном и постнатальном периодах.

К перинатальным факторам относятся:

• — угроза прерывания беременности;
• — токсикозы беременности;
• — гипоксия плода;
• — интоксикации (прием лекарственных и наркотических препаратов, курение, алкоголизм матери);
• — резус — конфликт матери и новорожденного;
• — хронические соматические заболевания матери (сердечно — сосудистая, почечная недостаточность и др.), вирусные инфекции;
• — психические и физические травмы в период беременности;
• — радиация и т. д.

В натальном периоде неблагоприятны стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, кесарево сечение, черепно — мозговые травмы, кровоизлияния в мозг, асфиксия (синяя, белая) и другие факторы. При рождении ребенка недоношенным патология может появиться не сразу, а по мере созревания пирамидных путей.

В постнатальном периоде появлению дизартрии могут способствовать перенесенные инфекции (менингит, энцефалит, гнойный средний отит и др.), черепно-мозговые травмы, тяжелые интоксикации, гидроцефалия и т. д.

Клинико-физиологические аспекты дизартрии связаны с локализацией и тяжестью поражения мозга. Взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного генеза и степени выраженности. [43].

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают вследствие поражения различных структур мозга. К ним относятся: периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, неба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки); ядра этих периферических двигательных нервов, расположенных в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие эмоциональные безусловнорефлекторные речевые реакции (смех, стон, плач и т. д.).

При поражении этих структур нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, нарушаются обменные процессы, наблюдается атония и атрофия мышц. В результате перерыва спинальной рефлектной дуги рефлексы с этих мышц исчезают, что приводит к арефлексии. Это является характерными признаками периферического паралича или пареза.

На более высоком уровне двигательный механизм обеспечивается:

• — подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, осуществляющими регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, координированность в работе артикуляционного, голосового и дыхательного аппарата, эмоциональную выразительность речи. При поражении этих структур возникают нарушения мышечного тонуса, просодики, усиление безусловных рефлексов, что характерно при центральном параличе (парезе);
• — проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры головного мозга к ядрам черепно — мозговых нервов. При поражении возникает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса, усилением безусловных рефлексов, появлением рефлексов орального автомаизма;
• — корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, формирование речевого праксиса. При повреждении этих структур появляются различные центральные моторные расстройства речи.

«Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования» [49; с. 80].

Речь при дизартрии отличается нечеткостью, смазанностью, часто нарушается темп речи. Он может быть как ускоренным (тахилалия), так и замедленным (брадилалия), иногда происходит чередования этих темпов. Фраза недоговаривается, отмечаются ошибки в расстановке пауз, ударений. Голос становится монотонным, хриплым, тихим, гнусавым [49].

Структуру дефекта при дизартрии составляют: нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры; нарушения артикуляционной моторики или подвижности артикуляционных мышц; специфические нарушения звукопроизношения; нарушения речевого дыхания, голоса, мелодико — интонационных и темпоритмических характеристик речи; недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате (нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата); вегетативные расстройства; наличие насильственных движений (гиперкинезов, тремора); нарушения акта глотания, сосания, жевания; повышение или понижение глоточного (рвотного) и небного рефлексов; нарушение координации движений (атаксия); наличие патологических рефлексов орального автоматизма (сосательного, хоботкового, поискового и др.), что затрудняет произвольные артикуляционные движения.

Для большинства форм дизартрии характерно изменение мышечного тонуса. Это зависит, как от локализации поражения, так и всего рефлекторного двигательного и речевого развития.

При спастичности артикуляционных мышц наблюдается повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, мягкого неба, лица, шеи. Язык оттянут назад, спинка спастически изогнута, кончик не выражен, что способствует палатализации звуков. Иногда спастичный язык «жалом» вытянут вперед. Повышение тонуса в круговой мышце рта приводит к плотному смыканию губ, что затрудняет произвольное открывание рта. В ряде случаев, из — за спастичности верхней губы, рот может быть приоткрыт. При этом обычно наблюдается гиперсаливация, активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены.

Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией скелетных мыщц. Язык тонкий, распластанный, губы вялые, рот полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Гипотония мышц мягкого неба способствует выходу воздуха через нос, вследствие чего появляется назализация.

