Объёмная абсорбирующая повязка-дренаж для лечения огнестрельных ран мягких тканей

Во время проведения современных локальных боевых действий, по данным большинства авторов, наибольшее число огнестрельных ранений приходится на мягкие ткани [1−3].

По своим этиопатогенетическим и патофизиологическим характеристикам, течение раневого процесса при огнестрельных ранах имеет свои особенности, связанные с механизмом воздействия поражающих факторов современного огнестрельного оружия [2].

В первые сутки после огнестрельного ранения наблюдаются выраженная экссудация ран и травматический отёк парараневых мягких тканей [6], в связи с чем, патогненетически обосновано широко применяются различные раневые повязки, обладающие выраженными сорбционными свойствами. Однако, несмотря на такие полезные свойства, как невысокая адгезивность, асептическая защита раневой поверхности, поддержание влажной раневой среды, сорбционные свойства этих повязок всё же ограничены.

Кроме того, при сложной форме, больших размерах и анатомически труднодоступных локализациях огнестрельных ран, возникают сложности с моделированием раневой повязки по размерам и форме раневого канала, и заполнением повязкой всей раневой полости [4].

Одним из инновационных локальных методов воздействия на раневой процесс, является использование ВАК систем ((V.A.C.) Vacuum-assisted closure System) [5]. Действие этого метода основано на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану.

Современная ВАК система состоит из полиуретановой открытопористой губки с размерами пор от 600 до 2000 мкм, аппарата ВАК терапии, плёнки, покрывающей губку и трубки соединяющей ВАК аппарат с повязкой. Губка покрыта тонкой адгезивной герметичной плёнкой, благодаря чему в ране создается вакуумная среда. Применяется отрицательное давление от 50 до 200 мм рт. ст. Оптимальным, по современным данным, считается уровень отрицательного давления в ране — 125 мм рт.ст.

Описаны следующие эффекты, возникающие при применении ВАК повязок [9, 11]:

• 1. Активное дренирование раны;
• 2. Эффективное поддержание влажной раневой среды;
• 3. Удаление биопленки и предотвращение ее образования на раневой поверхности;
• 4. Быстрое купирование локального интерстициального отека тканей;
• 5. Усиление местного регионарного кровообращения и микроциркуляции тканей в области раневой поверхности и околораневых тканей;
• 6. Уменьшение площади и объема раны;
• 7. Профилактика вторичного инфицирования раны;
• 8. Уменьшение локального отёка мягких тканей;
• 9. Снижение уровня и сокращение сроков микробной контаминации раны;
• 10. Стимуляция процессов регенерации, образования грануляционной ткани, стимуляция синтеза коллагена и клеточной пролиферации.

Достоинствами применения вакуумных систем являются [10, 12]:

• 1. Сохранение мобильности, социальной и физической активности пациентов во время лечения;
• 2. Удобные габариты аппарата для переноса в руке или на плече;
• 3. Уменьшение количества перевязок;
• 4. Быстрое возвращение пациента к обычной жизнедеятельности;
• 5. Незначительные болевые ощущения во время лечения.

Вместе с тем необходимо отметить, что установка ВАК систем затруднительна либо невозможна при малых размерах наружных раневых отверстий, что послужило причиной разработки и внедрению новых, современных методов лечения огнестрельных ранений мягких тканей на клинической базе кафедры эндоскопии и хирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования в Военно-медицинском клиническом Центре Северного региона (ВМКЦ СР).

Одним из таких методов является применение объёмной абсорбирующаей повязки-дренажа [7] для лечения огнестрельных ран мягких тканей, действие которой совмещает одновременный дренирующий эффект и воздействие на раневую поверхность, способствующее заживлению и контракции раны.

Абсорбирующая повязка-дренаж была использована у 37 раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей разной локализации — они составили основную группу.

