Результаты исследования и их обсуждение

После премедикации мелатонином и нефопамом больные находились в относительно спокойном психоэмоциональном состоянии. 41 (19,9%) пациент сообщил об инсомнии накануне операции. У всех больных в периоперационном периоде не наблюдалось мышечной дрожи. Адекватность обезболивания определялась самими пациентами, которые характеризовали свое состояние как комфортное, с полным отсутствием боли. Доза бупивакаина гидрохлорида для СА определялась прогнозируемой длительностью операции и составляла в среднем 15,7 ± 0,4 мг или 0,20 ± 0,01 мг/кг МТ. Количество интратекального бупренорфина всегда было стандартным — 0,06 мг или 0,0008 мг/кг МТ. Длительность качественной релаксации мышц брюшного пресса определялась дозой бупивакаина гидрохлорида для СА и составляла в среднем 102 ± 6 мин. Соответственно пациенты начинали эффективно поднимать ноги по команде через 133 ± 6 мин.

Коррекция прогнозируемой гипотензии и брадикардии в результате высокого спинального блока эффективно купировалась инфузией малых доз адреналина гидротартрата.

Введение

препарата начинали сразу же после выполнения СА. В зависимости от уровня АД и ЧСС изменяли скорость введения адреналина гидротартрата в диапазоне 0,09—0,18— 0,27 мг/ч или 0,019—0,038—0,057 мкг/кг/мин. Оптимизация АД и ЧСС вследствие инфузии раствора адреналина гидротартрата в основном происходила реципрокно. В 11 (5,3%) случаях эффективная коррекция АД не сопровождалась столь же качественным купированием брадикардии, поэтому для оптимизации ЧСС титровано внутривенно вводили раствор атропина сульфата.

Анализ результатов исследования гемодинамики показал следующее. ЧСС до начала операции была незначительно повышена — 96,0 ± 5,8 уд/мин. Через 15 мин после выполнения высокой СА ЧСС имела тенденцию к замедлению — 81,3 ± 2,2 уд/мин. В дальнейшем ЧСС достоверно снизилась и колебалась в пределах от 67,0 ± 1,3 уд/мин до 77,8 ± 3,9 уд/мин. В ближайшем послеоперационном периоде ЧСС была достоверно меньше стартовой и составляла ± 1,3 уд/мин. Ударный объем (УО) был ниже референтных значений до начала СА — 64,3 ± 4,5 мл. В дальнейшем УО имел тенденцию к росту и на 75 мин достоверно достигал верхнего предела нормы — 90,4 ± 7,7 мл. Без инфузии адреналина гидротартрата (150 мин исследования) наблюдалась тенденция к снижению УО — 54,4 ± 5,6 мл.

Систолическое АД до начала СА было на уровне верхней границы нормы — 141,2 ± 2,7 мм рт.ст. В последующем систолическое АД достоверно снизилось и колебалось в пределах от 115,8 ± 0,8 мм рт.ст. до ± 3,5 мм рт.ст. Интраоперационные достоверные колебания диастолического АД не выходили за пределы референтных значений — от 68,8 ± 2,3 мм рт.ст. до 86,0 ±1,7 мм рт.ст. Динамика среднего АД была аналогичной — от 86,7 ± 1,9 мм рт.ст. до 104,4 ± 1,1 мм рт.ст. Для нивелирования влияния индивидуальной антропометрической разницы на минутный объем кровообращения (МОК) оценивали сердечный индекс, который недостоверно колебался в пределах референтных значений в течение всего периода исследования — от 2,8 ± 0,2 л/мин * м² до ± 0,3 л/мин * м². Ударный индекс имел такую же динамику — от 36,2 ± 2,2 мл/м² до 53,2 ± 5,8 мл/м². Исходная мощность сокращения миокарда отвечала физиологической норме — 3,8 ± 0,5 Вт. В дальнейшем, после выполненной СА, произошло достоверное снижение этого показателя, который колебался в пределах от 2,0 ± 0,1 Вт до 2,7 ± 0,4 Вт.

МОК у пациентов, пребывающих в условиях физического покоя и горизонтального положения тела, соответствовал норме — 6,2 ± 0,5 л/мин. Дальнейшие интраоперационные вариации МОК были недостоверными — от 5,1 ± 0,4 л/мин до 7,9 ± 1,4 л/мин. Но на 150-й мин исследования (без инфузии адреналина гидротартрата) МОК достоверно снизился до 4,3 ± 0,5 л/мин, что не выходило за пределы референтных значений. Исходное общее периферическое сосудистое сопротивление было незначительно ниже верхней границы нормы — 1514 ± 183 дин * с/см² и недостоверно колебалось на последующих этапах исследования в диапазоне от 1136 ± 141 дин * с/см² до 1668 ± 232 дин * с/см². Удельное периферическое сосудистое сопротивление недостоверно балансировало в пределах от 24,6 ± 2,6 л/мин * м² до 37,5 ± 5,5 л/мин * м².