При дистонии артикуляционных мышц также сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. При попытках к речи и в момент речи тонус нарастает. Характерной особенностью звукопроизношения является непостоянство замен, искажений и пропусков звуков. Нарушения тонуса артикуляционных мышц сочетается с гиперкинезами.

Специфические нарушения звукопроизношения при дизартрии носят стойкий характер; длительный процесс автоматизации звуков; нарушения не только согласных, но и гласных звуков; преобладание межзубного и бокового произношения свистящих и шипящих; смягчение твердых согласных; нарастание общей смазанности речи при увеличении речевой нагрузки.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции и особо выражены при гиперкинетической форме дизартрии. Отмечается недостаточный объем; нарушение ритма (в момент речи оно учащается); нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох, часто выдох происходит через нос).

Нарушения голоса характеризуются изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка, губ. При слабости мышц голосового аппарата, вибрация голосовых связок нарушается, поэтому голос часто бывает тихий, слабый, иссякающий. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата приводит к полной отсутствии вибрации голосовых связок. Наблюдаются отклонения тембра. Голос становится глухим, сдавленным, напряженным, гортанным, хриплым, прерывистым.

Нарушения просодики выражены в слабости или отсутствии голосовых модуляций; нарушении темпо — ритмических и /или мелодикоинтонационных характеристик речи.

Нарушения четкости кинестетических ощущений выражается в том, что дети не воспринимают состояние напряженности или расслабленности мышц артикуляционного аппарата, насильственные непроизвольные движения, неправильные артикуляционные уклады.

Наиболее частым вегетативным расстройством при дизартрии является гиперсаливация. Из-за слабости кинестетических ощущений ребенок не чувствуют вытекания слюны. Гиперсаливация может быть выражена в различной степени, но даже легкая ее форма свидетельствует о надичии у ребенка неврологической симптоматики. Также у детей может наблюдаться бледность или покраснение кожных покровов, повышение потоотделения [57].

Нарушения акта приема пищи связано с трудностями жевания, глотания. Дети часто поперхиваются, захлебываются. Часто нарушается координация между глотанием и дыханием.

Нарушения координации движений (атаксия) проявляются в дисметрических, асинергических нарушениях, в скандированности ритма речи. Дисметрия, при дизартрии, чаще всего выражена в виде гиперметрии. Также наблюдаются нарушения координации между артикуляцией, дыханием и голосообразованием (асинергия).

Ранняя диагностика дизартрии основывается на оценке проявления у детей неврологической симптоматики. У новорожденных это отсутствие крика или его слабость, его непродолжительность, отсутствие голосовых модуляций. Звуки гуления и лепета однообразны, фрагментарны, с носовым оттенком.

Нарушается тонус и подвижность артикуляционных мышц, что затрудняет удержание рта закрытым, препятствует плотному захвату соски или соска. Учащенное, неглубокое дыхание с дискоординацией вдоха и выдоха, гиперсаливация, оральные синкинезии, «отсутствие или ослабление рефлексов орального автоматизма (до 3 месяцев), наличие патологических рефлексов орального автоматизма после 3 — 4 месяцев». [57; с. 26].

Двигательные нарушения у детей раннего возраста проявляются в более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как возможность самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать ими. Эмоционально.

— волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы [49].

В дошкольном возрасте все большее значение в диагностике дизартрических расстройств начинают приобретать речевые симптомы: стойкие нарушения звукопроизношения, речевого дыхания, просодики и голосообразования. Общая моторика таких детей отличается неловкостью, недостаточной координированностью. Дети обладают низкой работоспособностью, не любят заниматься ручными видами деятельности, для многих из них характерны нарушения памяти, внимания. Они испытывают трудности при формировании пространственно — временных представлений, оптико — пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. (Л.О. Бадалян, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова и др.).

Классификация дизартрии, характеристика форм Среди различных подходов к классификации дизартрии лежат принципы локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих и синдромологический подход.

Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.). В ней выделяют: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую и корковую формы дизартрии.

Корковая дизартрия. Существует противоречивый взгляд на выделение корковой дизартрии. По мнению Е. Н. Винарской, понятие корковой дизартрии является собирательным. Автор допускает существование различных ее форм, обусловленных, как спастическим парезом артикуляционных мышц, так и апраксией. Последние формы обозначены, как апраксическая дизартрия.

Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного генеза.