Контрольную группу составили 42 раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей, которым применялось стандартное, общепринятое лечение в виде влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами с последующим применением марлево-мазевых повязок (мазь «Левомеколь»). Остальные компоненты общего, местного и хирургического лечения у раненых обеих групп были идентичными. Группы были репрезентативны по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. Все пострадавшие были госпитализированы в ВМКЦ СР с огнестрельными ранениями мягких тканей из зоны АТО, после проведения первичной хирургической обработки огнестрельных ран на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях центральных районных больниц и мобильных госпиталей.

Все 79 (100%) раненых мужского пола. Возраст пострадавших составлял от 23 до 58 лет (средний возраст 34,2±3,7 лет, в основной группе 33,4± ±3,2 года, в контрольной группе 34,9±3,8 лет). У 48 (60,75%) пострадавших наблюдались ранения конечностей. В 58 (73,42%) наблюдениях были осколочные ранения, в 9 (11,39%) случаях ранения были пулевые, в 12 (15,19%) минно-взрывная травма. В случаях 32 (40,51%) наблюдались одиночные ранения, в 29 (36,71%) множественные, в 18 (22,78%) случае сочетанные ранения. Слепых ранений было 48 (60,76%), сквозных — 31 (39,24%).

Объемная абсорбирующая повязка-дренаж [7], представляет собой объемное абсорбирующее медицинское тело из полиуретана, поливинила или полвинилалкоголя, в середине которого расположена дренажная трубка с отверстиями, дистальный край дренажной трубки выступает их объмного абсорбирующего медицинского тела на 1 мм. После установки повязки-дренажа выполняется герметизация дистальной части медицинского тела, раневого отверстия и дренажной трубки клейкой гидрогелевой повязкой с фиксацией ее на коже. Повязка-дренаж моделируется индивидуально в зависимости от наружных размеров и протяжённости раневого канала.

вакуумный раневой огнестрельный дренаж Для точного измерения размеров раневого канала и последующего моделирования повязкидренажа удобен в практическом применении инструмент для обследования измерения раневого канала [8], позволяющий с точностью до 1,0 мм проводить измерения ширины, длины и глубины ран.

Измерение размеров ран с помощью инструмента для обследования и измерения раневого канала было выполнено у 30 (81,08%) раненых основной группы и 38 (90,48%) контрольной группы.

Для сравнительной оценки выраженности болевого синдрома у раненых обеих групп применялась шкала ВАШ (Визуальная аналоговая шкала) — VAS (Visual Analogue Scale).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием стандартного офисного пакета «Microsoft Office XP» с приложением «Microsoft Excel» и статистических программ для медико-биологических исследований «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 для Windows. Достоверность количественных признаков определялась t-критерием Стьюдента, качественных — критерием Z. Пороговым уровнем статистической значимости являлся p<0,05.

Объёмная абсорбирующая повязка-дренаж была применена у 37 (100%) раненых основной группы с огнестрельными ранениями мягких тканей. В 7 (18,92%) случаях при множественных и сочетанных ранений мягких тканей была выполнена установка 2-х абсорбирующих повязок-дренажей. В 2 (5,4%) случаях — одновременная установка 3-х разработанных повязок-дренажей.

Регрессия локального отёка была зафиксирована на 4,1±0,39 сутки в основной группе и 5,2± ±0,43 сутки в контрольной группе. Очищение ран отт мечалось в основной группе на 6,3±0,57 сутки, в контрольной группе на 7,1±0,46 сутки (р<0,05). Грануляции появились в основной группе на 6,0±0,54 сутки, в контрольной группе на 6,82±0,77 сутки (р<0,05).

В основной группе было зафиксировано меньшее количество перевязок до наложения швов 4,4±0,52 в сравнении с контрольной группой 8,3± ±1,56 (р<0,05). Сроки наложения швов составили в основной группе 6,8±1,72, суток, а в контрольной группе 8,7±1,84 суток (р<0,05).

Нормальная температура тела (<37,0 °С) отмечалась у раненых основной группы на 6,3±1,17 сутки, контрольной группы 7,8±1,33 сутки (р<0,05).

Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ менее 3,0 баллов отмечалась у раненых основной группы на 3,4±0,85 сутки, у раненых контрольной группы на 4,6±1,29 (р<0,05).

