Листериоз. 
Инфекции новорожденных

Листериоз (болезнь реки Тигр, инфекционный моноцитоз, листереллез) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением лимфоидных органов, ЦНС и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови. врожденный листериоз в 30−70% приводит к летальному исходу, а у недоношенных — в 100% случаев.

Этиология.

Listeria monocytogenes принадлежит к семейству коринебактерий, морфологически представляет собой мелкую подвижную кокковидную палочку длиной 0,5−2,0 мкм и шириной 0,4−0,5 мкм, с одним или несколькими жгутиками, является факультативным аэробом, грамположительна, спор и капсул не образует.

Листерии достаточно устойчивы к факторам окружающей среды. В воде и почве при низких температурах они могут сохраняться длительное время. В зараженном молоке они могут размножаться при температуре холодильника, но при кипячении быстро погибают. Считается, что листерии высокочувствительны к обычным дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология.

Истинная распространенность листериоза в человеческой популяции достоверно не известна. Среди населения Европы противолистерийные антитела обнаруживаются в 22−24% случаев. Выявлен довольно высокий (от 5 до 15%) удельный вес бессимптомного носительства возбудителя среди здорового населения отдельных регионов. Носительство листерий среди беременных женщин достигает 40%. Последнее обстоятельство связано с тропизмом листерий к тканям матки и плаценты.

На сегодня установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней — сапронозам, для которых источником возбудителей является субстрат внешней среды (почва, вода естественных и искусственных водоемов).

Пути передачи листериозной инфекции: контактный (при контакте с больными животными и птицами), пищевой, аэрогенный, в том числе внутрибольничный, трансмиссивный, вертикальный (антенатально и интранатально), половой.

Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем, через продукты на любом этапе их получения и обработки. Листериоз регистрируется в течение всего года с максимумом заболеваемости в весенне-летний период.

Патогенез.

Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки и поврежденная кожа. На месте первичного внедрения листерии вызывают воспалительную реакцию с вовлечением лимфатического аппарата. Из места первичной локализации они быстро распространяются лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями во внутренние органы, вызывая сосудистые и дистрофические изменения в них. Возбудитель и его эндотоксин проявляют гепатои нейротропность. В пораженных органах происходит накопление возбудителя, с формированием гранулем-листериом.

Патогенез инфекции у новорожденного сводится к развитию септико-гранулематозного процесса, проявления которого зависят от пути инфицирования. При интранатальном инфицировании листериоз чаще проявляется менингитом, возникающим лишь после 7-го дня жизни.

Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией с накоплением листерий в межворсинчатом пространстве плаценты и образованием листериозных гранулем. Но проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т. е. в III триместре беременности. Листерии попадают в кровоток плода, а затем с мочой и меконием выделяются в амниотическую жидкость, что приводит к инфицированию легких и ЖКТ плода. При антенатальном заражении ребенок чаще всего рождается с пневмонией и септицемией.

Есть сообщения и нозокомиальном инфицировании новорожденных через руки обслуживающего персонала, термометры, средства реанимации — маски, электрои вакуумные отсосы. Описаны групповые заболевания новорожденных, особенно недоношенных, имевших контакт с больным внутрибольничным листериозным сепсисом в родильном зале и в палате новорожденных.

Клинические проявления.

Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 дней до 1,5 месяцев. Инфекция может протекать в виде клинически выраженных, абортивных и бессимптомных форм. Согласно заключению рабочей группы ВОЗ, основные проявления листериозной инфекции — это послеабортный сепсис, септицемия у новорожденных и взрослых, менингит и менингоэнцефалит. Считается, что в 50−66% случаев встречается так называемая «висцеральная» форма, связанная с поражением ЖКТ в сочетании с катаральными изменениями в ротоглотке. Клиническая классификация построена на выделении форм в зависимости от ведущего клинического синдрома. Выделяют листериоз у беременных и у новорожденных, ангинозно-септическую, септико-тифоидную, глазожелезистую и нервную формы. Имеются сообщения о редких формах листериоза: пневмония, бронхит, паротит, уретрит, простатит и др.

Листериоз у беременных протекает, как правило, легко, с маловыраженной и полиморфной симптоматикой, поэтому не диагностируется. нередко листериоз проявляется гриппоподобным заболеванием с ознобами, миалгиями, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, умеренной или высокой, но кратковременной лихорадкой. Часто листериоз является причиной привычных самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, пороков развития, гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде, отставания психомоторного развития ребенка и др.