Один из вариантов характеризуется очаговым одно или двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. Избирательный центральный парез речевой мускулатуры ограничивает объем наиболее тонких изолированных движений: поднятия кончика языка вверх, в результате чего нарушается произношение переднеязычных звуков.

Трудными для произношения становятся звуки: ш, ж, р. При тяжелых формах эти согласные отсутствуют, в более легких заменяются другими переднеязычными: с, сь, з, зь, т, д, н. Для этой формы дизартрии характерно также нарушение щелевых, смычных и дрожащих согласных. В более легких случаях может нарушаться темп и скорость тонких дифференцированных движений мышц кончика языка, что проявляется в замедленном произнесении слогов и слов с переднеязычными звуками.

Другой вариант корковой дизартрии (апраксическая кинестетическая — афферентная) характеризуется односторонним поражением коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры. Он связан с недостаточностью кинестетического праксиса. При этом преимущественно нарушается произношение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Замедлению темпа речи и нарушению его плавности способствует поиск нужного артикуляционного уклада, трудности ощущений. Наблюдается недостаточность лицевого гнозиса.

Третий вариант корковой дизартрии (апраксическая кинетическая — эфферентная), характеризуется односторонним поражением коры доминантного полушария в нижних отделах премоторной области и связан с недостаточностью динамического кинетического праксиса. В этом случае наблюдаются замены щелевых звуков на смычные, распад аффрикат на составные части, пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь при этом остается напряженной и замедленной. Трудности отмечаются при воспроизведении серии последовательных заданий (по показу или словестной инструкции).

Бульбарная дизартрия (паретический синдром) представляет симптомокомплекс речедвигательных расстройств, который возникает в результате очагового поражения ядер, корешков или периферических отделов 7, 9, 10 и 12 черепно-мозговых нервов.

При этой форме дизартрии происходит периферический парез речевой мускулатуры. Часто его называют вялым или атрофическим из-за атонии и атрофии мышц. Исчезновение сухожильных и кожных рефлексов (арефлексия) наступает из — за перерыва первичной рефлекторной дуги, вследствие поражения периферического двигательного нейрона. В мышцах возникают изменения электровозбудимости, что проявляется в быстрых сокращениях мышечных пучков и их волокон (фибриллярные и фасцикулярные подергивания).

Клинические проявления периферического паралича: атония, атрофия и арефлексия обнаруживаются также в мышцах глотки, гортани, неба, языка, иннервируемых языкоглоточным, блуждающим и подъязычным черепно — мозговыми нервами. Это выражается в расстройствах глотания (дисфагия или афагия), голосообразования (дисфония или афония), звукопроизношения: речь неразборчивая, «смазанная». В речевой моторике отмечаются нарушения произвольных и непроизвольных движений. Вследствие вялого паралича мимических и жевательных мышц возникают расстройства жевания, трудности удержания рта закрытым, гипо или амимия.

Литвак Л.Б. (1959), Gutzmann (1924) и др. описали избирательные формы дизартрии, вызванные поражением одного из бульбарных нервов. У детей, при вирусных заболеваниях или воспалениях среднего уха, могут развиться односторонние избирательные поражения лицевого нерва. В этих случаях наступают вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям артикуляции губных звуков. При дифтерии часто поражается языкоголоточный нерв, что вызывает паралич мышц мягкого неба и способствует появлению в речи гнусавости.

Наиболее выраженные формы бульбарной дизартрии наблюдаются при двусторонних поражениях ядер, корешков или периферических нервов, а также в случаях поражения самого вещества продолговатого мозга (при энцефалите). В этих случаях грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Паретичность мышц языка не позволяет создать полноценную преграду на пути выдыхаемого воздуха, искажая артикуляцию смычных, переднеязычных звуков приближая их к щелевым, с упрощенной формой щели.

Вялый парез мыщц глотки и неба способствует свободному проходу воздуха через нос, что ослабляет специфические речевые шумы, присущие большинству согласных звуков и приводит к открытой гнусавости. Парез мыщц голосовых связок не позволяет связкам смыкаться полностью и равномерно. Их колебания становятся аритмичными с недостаточной амплитудой движений, что приводит к оглушению звонких согласных и делает голос глухим, слабым.

Таким образом, клиническими симптомами бульбарной дизартрии помимо нарушений звукопроизношения являются нарушения голоса, дыхания и просодии.