Повторные хирургические обработки при наличии показаний были выполнены в основной группе 6 (16,22%) раненым из 37, а в контрольной группе 11 (26,19%) из 42. Меньшее количество повторных хирургических обработок в основной группе свидетельствует о более благоприятном течении раневого процесса у раненых основной группы.

При биохимическом анализе раневого экссудата у 23 (62,16%) пациентов основной группы выявлено уменьшение содержания белка и глюкозы в раневом отделяемом у 21 (91,3%) раненого, при очищения ран и благоприятной клинике раневого процесса. Окраска экссудата становилась более бледной, его удельный вес и количество уменьшались. У 2 7%) раненых основной группы наблюдалось насыщение цвета экссудата и увеличение удельного веса. При снятии повязок у этих 2-х раненых визуально наблюдались участки некрозов мягких тканей, в связи с чем, по показаниям была выполнена повторная хирургическая обработка ран. Полученные данные можно использовать для выработки объективных лабораторных критериев течения раневого процесса при использовании объёмных абсорбирующих повязок-дренажей.

Объёмные абсорбирующие повязки-дренажи устаналивались в раневой канал на срок от 24 до 72 часов, в зависимости от локального раневого статуса. Лечение предложенными повязками проводили до полного очищения раны и последующего наложения первично-отсроченных либо вторичных швов. В 9 (24,32%) наблюдениях возникали трудности при извлечении повязки-дренажа из раневого канала, за счёт контракции раны, для более лёгкого извлечения повязки-дренажа применялось введение антисептического раствора в трубку дренажа.

В контрольной группе у 2 (4,76%) раненых наблюдались проявления местной аллергической реакции в виде крапивницы, которая, возможно связана с аллергической реакцией на антибактериальный препарат в составе мази «Левомеколь». У 2 (7,14%) пострадавших контрольной группы наблюдалась клиника околораневого мокнущего дерматита, что возможно связано с местным раздражающим действием раневого экссудата в виду недостаточных сорбционных свойствами марлево-мазевых повязок. В основной группе явления дерматита наблюдались у 1 (2,7%) раненого.

Присоединение дренажной трубки повязкидренажа, к системам отрицательного давления или гофрированному баллону-сильфону позволяет проводить активное вакуум-дренирование. Возможно использование пассивного дренирования, при котором экссудат стекает в сменный одноразовый контейнер под действием силы тяжести, однако этот метод является менее эффективным.

Предложенная абсорбирующая повязка-дренаж является простой для изготовления и использования, дает возможность эффективно дренировать глубокие раневые полости и каналы методами пассивного, активного или вакуумного дренирования, одновременно осуществлять дренирование раневой поверхности и поддерживать постоянство внутренней среды, благоприятной для очищения и заживления раны.

В случае сквозных ранений возможно использование двух объёмных абсорбирующих повязок-дренажей одновременно, накладывая одну из них на входное, а вторую на выходное отверстия раневого канала. Повязка предназначена для однократного применения. Каждый раз при использовании объемной абсорбирующей повязки-дренажа размеры её необходимо моделировать индивидуально.

Возможно применение повязки-дренажа в качестве моно метода воздействия на раневой процесс, а также и в сочетании с другими местными и общими физическими, химическими и биологическими методами.

Ограничения метода: глубина раневого канала более 10,0 см, диаметр раневого канала менее диаметра 1,0 см что не позволяет ввести объемную абсорбирующую повязку-дренаж в раневой канал.

Осложнений, связанных с выполнением наложения и удаления объемной абсорбирующего повязки-дренажа, не наблюдалось.

Применение объемной абсорбирующего повязки-дренажа в программе лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей позволяет достоверно сократить срок очищения раны, уменьшить сроки наложения первично-отсроченных и вторичных швов, сокращает срок заживления раны.

Полученные положительные результаты апробации дают основания рекомендовать объемную абсорбирующую повязку-дренаж для применения в хирургической практике.

Выводы.

