Ревматоидный артрит. 
Особенности Сестринского ухода при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз тазобедренного и коленного суставов)

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание имунно-воспалительной природы, приводящее к стойким деформациям пораженных суставов и нарушению их функциональной способности.

Этиология и предрасполагающие факторы

Причины развития болезни не установлены. Достоверно доказано, что в организме больных ревматоидным артритом вырабатывается особый белок — так называемый ревматоидный фактор. Этот белок, соединяясь с другими белками сыворотки крови (иммунные комплексы), откладывается в синовиальной оболочке сустава и вызывает ее воспаление. Кроме того, эти комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов (почки, сердце, печень, легкие), вызывая их последующее поражение.

Отмечено, что ревматоидный артрит чаще встречается в странах с холодным влажным климатом. Непосредственно развитию болезни могут предшествовать переохлаждение, неспецифическая инфекция (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРВИ). Имеют значение также неблагоприятные условия работы: пребывание в холодном помещении с повышенной влажностью, сочетающееся с тяжелой физической работой. В последнее время изучается роль наследственности. Вероятно, она имеет значение в передаче типа реакции организма на воздействие повреждающего фактора (например, стрептококковой инфекции).

Патогенез

Развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Патогенез связан с аутоиммунными нарушениями, в первую очередь с ревматоидными факторами (антителами к иммуноглобулинам) и иммунокомплексными процессами, которые приводят к развитию синовита, а в ряде случаев и генерализованного васкулита. Деформацию суставов при РА связывают с образованием и разрастанием в синовиальной оболочке грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и субхондральные отделы костей с возникновением эрозий, развитием склеротических изменений, фиброзного, а затем и костного анкилоза. Характерные подвывихи и контрактуры обусловлены отчасти и изменениями сухожилий, серозных сумок и капсулы сустава.

Клиническая картина

В самом начале болезни отмечаются:

• · повышение температуры тела
• · появление болей и воспалительных изменений в суставах, утомляемостью,
• · снижением аппетита,
• · слабостью и неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных признаков артрита
• · суставы увеличиваются в объеме.
• · кожа над ними часто гиперемирована температура ее повышена
• · движения в суставах болезненны и вследствие этого ограничены.
• · характерно ощущение скованности в суставах по утрам, исчезающее к середине или концу дня.

Чем длительнее держится ощущение скованности, тем болезнь протекает тяжелее.

Поражаются мелкие суставы кисти:

• · проксимальные,
• · пястно-фаланговые,
• · лучезапястные.

При длительном течении болезни происходит:

• · резкая деформация суставов
• · развиваются анкилозы.
• · Пораженные суставы практически неподвижны, причем не столько вследствие болей, сколько в результате внутрисуставных сращений, рубцовых изменений капсулы сустава и связочного аппарата, приводящих к подвывихам суставов.
• · По мере течения болезни развивается атрофия мышц, приводящих в движение пораженный сустав.
• · Масса тела больных снижается.

Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику ревматоидного артрита.

По мере прогрессирования ревматоидного артрита появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов.

У 10% пациентов наблюдается более быстрое развитие полиартрита, часто в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, увеличением лимфоузлов и спленомегалией.

У 30% больных ревматоидным артритом — начальные симптомы заболевания ограничиваются признаками поражения одного или нескольких суставов. Впоследствии поражение суставов обычно приобретает симметричный характер, хотя у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.

Классификация

А. Формы: 1. РА (с уточнением — полиартрит, олигоартрит, моноартрит).2. РА с сиcтемными проявлениями (уточнить, какими).

Б. Иммунологические особенности: серопозитивный, серонегативный (по выявлению в крови РФ) В. Течение: 1. Медленно прогрессирующий. 2. Быстро прогрессирующий.3. Без заметного прогрессирования.

Г. Cтепень активности: 1. Ремиссия. 2. Минимальная активность. 3. Средняя активность. 4. Высокая активность.

Д. Функциональные способности больного: 1. Профессиональная трудоспособность сохранена. 2. Профессиональная способность утрачена. 3. Утрачена способность к самообслуживанию.

Е. Стадии болезни (определяются рентгенологически) Выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

I (начальная) — только околосуставный остеопароз;

II — остеопароз + сужение суставной щели;

III — остеопароз + сужение суставной щели + эрозия костей;

IV — сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.

Диагностика

Основой диагностики ревматоидного артрита являются клинические проявления заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов. При наличии любых четырех из семи указанных ниже критериев диагностируют ревматоидный артрит. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

• 1. Утренняя скованность
• 2. Артрит трех или большего числа суставов
• 3. Артрит суставов кисти
• 4. Симметричный артрит
• 5. Ревматоидные узелки
• 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови
• 7. Рентгенологические изменения

Клинический анализ крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ Биохимический анализ крови — ревматоидный фактор Рентгенологическое исследование — сужение суставной щели, разряжение костной ткани, дефекты суставных поверхностей, деформация суставов.