Псевдобульбарная дизартрия (спастико-паретический синдром) наиболее распространенная форма дизартрии у детей. Возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

В зависимости от клинических особенностей выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии: спастическую и паретическую. Часто отмечается сочетание обеих форм, то есть наличие спастико-паретического синдрома [61].

При спастической форме наблюдается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры. Прежде всего страдают тонкие, изолированные движения. Вследствие этого нарушается произношение переднеязычных звуков, особенно где требуется поднятие кончика языка вверх: р, л, ш, ж, ч. В тяжелых случаях движения языка вперед резко ограничены, он с трудом касается края нижних зубов.

Как и при всяком центральном парезе, попытка к движению или само движение вызывает еще большее повышение мышечного тонуса. Возникают ассоциированные реакции мышечного напряжения в артикуляционной, фонационной, дыхательной мускулатуре, в скелетных мышцах, поэтому произвольное расслабление крайне затруднено.

Характерной особенностью при этой форме дизартрии является наличие синкинезий. Отсутствие произвольных движений при сохранности рефлекторных позволяет ребенку зевать, плакать, но при этом он не может произвольно открыть рот и произнести звук. В более легких случаях активные артикуляционные движения сохранены, но ограничен их объем.

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии наблюдается выраженный парез речевых мышц. Язык вялый распластанный, жевание крайне ослаблено, рот полуоткрыт, усилена саливация. В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычные звуки) и достаточно мышечных усилий (смычные губные звуки — п, т, к, б, д, г), особенно губно — губные: п, б, м; язычно-альвеолярные звуки: р [61].

Часто нарушение затрагивает произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка вверху и, ы, у. Отмечаются трудности удержания артикуляционной позы; отклонение языка в сторону более паретичной половины; открытая гнусавость, в силу паретичности мышц мягкого неба; замедленый темп речи; затухающий, слабо модулируемый голос.

Картина осложняется нарушением кинестетического праксиса и элементами оральной апраксии. Преобладание паралича в лицевой мускулатуре вызывает амимию. Проявления псевдобульбарной дизартрии характерны для детей раннего возраста при некоторых формах церебрального паралича, где наблюдается преобладание паретического компонента над спастическим.

Степени выраженности дизартрического нарушения при псевдобульбарной дизартрии может быть различной, условно выделяют: тяжелую, среднюю и легкую. Это зависит от тяжести и характера поражения центральной нервной системы.

Тяжелая степень — анатрия — характеризуется полным или почти полным отсутствием звукопроизношения, вследствие паралича речедвигательных мышц. У детей с анатрией главным образом проявляются расстройства управления речевыми артикуляциями, а не только их исполнение. Анатрия характеризуется глубоким поражением артикуляционных и мимических мышц: маскообразным лицом, неподвижным языком, резко ограниченными движениями губ, отвисшей челюстью, полуоткрытым ртом. Практически отсутствует жевание твердой пищи, затруднено глотание, выражена гиперсаливация.

Нарушения звукопроизношения выражены центральными речедвигательными синдромами такими как: спастический парез, тонические нарушения, гиперкинезы, атаксия и апраксия. Апраксические расстройства охватывают все отделы речевого аппарата: дыхательного, фонаторного, губно — небно — язычного.

По тяжести проявлений анатрии различают (И.И. Панченко):

• — полное отсутствие речи (звукопроизношения) и голоса;
• — наличие только голосовых реакций;
• — наличие звуко — слоговой активности.

При средней степени дизартрии страдает общая разборчивость речи, вне ситуации ребенка становится трудно понять. У детей отмечаются многочисленные искажения во многих фонетических группах. Часто опускаются звуки в словах со стечением согласных, недоговариваются окончания слов. Отмечаются нарушения ритма и глубины дыхания, силы голоса, тембра. Голос становится тихим, иссякающим, немодулированным, что делает речь ребенка монотонной.

Нарушения тонуса в язычной, губной и лицевой мускулатуре не позволяют ребенку надуть щеки, вытянуть трубочкой губы, выполнять точные движения языком в заданном направлении. Страдает переключение движений их объем и точность выполнения. У детей выражена гиперсаливация, повышение рвотного рефлекса, нарушение акта приема пищи.

Легкая степень дизартрии? «стертая дизартрия» (Р.И. Мартынова, О. А. Токарева, Чиркина Г. В.) или «МДР — минимальные дизартрические расстройства» (Карелина И.Б.) проявляется в расстройствах фонетического и просодического компонентов речи, вследствие невыраженного микроорганического поражения головного мозга.