• 1. Разработанная объёмная абсорбирующая повязка-дренаж показала свою эффективность при лечении огнестрельных ран мягких тканей. Полученные результаты сравнительного применения разработанной повязки-дренажа свидетельствуют о целесообразности её применения при лечении огнестрельных ран мягких тканей с размерами наружных отверстий менее 3,0 см.
• 2. Применение объёмной абсорбирующей повязки-дренажа является методом выбора в тех случаях, когда наружные раневые размеры менее 3,0 см. Разработанная повязка даёт возможность активного ведения глубоких ран с узкими наружными размерами без расширения раневого канала.
• 3. Необходимо дальнейшее накопление клинического опыта, уточнение показаний и противопоказаний к применению данных повязок, разработка алгоритма их применения в комплексном лечении пациентов с огнестрельными ранами мягких тканей.
• 4. Использование объёмной абсорбирующей повязки-дренажа позволяет ускорить процесс очищения огнестрельных ран, уменьшить количество осложнений и хирургических вмешательств, при лечении огнестрельных ран мягких тканей.

Література

• 1. Вказівки з воєнно-польової хірургії [Текст] / за ред. Я. Л. Заруцького, А. А. Шудрака. — К.: СПЛ Чалчинська Н. В., 2014. — 396 с.
• 2. Жидков С. А. Военно-полевая хирургия [Текст]: учебник / С. А. Жидков и др.; под ред. С. А. Жидкова, Н. Шнитко. — Минск: БГМУ, 2008. — 350 с.
• 3. Гуменюк К. В. Досвід надання кваліфікованої хірургічної допомоги пораненним в антитерористичній операції в умовах 59 військового мобільного госпіталю [Текст]: зб. наук. робіт / К. В. Гуменюк // ХХІІІ з'їзд хірургів України. — Київ, Клін. хірургія, 2015. — С. 11−13.
• 4. Жердев И. И. Вакуум-терапия в лечении обширных огнестрельных ран конечностей [Текст] / И. И. Жердев, А. М. Горегляд, П. И. Давиденко, А. С. Васильев // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2015. — № 5. — С. 25−27.
• 5. Невідкладна військова хірургія [Текст]. — Львів: Наутілус, 2015. — 511 с.
• 6. Огнестрельная рана: физико-химические и медико-биологические аспекты [Текст] / под ред. Ю. Г. Шапошников, Г. Н. Богданов, В. Н. Варфоломеев и др. — Москва: Наука, 2002. — 243 с.
• 7. Пат. України на корисну модель № 103 919 (UA). Спосіб виготовлення об'ємної абсорбуючої пов’язки-дренажу. МПК А61М 27/00 (2006.01) [Текст] / Михайлусов Р. М., Біленький В.А., Негодуйко В. В., Бородай В. О. — № u201505398; заявл. 02.06.2015; опубл. 12.01.2016; Бюл. № 1. — 4 с.
• 8. Пат. України на корисну модель № 101 225. Інструмент для обстеження та вимірювання ранового каналу. МПК А61 В 1/012 (2006.01) [Текст] / Михайлусов Р. М., Негодуйко В. В., Біленький В.А. — № u 2015 3 527; заявл. 15.04.2015; опубл. 25.08.2015; Бюл. № 16. — 3с.
• 9. Fong K.D. Initial clinical experience using a novel ultraportable negative pressure wound therapy device [Text] / K.D. Fong, D. Hu, S.L. Eichstadt et. al // Wounds. — 2010. — Vol. 22, Issue 9. — P 230−236.
• 10. Jones S.M. Advances in wound healing: topical negative pressure therapy [Text] / S.M. Jones // Postgraduate Medical Journal. — 2005. — Vol. 81, Issue 956. — P 353−357.
• 11. Kairinos N. The paradox of negative pressure wound therapy — in vitro studies [Text] / N. Kairinos, M. Solomons, A. Hudson // Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. — 2010. — Vol. 63, Issue 1. — P. 174−179.
• 12. Xie X. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review [Text] / X. Xie, M. McGregor, N. Dendukuri // Journal of Wound Care. — 2010. — Vol. 19, Issue 11. — P. 490−495.