Хирургическая тактика при травматических повреждениях печени

Одним из тяжелых хирургических патологии остается диагностика и лечение различных травматических повреждений печени и их последствий, так как до настоящего времени оно сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Несмотря на давность изучения повреждений печени и появления значительных количеств монографии и научных статьей в печати, посвященных необходимости дифференцированного подхода к выбору метода операции в зависимости от характера повреждений печени, отсутствует единая хирургическая тактика и зачастую применяются неадекватные оперативные вмешательства, что приводит к различным послеоперационным осложнениям, которые и увеличивает процент летальности от этого вида травмы (от 10,6% до 18,2%). Высокая послеоперационная летальность обусловлена и тем, что у 71,8% больных наблюдаются сочетанные повреждение печени, других органов брюшной полсти, органов других полстей, центральной нервной системы (ЧМТ) и опорно-двигательного аппарата.

Нами за последние 10 лет (1999;2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и Больницы скорой медицинской помощи г. Тараз наблюдались 107 больных с различными травматическими повреждениями печени, из которых 5 были переведены после операций из других лечебных учреждений (из центральных районных и других городских больниц области). Из них 84 (78,5%) были мужчинами, женщин было 23 (21,516%). Открытие повреждения печени отмечено у 73 (68,2%) больных, закрытие — у 34 (31,8%). Изолированные повреждения печени наблюдались у 19 (17,8%) пациентов. Колото-резанные раны печени выявлены у 70 (65,4%) больных, огнестрельные — у 3 (2,8%). Торакоабдоминальные ранения диагностированы у 12 пострадавших (11,2%). Эвентрация внутренних органов (сальник, петля тонкой кишки) наблюдалось у 4 (3,7%) больных.

Клиническая картина больных с повреждением печени характеризовались различными болями в животе, напряжением передней брюшной стенки, болезненностью при пальпации, при перкуссии у части больных отмечалось притупление перкуторного звука. У некоторых больных при сочетанных травмах положительным оказался симптом раздражения брюшины.

Диагностика открытых повреждений печени больших сложностей не представляют. При закрытой травме следует проводить лапароцентез, а при возможности можно провести диагностическую лапароскопию. Все больные с открытыми повреждениями печени были оперированы в течение 1,5−2 часов с момента госпитализации. Ушивание ран печени произведено 64 больным, хирургическая обработка раны печени у 11 больных. У большинства больных в качестве пластического материала был использован сальник на ножке. При глубоких ранах печени производили ее хирургическую обработку по методике В. С. Шапкина (1977).

Как было отмечено нами выше, значительная часть больных поступили с различными тяжелыми сочетанными травмами. Так, у 64% больных были черепно-мозговые травмы. При этом клиника повреждений печени становится полиморфной, которая зависит от характера повреждений. Часть пострадавших больных поступили в бессознательном состоянии, что в какой-то степени затрудняло своевременную диагностику повреждений печени. В этих случаях немаловажное значение имело сведения о характере травмы, детальный осмотр пострадавшего и выявление мест приложения травмирующего предмета, динамическое наблюдение за состоянием больного (контроль за гемодинамикой — измерение АД, анализ крови), ранее применение инструментальных методов исследования (лапароцентез, лапароскопия и др.).

У 6 больных, оперированных по поводу закрытых повреждений печени (4 из них ранее были оперированы в центральных районных больницах), отмечены были различные послеоперационные осложнения, которым потребовалась повторная операция: абсцесс печени у 2, гемобилия — у 1, наружный желчный свищ — у 1 больного. Абсцессы печени возникли вследствие центральных разрывов правой доли печени, которые возникли в поздние сроки в послеоперационном периоде (на 11 и 18 дни). У обеих была типичная клиническая картина абсцесса: гектическая температура с ознобами и проливным потом, гепатомегалия, умеренная гипербилирубинемия, болезненность области печени при пальпации. Точный диагноз был установлен на УЗИ. Под контролем УЗИ одному из них была произведена чрескожная пункция и дренирование полости гнойника. У другого больного, у которого гнойный процесс находился в поддиафрагмальной части печени, во время повторной операций вскрыт и дренирован абсцесс, содержащие более 200 мл гноя. Оба больных выздоровели.

Гемобилия наблюдалась у одного больного после попыток ушивания обширной ушибленной раны правой доли печени и характеризовалось типичной картиной кровотечения в гепатикохоледехо. Во время повторной операции обнаружена значительная дилатация гепатикохоледоха, просвет которого был заполнен кровью и ее сгустками. Произведена гепатикоеюностомия с изолированной петлей тощей кишки с проведением транспеченочного дренажа через правый долевой проток. В первые 5−7 дней у больного наблюдалось геморрогическое отделяемое по дренажу, затем отделяемое прекратилось.

Больной выздоровел. Надо полгать, что в данном случае в результате травмы образовалась желчно-венозная фистула, закрывшаяся под действием транспеченочного дренажа.

У другого больного сформировавшийся наружный желчный свищ в послеоперационном периоде через 3,5 мес. была подвергнута оперативному вмешательству — гепатоеюноанастомоз по Ру. Больной благополучно выписан из стационара.

В течение 5 последних лет дежурные хирурги наших стационаров при повреждений печени и кровотечении из нее используют следующую тактику: пережимают турникетом печеночно-двенадцатиперстную связку, тщательно осматривают рану печени и оценивают кровоснабжение органа. При поверхностных ранах печени останавливаем кровотечение гемостатической губкой «Тахокомб» или ее ушивают узловыми швами с пластикой сальника на ножке. При глубоких ранах производят их хирургическую обработку. При повреждений диафрагмальной поверхности печени иногда приходится прибегать передней или задней гепатопексии с дренированием изолированной полости.

При обширных повреждениях органа с нарушением кровообращения отдельного участка выполняют резекцию этого участка печени. Иногда с целью профилактики желчного перитонита в послеоперационном периоде при глубоких обширных ранах печени осуществляют наружное дренирование желчных путей.

Брюшная полость больных дренировалась контрольной дренажной трубкой и сигарообразной марлевой турундой. При сочетанных травмах, кроме оперативных вмешательств на печени проводились операции на других органов брюшной полсти, на головном мозге, на органах грудной клетки, на почках, на сосудах.

Таким образом, наиболее оптимальные условия для ревизии печени, оценки характера ее повреждения и выбора метода операции создаются при условии временного выключения органа из кровообращения путем временного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.

Характер и объем оперативного вмешательства зависит от локализации и размеров печени, сохранности сегментарных сосудисто-секреторных триад. Эффективными мерами профилактики осложнений раннего послеоперационного периода при тяжелых обширных ранах печени является гепатопексия с дренированием изолированной полости и холецистостомия. Ретроспективный анализ показывает, до настоящего времени характерен шаблонный подход к остановке кровотечения при травматических повреждениях печени — наложение швов на рану при любой ее величине и локализации.

Недостаточное внимание обращают экстренные хирурги на кровоснабжение печени, чрезвычайно редко прибегают к такому приему временного гемостаза, как пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, не всегда придается значение повреждению желчных протоков, в связи с чем не проводится профилактика перитонита (наружное дренирование желчных протоков). Высокая послеоперационная летальность обусловлена множественностью тяжелых повреждений, ведущих к выраженным нарушениям гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, иммунного статуса.