Для детей со «стертой дизартрией» характерны невнятная, неразборчивая, невыразительная речь; вялая дикция; искажение звуков, замена их на более легкие. Чаще всего нарушения произношения наблюдаются при произнесении шипящих, свистящих, или сонорных звуков. Иногда изолированные звуки дети произносят правильно, но при увеличении речевой нагрузки возрастает общая смазанность речи. Отмечаются нерезко выраженные нарушения тонуса мышц губ, языка, что снижает амплитуду, объем и качество выполняемых движений. При этом в первую очередь страдают тонкие дифференцированные движения: подъем кончика языка вверх, опускание за нижние зубы и т. д.

Особенность проявлений «стертой» дизартрии выражается в стойкости нарушений звукопроизношения (как гласных, так и согласных), трудности преодоления нарушений звукопроизношения, ограничение объема наиболее тонких дифференцированных движений. Также отмечаются недостатки речевого дыхания, оно характеризуется как поверхностное, учащенное, с укороченным фонационным выдохом. Речь происходит на вдохе.

Страдает просодика: голос становится слабым, с глуховатым оттенком, маломодулируемым.

Отмечаются нарушения темпо — ритмической организации речи: речь чаще ускорена.

Неречевая симптоматика проявляется в виде легкой саливации, повышении глоточного рефлекса, повышенном потоотделении при попытках или в момент речевого общения с ребенком, поперхиваниях при глотании, затруднения жевания твердой пищи.

Е.Ф. Архипова, изучая категорию этих нарушений у детей, помимо фонетических нарушений, отмечала их общую моторную неловкость, расстройства мелкой моторики пальцев рук, фонематические нарушения, нарушения лексико-грамматического компонента языка, нарушения просодики, нарушения артикуляционной моторики.

Дети со «стертой» дизартрией представляют собой неоднородную группу В зависимости от уровня сформированности языковых средств выделяют следующие группы детей:

• — с фонетическими нарушениям;
• — с фонетико — фонематическим недоразвитием;
• — с общим недоразвитием речи.

Степень тяжести дизартрии не зависит от количества нарушенных компонентов речевой системы.

В классификации Е. Ф. Соботович и А. Ф. Чернопольской отмечено, что недостатки звуковой стороны речи у детей со «стертой дизартрией» проявляются не только на фоне неврологической симптоматики, но и на фоне нарушения двигательной стороны процесса звукопроизношения. С учетом проявлений нарушений двигательной стороны процесса произношения и с учетом локализации паретических явлений органов артикуляции, авторами выделены следующие виды стертой дизартрии у детей:

• 1 группа? нарушения звукопроизношения, вызванные избирательной неполноценностью некоторых моторных функций речедвигательного аппарата (псевдобульбарная дизартрия);
• 2 группа? слабость, вялость артикуляционной мускулатуры (псевдобульбарная дизартрия);
• 3 группа? клинические особенности нарушений звукопроизношения, связанные с затруднением в выполнении произвольных двигательных актов (корковая дизартрия);
• 4 группа — дефекты звуковой стороны речи, имеющиеся у детей с различными формами моторной недостаточности (смешанные формы дизартрии).

С позиции нейролингвистического и нейропсихологического подходов была предложена классификация сделанная А. Н. Корневым. Основой ее послужила теория Н. А. Бернштейна об уровневой организации движений и их развития в онтогенезе. Автор выделяет:

• — дисфонетическую диспраксию, обусловленную дисфункцией I уровня организации праксиса;
• — дисфонологическую диспраксию, обусловленную неполноценностью созревания II уровня;
• — вербальную диспраксию, обусловленную неполноценностью III уровня организации праксиса речи.

Экстрапирамидная дизартрия (подкорковая) вызвана различным поражением ядер мозга и их нервных связей. Нарушения звукопроизношения обусловлены резким изменением мышечного тонуса по типу ригидности, дистонией или гипотонией; наличием гиперкинезов; нарушением кинестетических ощущений и эмоционально — двигательной иннервации [4].

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата достаточный, но трудности возникают при сохранении артикуляционной позы (кинестетическая диспраксия), что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре наблюдаются явления дистонии или гипотонии, при попытках к речи мышечный тонус повышается.