Частота дыхания была в диапазоне 12—14 в мин. Показания пульсоксиметрии сохранялись на уровне 96—99% при спонтанном дыхании воздухом, обогащенным потоком кислорода — 4 л/мин. Каких-либо жалоб на проблемы с дыханием у пациентов не возникало. Альтернативная СА тотальная анестезия, в том числе и глубокая седация, требуют агрессивного подхода к обеспечению газообмена у больного во время лапароскопии. Анестетики снижают функциональную остаточную емкость легких и вызывают закрытие дыхательных путей. Общее обезболивание характеризуется опасным сочетанием дисфункции инспираторных и экспираторных мышц, а также ухудшением механических свойств легких. Наркоз не только повреждает отдельные компоненты вентиляции, но и нарушает систему взаимной компенсации этих составляющих. Даже индукция анестезии сопровождается легочным дисбалансом в результате изменений механики грудной клетки и дисфункции диафрагмы, вызывая ателектазы, нарушения газообмена и соотношения «вентиляция — перфузия». Применение давления выше атмосферного при искусственной вентиляции легких приводит к их повреждению, степень которого зависит от дыхательного объема, пикового давления и положительного давления в конце выдоха. Протезирование функции внешнего дыхания в условиях тотальной анестезии на 40% снижает сердечный индекс, на 50% повышает общее периферическое сосудистое сопротивление и в три раза увеличивает внутрилегочный шунт. Ключевое значение в степени послеоперационной дыхательной дисфункции имеет качество постнаркозного восстановления, а лучшей профилактикой послеоперационных пневмоний является возможная замена наркоза регионарной анестезией.

Анализ полученных результатов показал, что СА при лапароскопии не требует активного вмешательства в функционирование дыхательной системы пациента. Диафрагма успешно справляется с обеспечением адекватного газообмена. Наблюдалось только изолированное ослабление грудных мышц. Но в норме в состоянии покоя диафрагма является единственной инспираторной мышцей, обеспечивающей дыхание. Сохранение тонуса диафрагмы предотвращало ее существенное перерастяжение и соответствующее раздражение диафрагмального нерва, что уменьшало послеоперационную тошноту и рвоту (сохранение тонуса кардиоэзофагеального сфинктера). Диафрагмальное спонтанное дыхание способствовало снижению трансторакального давления и уменьшало вентиляционно-перфузионные нарушения. Тот факт, что усилия диафрагмы достаточно для преодоления пневмоперитонеума, не вызывает сомнений, так как давление в брюшной полости достигало 9—10 мм рт.ст., а сила вдоха составляет примерно 106 мм рт.ст., выдоха — до 180 мм рт.ст. К тому же давление газа на диафрагму способствует увеличению ее сократимости.

Карбоксиперитонеум при лапароскопии является общепринятым и имеет следующие недостатки.

Введение

СО₂ в брюшную полость сопровождается быстрой диффузией газа через брюшину в кровоток, что приводит к некоторому снижению pH плазмы и может вызвать негативные реакции у пациентов. Трансфер избыточного плазменного СО₂ в легкие сопровождается компенсаторным увеличением СО₂ в выдыхаемой газовой смеси при неизменном потреблении кислорода. Соответственно, из этого следует, что источником СО₂ является не повышенный метаболический обмен, а всасывание его брюшиной. Избыток СО₂ вызывает легочную артериальную гипертензию, и чем длительнее операция, тем значительнее этот эффект. Рост внутричерепного давления при карбоксиперитонеуме объясняется повышением РаСО₂, что вызывает вазодилатацию и увеличение мозгового кровотока.

Интраабдоминальный СО₂ сопровождается болевым синдромом, генез которого заключается в раздражении брюшины угольной кислотой, образуемой в результате трансформации СО₂ в плазме и перитонеальной жидкости. Это, а также остаточный карбоксиперитонеум способствуют развитию послеоперационного правостороннего плечелопаточного болевого синдрома за счет ирритации правого купола диафрагмы. Повышение РаСО₂ приводит к увеличению концентрации карбоксигемоглобина, что значимо влияет на дыхание, кровообращение и центральную нервную систему. Практически в 100% случаев при карбоксиперитонеуме развивается венозная газовая эмболия. Это может вызвать дисфункцию правого желудочка, легочную гипертензию и системный коллапс. Однако из-за большей растворимости СО₂ в плазме газовая эмболия протекает клинически незначимо.

Замена традиционно используемого в лапароскопии углекислого газа (карбоксиперитонеум) на закись азота (динитрогеноксидперитонеум) имеет следующие преимущества. Химически N₂O инертна, абсолютно не влияет на кислотно-основное состояние и обладает анестезирующими свойствами. Мы не наблюдали повышенной задымленности при работе в условиях динитрогеноксидперитонеума. N₂O значимо меньше вызывает ирритацию диафрагмы и, соответственно, проявление правостороннего плечелопаточного болевого синдрома. Применение динитрогеноксидперитонеума, правосторонней поверхностной блокады шейного сплетения и терминальной анестезии диафрагмальной поверхности позволяло проводить лапароскопические операции под СА без традиционного наркоза с его известными побочными эффектами. Сама по себе закись азота невоспламенима, но может поддерживать горение. В литературе было сообщено о двух случаях «внутрибрюшного взрыва» при использовании N₂0 (A.A. El-Kady et al., 1976; D.E. Gunatilake, 1978). Для исключения подобного случая необходимо не смешивать интраабдоминально закись азота с огнеопасными газами, такими как кислород или воздух операционной. Опасность также возникает при значимом поступлении метана, например, из раздутых петель толстого кишечника при его перфорации.

