Неврологический статус. 
Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Общемозговые симптомы: Головная боль различного характера, преимущественно в затылочной и теменной областях, в течение дня различная по интенсивности, в положении лёжа боль менее выражена. Головокружение при наклоне головы вниз.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, нижний), Бехтерева — отрицательны.

Черепномозговые нервы.

I пара, Обонятельный нерв (n. Olfactorius):

Жалобы: нет.

Нарушения восприятия запахов не выявлено.

II пара, Зрительный нерв (n. Opticus):

Жалобы: снижение зрения.

Острота зрения снижена. Поля зрения и глазное дно не исследовались.

III пара, Глазодвигательный нерв (n.Oculomotorius).

IV пара, Блоковидный нерв (n. Trochlearis).

VI пара, Отводящий нерв (n. Abducens):

• — глазные щели D=S;
• — движение глазных яблок при крайнем отведении в полном объеме;
• — слабость конвергенции не выявлена;
• — зрачки округлой формы D=S;
• — прямая и содружественная фотореакция зрачков на свет живая D=S.

V пара, Тройничный нерв (n.Trigeminus):

Жалобы: снижение чувствительности левой височной области.

• — Чувствительная порция V пары: снижение чувствительности в месте иннервеции I и II ветвей слева.
• — Двигательная порция V пары: в норме.

VII пара, Лицевой нерв (n. Facialis):

Жалобы: нет.

• — надбровные кожные складки выражены равномерно D=S;
• — глазные щели смыкаются равномерно D=S;
• — асимметрии носогубной складки не выявлено.

VIII пара, Преддверно-улитковый нерв (n. Vestibulocoсhlearis):

Жалобы: снижение слуха слева, шум в ушах, шаткость походки, головокружение, тошнота.

Выявлена гипоакузия слева. Максимальное расстояние, на котором больной различает шепотную речь — 1 м.

IX пара, Языкоглоточный нерв (n. Glossopharingeus).

X пара, Блуждающий нерв (n. Vagus).

XII пара, Подъязычный нерв (n. Hypoglossus):

• — экскурсия мягкого неба живая;
• — глоточный рефлекс живой;
• — uvula по средней линии;
• — язык по средней линии.

XI пара, Добавочный нерв (n.accessorius):

Жалобы: боль в шее.

Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток правильное и одинаковое с обеих сторон. Положение головы правильное. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышц без особенностей.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Атрофии мышц не выявлено. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Симптом Хвостека и Труссо отрицательны. Объем активных движений по суставам полный. Мышечная сила 5 баллов. Проба Барре отрицательна. Пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус одинаковый с обеих сторон на руках и ногах. Каталепсия-нет. Акинез-нет. Амимия-нет. Скованности движений нет. Гиперкинезы-нет. Синдром автоматизированной жестикуляции отрицательный. Походка шаткая.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ Пробы Ромберга (простая и усложненная) — шаткость. Пальценосовая — промахивание слева. Пяточноколенная — выполняет неуверенно. Интенционный тремор-нет. Дисметрия-отрицательна. Асинергия по Бабинскомуотрицательная. Астазия-абазия-нет. Скандированная речь-нет.

РЕФЛЕКСЫ.

• — Биципитальный рефлекс С5-С6 — живой, умеренный с обеих сторон;
• — Триципитальный рефлекс С7-С8 — живой, умеренный с обеих сторон;
• — Карпорадиальный рефлекс С5-С8 — живой, умеренный с обеих сторон;
• — Коленный рефлекс L2-L4 -живой, умеренный с обеих сторон;
• — Ахиллов рефлекс S1-S2 — живой, умеренный с обеих сторон.

Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний) отсутствуют.

Подошвенный — нормальный.

Патологические:

• — Бабинского-отриц.
• — Оппенгейма — отриц.
• — Гордонаотриц.
• — Шеффера — отриц.
• — Россолимо — отриц.
• — Бехтерева — отриц.
• — Жуковского — отриц.

Клонусы стоп, надколенника, кисти-не выявлены.

Псевдобульбарные (назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, Маринеску-Родовичи) отрицательные.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Парестезии в верхних конечностях по полиневритическому типу. Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная, волосковая) сохранена, умеренно выражена. Глубокая чувствительность (мышечно-суставная, чувство давления) сохранена. Чувство стереогноза присутствует. Болевые точки затылочного нерва, паравертебральные (СIII-CIV) болезненны при пальпации. Болевых ощущений в точке Эрба, по ходу межреберных нервов, по ходу седалищного нерва-нет. Симптом натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Нери, Вассермана) отрицательный.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Цвет радужек карий, без пигментаций.

Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.

Слюноотделение в норме.

Кожа физиологической окраски, участков гиперпигментации и депигментации нет. Отеков нет. Кожа на ощупь теплая. Потоотделение в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти без особенностей. Пиломоторный рефлекс сохранен.

Функции тазовых органов не нарушены.

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ Моторной, сенсорной, амнестической афазии — нет. Писать, читать, считать умеет. Моторная, идеаторная, конструктивная апраксия отсутствуют. Узнавание собственного тела и отдельных предметов сохранено.

ПСИХИКА Больной ориентирован во времени и месте. Хорошо идет на контакт с окружающими и врачом. Понимает суть и течение своего заболевания. Эмоционально стабилен. Настроение и самочувствие удовлетворительное. Быстро утомляется. Бессоница. Внимание и память снижены, связывает с болезнью. Галлюцинаций и иллюзий не испытывает.