Тонические нарушения могут распространяться и на дыхательную мускулатуру, и на мышцы гортани. Это, в свою очередь, полностью исключает появление голоса, в результате чего ребенок не может произнести ни слова.

При менее выраженных нарушения мышечного тонуса, ребенок говорит, но резко нарушается просодия речи. Речь становится невнятной, назализованной, монотонной, голос немодулируемым, затухающим к концу фразы.

Особенностью этой формы дизартрии являются наличие гиперкинезов, как в речевой мускулатуре, так и в скелетной, а также резко выраженные дыхательные нарушения. Гиперкинезы языка приводят к насильственному раскрытию рта, выбрасыванию языка вперед, что может лишить возможности ребенка говорить. Гиперкинезы в межреберных мышцах и мышцах диафрагмы грубо нарушают дыхание, плавность речи, способствуют появлению насильственных выкриков и стонов.

При экстрапирамидной форме дизартрии отсутствуют стабильные нарушения звукопроизношения, зато наблюдается кинестетическая динамическая апраксия, что вызывает большие трудности в автоматизации звуков. Часто эта форма дизартрии у детей сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости.

Мозжечковая дизартрия (атактический синдром) возникает при поражении мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

Особенностью этой формы дизартрии является выраженная асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь становиться скандированной, замедленной, толчкообразной с затуханием к концу фразы. В отдельных случаях имеют место выкрики, что затрудняет процесс восприятия речи.

Тонус в артикуляционной мускулатуре обычно понижен: ограничена подвижность языка, губ, провисание мягкого неба; жевание ослаблено, вялая мимика. Движение языка неточные, с недостаточным или избыточным объемом движений (гипо — или гиперметрии), трудностью удержания артикуляционных укладов. При более целеноправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка.

В фонетическом отношении страдают звуки требующие четких и дифференцированных движений (переднеязычные), а также достаточной мышечной силы (губные и взрывные). Из-за паретичности мышц мягкого неба обычно имеет место открытая гнусавость.

При мозжечковой дизартрии характерно проявление оральной диспраксии с нечеткостью кинестетического восприятия в мышцах речевого аппарата. Часто у больных отмечается нарушение координации движений.

Другой принцип, положенный в основу классификации дизартрии, является принцип синдромологического подхода (И.И. Панченко, 1974, 1977). У детей с ДЦП тип дизартрического нарушения определяется по характеру клинического синдрома: спастический парез, тонические нарушения, управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия. Это классификация ориентирует на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно выбрать средства коррекционно-логопедической и лечебной работы.

По форме речедвигательного дефекта выделяют следующие формы дизартрии у детей с ДЦП:

• 1) спастико — паретическая (ведущий синдром — спастический парез);
• 2) спастико — ригидная (ведущие синдромы — спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности);
• 3) гиперкинетическая (ведущий синдром — гиперкинезы);
• 4) атактическая (ведущий синдром — атаксия);

Если в структуру речевого дефекте включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

• 5) спастико — атактическая (ведущие синдромы — спастический парез и атаксия);
• 6) спастико — гиперкинетическая (ведущие синдромы — спастический парез и гиперкинезы);
• 7) спастико — атактико — гиперкинетическая (ведущие синдромы — спастический парез, атаксия, гиперкинезы);
• 8) атактико — гиперкинетическая (ведущие синдромы — атаксия и гиперкинезы).

Спастико — паретическая дизартрия. Ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры. Это часто встречающаяся форма дизартрии при спастической диплегии и гемипарезе у детей с ДЦП.

Повышение тонуса мышц лица, губ, языка ограничивает объем артикуляционных движений от полной невозможности до незначительного снижения их аплитуды. Часто у детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного тонуса с преобладанием спастичности в одних мышцах и гипотонией в других. При сохранности рефлекторных автоматических движений нарушаются произвольные артикуляционные движения.

При этой форме дизартрии имеют место синкинезии, усиление глоточного и небного рефлексов, сохранение рефлексов орального автоматизма, нарушения процессов жевания и глотания. Голос теряет силу и звонкость, становится глуховатым с выраженной назализацией. Замедляется темп, нарушается мелодика речи, снижается амплитуда голосовых модуляций, в результате чего речь становится невыразительной, монотонной. Почти у всех детей отмечаются нарушения дыхания: неглубокий вдох, истощаемый выдох; выражена гиперсаливация.