Листериоз у новорожденных занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных инфекций и протекает крайне тяжело. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности колеблется от 0,7% до 25%. Клиника сводится к различным проявлениям неонатального сепсиса. Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.

При антенатальном инфицировании септический процесс развивается в первые 2−4 суток после рождения; при интранатальном заражении первые клинические проявления возникают после 5−7-го дня жизни. Считается, что при интранатальном инфицировании массивность заражения намного ниже, чем при антенатальном.

В тех случаях, когда инфицирование произошло антенатально, ребенок рождается, как правило, недоношенным, иногда с гипотрофией. Через несколько часов после рождения, а чаще через 1−2 суток, возникает внезапное ухудшение состояния: повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги. Нередко можно наблюдать раннее появление желтухи, обусловленной как повышенной концентрацией прямого, так и непрямого билирубина. Частыми симптомами являются диарея различной степени выраженности, срыгивания. У 25% больных на коже и слизистых оболочках полости рта можно обнаружить гранулемы в виде папулезной сыпи с белым венчиком. В ряде случаев внутриутробный листериоз протекает в виде врожденной пневмонии нередко в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Первыми симптомами являются признаки синдрома дыхательных расстройств в сочетании с признаками нарастающего инфекционного токсикоза и наличием гранулем на коже и слизистых оболочках. Рентгенологически выявляется очаговая или сливная пневмония. Дальнейшее течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются различные другие клинические симптомы сепсиса: поражение сердечно-сосудистой системы, мечении и селезенки. На коже обнаруживаются узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии. Смерть наступает обычно в течение 2−4 суток после рождения.

При интранатальном заражении заболевание нередко проявляется симптомами локализованного гнойно-воспалительного заболевания — энтерита, энтероколита, пневмонии, менингита или менингоэнцефалита. Возможно развитие сепсиса, особенно у недоношенных детей, хотя и значительно реже, чем при антенатальном инфицировании.

При внеутробном заражении заболевание может развиться в течение первых месяцев жизни. Энтерит и энтероколит листериозной этиологии не имеют специфических черт. Они характеризуются острым началом с учащением стула, появлением лихорадки до 38 — 39 °C. Диарея у ребенка, как правило, выраженная, частота стула достигает 10−20 раз в сутки, стул водянистый, при энтероколите с примесью слизи, зелени. Выраженная диарея, сопровождающаяся снижением аппетита вплоть до полного отказа от груди, срыгиваниями, иногда рвотой, приводит к быстрому развитию токсикоза с эксикозом.

Пневмония листериозной этиологии также практически не имеет характерных особенностей, за исключением тенденции к развитию сливного, быстро распространяющегося процесса.

Развитие менингита листериозной этиологии чаще наблюдается после 5−9-го дня жизни ребенка. Инфицирование новорожденного происходит чаще через ротоглотку и ЖКТ. Развитию клинической картины менингита нередко предшествует появление диспепсического синдрома. Ликвор при листериозном менингите даже при значительных цифрах цитоза редко становится явно мутным. Чаще он представляет собой вязкую опалесцирующую жидкость. Содержание белка в ликворе резко повышено. Цитоз имеет нейтрофильный характер.

Ангинозно-септическая форма начинается остро, с подъема температуры тела до 39 — 40 °C, общей слабости, головной боли, снижения аппетита, нередко насморка, покашливания, миалгий и болей при глотании. При фарингоскопии обнаруживаются изменения в зеве по типу катаральной, язвенно-некротической или пленчатой ангины. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Увеличиваются размеры печени. На высоте заболевания возможно появление полиморфной сыпи. Температура тела нормализуется на 5−7-й, реже 10−14-й день. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса, менингита или менингоэнцефалита.

Глазожелезистая форма возникает при проникновении возбудителя через конъюнктиву глаз. Начало острое, с подъема температуры тела до умеренных цифр, головной боли, недомогания и конъюнктивита на стороне поражения. В углах глаза — гнойное отделяемое. На гиперемированной отечной конъюнктиве видны яркие фолликулы, представляющие собой узелки — гранулемы. Характерно увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов. Заболевание протекает длительно, выздоровление наступает через 1−2 месяца.

Септико-тифоидная форма характеризуется длительной лихорадкой (14−20 дней), увеличением размеров печени и селезенки, кожными высыпаниями. Часто возникают явления паренхиматозного гепатита с желтухой, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. На 5−6-й день болезни появляется розеолезная или пятнисто-папулезная сыпь без излюбленной локализации. В процесс могут вовлекаться легкие, ЖКТ, ЦНС.