Осложнения ревматоидного артрита

Вовлечение в процесс внутренних органов ведет к развитию гломерулонефрита или амилоидоза (выявляются практически исключительно изменения в моче, тогда как артериальная гипертензия и отеки отсутствуют). Поражение сердца проявляется в виде миокарда (симптомы выражены незначительно и заключаются в появлении неприятных ощущений со стороны сердца, изменений ЭКГ). Крайне редко развиваются поражения клапанного аппарата сердца: недостаточность аортального или митрального клапана. В отличие от ревматизма, при котором поражение клапанов сердца резко выражено, так что порок сердца является главенствующим в клинической картине болезни, при ревматоидном артрите порок сердца выражен незначительно и не оказывает заметного влияния на проявления заболевания. «Ревматоидные пневмонии» у больных ревматоидным артритом протекают по типу хронических, плохо поддаются лечению антибиотиками и быстро проходят при проведении терапии, направленной на саму болезнь (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны).

Принципы лечения

При отсутствии внесуставных проявлений начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: ацетилсалициловой кислоты (2−3 г/сут), индометацина (100−150 мг/сут), вольтарена (100−150 мг/сут), бруфена (1−2 г/сут); их применяют длительно, годами.

Одновременно используют гормональные кортикостероидные препараты: гидрокартизон, преднизалон, кеналог.

Прогрессирование болезни, несмотря на указанную терапию, является показанием для присоединения базисных средств:

Кризанола, Dпеницилламина, делагила, левамизола.

Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применятся не менее 6 месяцев, а при значительном лечебном эффекте и годами.

Кортикостероиды внутрь необходимо назначать как можно реже, обычно при выраженных болях в суставах, некупирующихся не стероидными противовоспалительными препаратами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших дозах (не более 10 мг/сут преднизалона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гармонов и полностью их отменить. Кортикостероиды абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин, азатиопирин и циклофосфамид) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полинейропатии, генерализованного васкулита, нефрита и т. п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии.

Имеют значение физиотерапевтические процедуры (электрофорез сацилатов, фонофорез гидрокатризона, аппликации димексида). При стойком моно -, олигоартрите проводят синовэктомию либо хирургическим путем, либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др. при стойких деформациях суставов возможны реконструктивные операции. ЛФК применяют постоянно.

При небольшой активности процесса целесообразно санаторно-курортное лечение.

Специальной диеты назначать не требуется.

Прогноз

Наиболее неблагоприятен прогноз у больных страдающих ревматоидным артритом. При медленном развитии артроза 1−2 суставов трудоспособность может сохраниться в течение многих лет.

Профилактика

Первичная профилактика неизвестна. При наличии заболевания профилактика сводится к предупреждению обострений (вторичная профилактика) и проводится в процессе диспансерного наблюдения за больными в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период контролируют реакции больного на продолжающееся применение лекарственных средств, проводят ЛФК, санацию очагов инфекции.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

1. Выполнение внутримышечных инъекций.

Техника выполнения:

• — вымыть и осушить руки;
• — проверить название, срок годности лекарственного средства;
• — извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки;
• — собрать одноразовый шприц;
• — приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке;
• — надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой;
• — одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её;
• — сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов;
• — набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу;
• — помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку);
• — определить место инъекции;
• — надеть перчатки;
• — обработать ватными шариками (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции);
• — вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы;
• — ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 — 3 мм иглы над кожей;
• — перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство;
• — извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку);
• — положить использованный шприц в лоток для использованных материалов;
• — сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи;
• — поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов;
• — помочь пациенту занять удобное для него положение;
• — провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции;
• — снять перчатки, рабочей поверхностью внутрь, сбросить в ёмкость для использованных печаток;
• — вымыть и осушить руки.
• 2. Выполнение внутривенных инъекций:

Техника выполнения:

• 1) приготовить стерильные шприцы, иглы для внутривенных инъекций, ампулы с лекарствами, стерильные ватные тампоны, 96%_ый этиловый спирт, жгут, твердую подушку, полотенце, мыло, стерильные перчатки, лоток для отработанного материала, емкость с дезраствором;
• 2) вымыть руки под струей проточной воды с мылом, обсушить полотенцем, надеть очки, маску, стерильные перчатки;
• 3) положить больного на спину или посадить;
• 4) под локоть разогнутой руки подложить твердую подушку;
• 5) приготовить шприц к выполнению инъекции;
• 6) наложить на плечо выше локтевого сустава резиновый жгут (на рубашку, полотенце или салфетку) таким образом, чтобы свободные концы жгута были направлены вверх;
• 7) попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак;
• 8) протереть внутреннюю поверхность локтевого сгиба по очереди 2 ватными тампонами, смоченными спиртом, по направлению от центра к периферии;
• 9) взять шприц в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал муфту иглы и остальные пальцы обхватывали цилиндр шприца;
• 10) проверить проходимость иглы и отсутствие воздуха в шприце;
• 11) оттянуть кожу вниз по направлению вены и зафиксировать ее;
• 12) держа шприц параллельно коже срезом иглы вверх, провести венепункцию;
• 13) ощутив «пустоту», легко оттянуть поршень шприца на себя до появления крови в шприце;
• 14) снять жгут левой рукой;
• 15) не меняя положения шприца, удерживать цилиндр между II и III пальцами левой руки, а I пальцем медленно надавливать на поршень;
• 16) медленно ввести лекарство, оставив в шприце 1 мл жидкости;
• 17) прижать к месту инъекции ватный тампон, смоченный спиртом;
• 18) резким движением вытащить иглу;
• 19) попросить больного согнуть руку в локтевом суставе на 3−5 мин, оставив ватный тампон, смоченный в спирте, на месте инъекции;
• 20) продезинфицировать использованное оснащение;
• 21) сделать пометку о выполненной инъекции.