Звукопроизношение характеризуется размытостью, смазанностью. Отмечается редуцированность гласных, стертость различий между глухими и звонкими, твердыми и мягкими согласными. При поражении круговой мышцы рта страдают губно — губные звуки. В тяжелых случаях нарушается произношение всех групп зуков.

Таким образом, при спастико — паретической форме дизартрии отмечается дискоординация процессов дыхания, артикуляции и голосообразования. Спастичность или паретичность голосовых складок влечет нарушение голоса и речи, способствует грубому искажению ритмико — мелодической стороны речи, ее разборчивости и внятности.

При спастико — ригидной дизартрии «ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства (ригидности)» [39; с. 51]. Встречается при двойной гемиплегии. Из — за максимального тонуса в скелетной и речевой мускулатуре нарушен процесс речепроизводства.

У детей отмечается отрывистая речь с ускоренным темпом и бедным тембром, глухой сдавленный голос, маскообразное лицо, крайне бедная мимика. Язык напряжен, оттянут назад, что затрудняет его выведение из полости рта. При попытках к речи происходит повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре, темп включения в артикуляционное движение замедлен. Объем движений губ и языка строго ограничен. Звуки речи не имеют четкого фонетического оформления: отмечается смешанная губно — язычная артикуляция, нарушение произношения всех гласных и согласных звуков.

Таким образом, при спастико — ригидной форме дизартрии, страдает ритмико — интонационно — мелодическая сторона речи, что связано с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, вследствие напряжения фонаторной мускулатуры.

При гиперкинетической дизартрии ведущим синдромом являются гиперкинезы мышц, которые наблюдаются на фоне дистонии реже гипотонии. Эта форма дизартрии наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП.

Характерной особенностью звукопроизношения является отсутствие стабильных и однотипных нарушений, в результате трудностей ощущений и удержания артикуляционных поз. Вследствие этого возникает сложность автоматизации звуков. Речь невнятная, малопонятная для окружающих. У детей отмечаются выраженные нарушения дыхания, голосообразования и просодики.

В зависимости от характера гиперкинеза (функционального или органического), выделяют его формы: хореический, атетоидный и смешанный.

При хореическом гиперкинезе непроизвольные, быстрые и размашистые движения наблюдаются преимущественно в верхних отделах плечевого пояса и в артикуляционной мускулатуре. Голос характеризуется напряженностью, прерывистостью, непостоянством звонкости и продолжительности.

Атетоидный гиперкинез характеризуется медленными, вычурными движениями (особенно в пальцах рук и языке), что наиболее отрицательно влияет на речеобразование детей. Напряженность речи резко возрастает, замедляется переключение движений, включение в артикуляционное движение.

Таким образом, при гиперкинетической дизартрии, интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции. Голосовые возможности у детей выше, чем их произвольные модуляции.

Атактическая дизартрия встречается при атонически — астатической форме ДЦП. Часто является сопутствующим синдромом при спастическом парезе или гиперкинезе.

Атаксия является ведущим синдромом и проявляется в дисметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений, а также в скандированном ритме речи.

Гиперметрия артикуляционных движений нарушает траекторию, увеличивает амплитуду, скорость размаха движений, в результате чего ребенок не может правильно его выполнить. Губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена.

Дисприсодия отмечается в замедленном темпе, скандированном ритме, отсутствии интонаций и голосовых модуляций. Нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией усугубляет процесс речевого развития ребенка.

Еще одним подходом к классификации дизартрии послужила оценка степени разборчивости речи для окружающих, предложенная французским невропатологом G. Tardier (1968), применительно к детям с церебральным параличом. Им было выделено четыре степени тяжести речевых расстройств:

• 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом;
• 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих;
• 3) речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих; 4) отсутствие речи или речь непонятна даже близким ребенка (анатрия).

Анализ классификаций дизартрии указывает на нарушения моторно — речевого праксиса у больных с дизартрией. При этом у них изменяются голосовые модуляции, страдает темп, ритм речи, интонационная выразительность, наблюдаются нарушения дыхания, звукопроизношения.

Патогенетическая диагностика дизартрий требует дифференциального подхода в вопросах коррекции от специалиста, что обеспечивает правильный выбор методов и приемов работы и успешность проведенных мероприятий.