Ультразвуковая диагностика острого аппендицита

К концу 80-х годов сделаны первые попытки использования УЗИ в диагностике острого аппендицита (С.В. Михайлусов, 1998; М. Аbu — Jousef et.al. 1987). Изучается эхосимеотика заболевания, особо обращается внимание на значимость симптома утолщения стенки червеобразного отростка на фоне изменения её акустических свойств по типу «мишени» (США) или «кокарды» (Россия).

Для работы рекомендуется современные сканеры, работающие в масштабе реального времени, с высокими разрешающими свойствами — датчики с режимом работы 3,5 мГц, 5 мГц, 7,5 мГц.

Основное преимущество УЗИ в том, что этот метод прямой неинвазивной диагностики, основанной как правило, на визуализации червеобразного отростка (Ч.О.).

Неизмененный Ч.О. представляет собой полую трубку диаметром до 6 мм и длиной до 10−12 см, отходящую от купола слепой кишки. Стенка отростка имеет слоистую структуру. Однако неизмененный Ч.О. удается лоцировать (выявлять) только в 1/3 наблюдений.

При флегмонозном аппендиците (Ф.А.) существенно меняется эхокартина, увеличивается диаметр Ч.О. до 0,8 — 1,5 см. за счет выраженной инфильтрации слизистой и мышечной оболочки, отмечается слияние слоев стенки при развитии деструктивного процесса. Стенку лучше оценивать при большом увеличении изображения после обнаружения отростка. Толщина ее составляет 4−6 мм. При эмпиеме Ч.О. еще более увеличивается его диаметр — до 15−20 мм, а стенка истончается. Содержимое полости отростка становится жидкостным и лишь 16,7% случаев повышенной эхогенности, в области основания всегда определяется один или несколько конкрементов, дающих акустическую тень (каловые камни).

При гангренозной форме заболевания эхокартина отличается от флегманозной еще более грубым изменением стенки отростка. Обязательно нарушается ее слоистость на одном или нескольких участках за счет разрушения слизисто-подслизистого слоя.

Вокруг определяется рыхлый инфильтрат, явления тифлита. Возникновение ограниченных жидкостных участков в области Ч.О., уменьшение его диаметра и исчезновение полости, свидетельствуют о возможной перфорации. Таким образом, достоверными признаками острого аппендицита является:

• 1) повышение контрастности структур отростка,
• 2) отсутствие перистальтической активности,
• 3) увеличение диаметра и утолщение стенки,
• 4) ригидность отростка при дозированной компрессии.

Наличие даже 1−2 из достоверных УЗ-признаков острого аппендицита.

подтверждает этот диагноз и является показанием к хирургическому вмешательству.

В сомнительных ситуациях следует также обращать внимание на косвенные признаки острого аппендицита. Так, важна информация о структурах, окружающих Ч. О. При выраженном воспалительном процессе отмечается инфильтрация брыжеечки Ч.О., которая выглядит в виде. ограниченной зоны повышенной эхогенности, располагающийся за отростком. Это является косвенным признаком заболевания и может служить ориентиром при поиске органа. Важным косвенным УЗИ признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Наличие увеличенных единичных региональных лимфатических узлов (в норме они не визуализируются), диаметром 5−2,5 мм;

• — повышение контрастности и утолщение стенки илюцекального перехода,
• — расширение петель подвздошной кишки в правой подвздошной области.

Таким образом, точность УЗИ в диагностике острого аппендицита составляет 95%, чувствительность — 94%, специфичность 95%. Применение УЗИ позволяет снизить число напрасных аппендэктомий, а также число диагностических лапароскопий и лапаротомий по поводу острого аппендицита. При сомнительных случаях необходимо выполнить экстренную лапароскопию для уточнения диагноза.

Вместе с тем, мы хотим еще раз подчеркнуть, что УЗИ — диагностика острого аппендицита достаточно сложна и требует очень специальной подготовки специалистов. Для избежания диагностических ошибок желательно, чтобы за сонографом сидел хирург, обладающий навыками УЗдиагностики и способный не только выявлять перечисленные выше эхотомографические признаки заболевания, но и сопоставить их с клинической картиной. Снять диагноз острый аппендицит можно только при уверенной визуализации Ч.О. или обнаружении патологии других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В противном случае, особенно при сохраняющихся клинических сомнениях показано дальнейшее динамическое наблюдение в условиях стационара или проведение диагностической лапароскопии.

Такая тактика позволяет оптимизировать диагностический процесс и избежать ошибок.

Лапароскопическая диагностика острого аппендицита

В настоящее время лапароскопия является самым доступным и высокоинформативным методом, позволяющим разрешить диагностические сомнения при остром аппендиците. Главным преимуществом данного метода является возможность объективно дооперационной оценки состояния червеобразного отростка. Применение лапароскопии позволяет с точностью 95−99% установить правильный диагноз, своевременно определить показания к экстренной операции или избежать ее в тех случаях, когда она не показана. Это особенно важно у детей, больных пожилого и старческого возраста, лиц с высоким операционным риском.

Диагностическая лапароскопия показана во всех случаях, когда существует подозрение на острый аппендицит (ровно как и на любую другую острую хирургическую абдоминальную патологию, и когда на основании неинвазивных методов обследования не представляется возможным с уверенностью исключить либо подтвердить этот диагноз.