После окончания операции пациентов сразу же переводили в профильные хирургические отделения. Во время транспортировки и дальнейшего лечения больные пребывали в сознании, гемодинамические параметры, а также дыхательная функция оставались стабильными, сохранялся частичный моторный блок, скорость регрессии которого зависела от интратекальной дозы бупивакаина гидрохлорида. Перистальтика кишечника была активной, и, соответственно, отходили газы. Время первого самостоятельного подъема пациента с кровати определялось длительностью моторной блокады. В среднем больные активизировались через 2—3 часа после перевода из операционной. В первый послеоперационный день начинали раннее энтеральное кормление.

После операции контроль боли осуществляли декскетопрофеном в суточной дозе 150 мг и парацетамолом в суточной дозе 3 г в течение 1—1,5 суток. Качество послеоперационного аналгетического профиля характеризовалось позитивно. Необходимость дополнительного назначения опиоидных аналгетиков не возникала. Выраженность болевого синдрома оценивали по ЧРШБ от 0 до 10 баллов через 3, 10, 24 и 48 ч после операции. Динамика степени послеоперационной боли отображена в табл. 1.

У больных были следующие осложнения: задержка мочи — 1 (0,49%) случай (у мужчины с аденомой простаты); послеоперационная тошнота — 14 (6,8%) пациентов, а послеоперационная тошнота и рвота — 17 (8,3%) больных.

Таблица 1. Динамика выраженности послеоперационной боли (M ± m).

Эти эмические последствия зафиксированы были у женщин, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Такое типичное для интратекального применения опиоидов (морфин, фентанил) осложнение в виде кожного зуда в данном исследовании отмечалось у 25 (12,1%) пациентов. Этот эффект наблюдался в конце лапароскопии. Больным предлагалось оценить зуд по 3-балльной системе: 0 — отсутствие зуда, 1 — легкий зуд, 2 — выраженный зуд, 3 — нестерпимый зуд. В 22 (10,7%) случаях зуд определялся пациентами в 1 балл. Трое (1,4%) больных оценили зуд в 2 балла. Во всех случаях возникшая проблема была эффективно купирована внутривенным введением налоксона в дозе 0,4 мг. При этом ухудшения аналгетического профиля не наблюдалось.

Выраженная седация наблюдалась у 11 (5,3%) пациентов, при этом не возникало клинически значимой депрессии дыхания. Больные сообщали о желании поспать и оценивали свое состояние как опьянение. Постпункционная головная боль была отмечена у 1 (0,49%) пациентки. Такой низкий процент этого осложнения объясняется применением спинальных игл системы Ball Pen. Послеоперационный озноб не наблюдался ни в одном случае. Период госпитализации составлял 31,0 ± 1,6 ч.

Сказанное выше позволяет заключить, что интратекальное применение бупренорфина гидрохлорида характеризуется значительно меньшим количеством негативных побочных эффектов в сравнении с такими спинальными адъювантами, как морфин или фентанил.

Бупренорфин — полусинтетический опиоид, производный тебаина — используется в клинической практике более 30 лет. Высокая липофильность, оптимальная точка плавления и низкая молекулярная масса делают безопасным этот опиоид-адъювант в плане центрипетального распространения и соответствующих известных осложнений, присущих гидрофильным опиоидным аналгетикам, например морфину. Интратекальная миграция бупренорфина коррелирует с локальным анестетиком. По механизму действия этот опиоид является парциальным агонистом ц-рецепторов и антагонистом к-рецепторов в центральной нервной системе и периферических тканях. Отсоединение от ц-рецептора проходит очень медленно, поэтому бупренорфину присуще пролонгированное аналгетическое действие, что не связано с периодом полувыведения препарата. Целесообразность интратекального применения объясняется именно тем, что этот опиоид обладает высокой степенью связывания и медленной диссоциацией на ц-рецепторе. Его аффинитет к соответствующим структурам в 50 раз сильнее, чем у морфина. В отличие от морфина бупренорфин не индуцирует снижение количества опиоидных рецепторов на поверхности клеток и не вызывает гипералгезии.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что фармакологическое воздействие на процессы болевой стимуляции, модуляции ноцицепции с помощью специфических агентов позволяет значительно уменьшить уровень болевого потока на всем пути его следования — от периферических ноцицепторов к центральным структурам мозга, обеспечивает адекватное интраоперационное обезболивание, предупреждает и эффективно контролирует послеоперационный болевой синдром, а также создает благоприятные условия для выполнения оперативного вмешательства.