Нервная форма характеризуется развитием клиники менингита, энцефалита или менингоэнцефалита. Удельный вес листериозного менингита в различные годы составил 2,8−3,5%. Летальность при данной форме достигает 70%.

Диагностика.

При постановке диагноза большое значение имеют эпидемиологические и анамнестические данные. Следует учитывать особенности производственной деятельности и быта больных, которые могут оказать влияние на частоту встречи с источником листериоза. При обследовании женщин (особенно беременных) основное внимание уделяется патологии беременности и предшествующих родов, а также наличию гинекологических заболеваний (вагиниты, эндометриты, кольпиты и др.).

С целью установления этиологии заболевания у пациента проводят бактериологическое исследование различных биологических секретов. При листериозе новорожденных исследуют следующие материалы: от матери — цервикальные и вагинальные секреты и лохи, от новорожденных — пуповинную кровь, меконий, спинно-мозговую жидкость и содержимое кожных папул.

В случае позднего выкидыша, мертворождения или смерти в неонатальном периоде необходимо провести морфологическое исследование плаценты плода и трцпа ребенка. Для бактериологического исследования берут кусочки мозга, печени, селезенки, лимфоузлы. Материал для исследования направляют в лабораторию в свежем или консервированном виде (в 30% водном растворе глицерина) вместе с сопроводительным документом. В консервированном виде материал может храниться при низкой температуре до 1−3 месяцев.

К прямым высокоспецифическим методам обнаружения Listeria monocytogenes относятся также электронная микроскопия, ПЦР, ДНК-гибридизация, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции и др. непрямыми методами расшифровки этиологии инфекции являются серологические реакции: РА, РСК, РПГА. Диагноз подтверждает РА в разведениях 1:160 и выше, РПГА — в титре 1:80 и выше, РСК — начиная с 1:10 с последующим нарастанием титра. Наиболее широко используется РСК. Рекомендуется одновременная постановка двух указанных выше реакций.

Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3-м и 8-м месяцах. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяет диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Терапия листериоза основана на раннем использовании антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомицетину, вильпрафену и др. при локализованных формах листериоза целесообразно начинать лечение с ампициллина, амоксиклава, эритромицина, вильпрафена, левомицетина. При генерализованных формах, осложнениях и листериозе у новорожденных следует начинать лечение с комбинации ампициллина с аминогликозидами. Есть сообщения об устойчивости листерий к тетрациклину.

Лечение новорожденных с гранулематозно-септической формой должно включать антибиотикотерапия, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Препаратом первоначального выбора является ампициллин, альтернативным — азлоциллин или пиперациллин. Ампициллин назначают в суточной дозе 200−400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели, при менингите — 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4−5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни в дозе 25 мг/кг.

При выделении листерий из мекония, но при отсутствии клинических проявлений у новорожденного следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от формы болезни. При ангинозной, глазожелезистой и тифоидной формах назначение антибиотиков приводит к быстрой обратной динамике симптомов и выздоровлению. Антибиотики назначают в возрастной дозировке в течение всего лихорадочного периода и еще 3−5 дней нормальной температуры. При тяжелых формах, протекающих с поражением нервной системы, печени и других висцеральных органов, помимо комбинации антибиотиков, показано назначение кортикостероидных гормонов из расчета 1−2 мг преднизолона на кг массы тела в сутки в течение 7−10 дней.

При тяжелых поражениях ЦНС, сепсисе, а также при врожденном листериозе летальность без своевременного лечения достигает 50−80%.

В связи с отсутствием вакцинации профилактика сводится к общегигиеническим, противоэпидемическим и санитарно-просветительным мероприятиям. Общегигиенические мероприятия включают, прежде всего, личную гигиену, особенно лиц, работающих с животными, занимающихся производством и переработкой пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия включают борьбу с загрязнением пищевых продуктов листериями и бактериологическое обследование лиц из групп риска. Борьба с загрязнением пищевых продуктов и воды состоит из выделения и идентификации микроорганизмов, разделения загрязненных и незагрязненных продуктов, а также обязательной термической обработки мяса и молока.

Особое место занимает профилактика листериоза у новорожденных. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания. Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения. Беременные — носители листерий и с диагностированным листериозом должны рожать в инфекционных (боксированных) родильных домах для предупреждения интраи постнатального инфицирования, а также своевременного обследования новорожденного.