Иммунологические критерии эффективности внутрикостной дентальной имплантации у больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии ремиссии

Резюме. В статье представлены иммунологические критерии эффективности внутрикостной дентальной имплантации у 32-х больных хроническим генерализованным пародонтитом в стадии ремиссии.

Цель исследования — оптимизация лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих снизить частоту осложнений в отсроченный период после дентальной имплантации у больных генерализованным периодонтитом с локальной иммунодепрессией. Выявлено, что предвестником появления воспалительных осложнений в раннем и отсроченном периодах после дентальной внутрикостной имплантации являются резкое снижение SIgA и выраженное повышение содержания ИЛ-1 в в нестимулированной слюне. Установлено, что для предупреждения выраженной послеоперационной иммунодепрессии местных факторов иммунной защиты у больных генерализованным пародонтитом при подготовке к дентальной имплантации следует проводить иммунокорригирующую терапию.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, дентальная имплантация, иммунокоррегирующая терапия.

Імунологічні критерії ефективності внутрішньокісткової дентальної імплантації у хворих на хронічний генералізований пародонтит у стадії ремісії

І.А. Самойленко

Резюме. У статті представлені імунологічні критерії ефективності дентальної імплантації у 32-х хворих на хронічний генералізований пародонтит у стадії ремісії. Мета дослідження — оптимізація лікувально-профілактичних заходів, що дозволяють знизити частоту ускладнень у відстрочений період після дентальної імплантації у хворих на генералізований періодонтит з локальною імунодепресією. Виявлено, що передвісником появи запальних ускладнень у ранній та віддалений періоди після дентальної імплантації є різке зниження SIgA і виражене підвищення вмісту ІЛ-1 р в нестимульованій слині. Установлено, що для попередження вираженої післяопераційної імунодепресії місцевих факторів імунного захисту у хворих на генералізований пародонтит при підготовці до дентальної імплантації слід проводити імунокорегуючю терапію.

Ключові слова: генералізований пародонтит, дентальна імплантація, імунокорегуюча терапія.

Immunological performance criteria of dental implantation in patients with chronic generalized periodontitis in remission

I. Samoylenko

The problem of generalized periodontitis is relevant in view of the prevalence of the disease among the population of working age and a significant loss of teeth, it requires restorative treatment aimed at eliminating defects of dentition.

The purpose of research — optimizing treatment and preventive measures that reduce the incidence of complications in the delayed period after dental implantation in patients with generalized periodontitis with local immunosuppression.

Materials and methods. The article presents the immunological effectiveness criteria dental implantation in 32 patients with chronic generalized periodontitis in remission. Results. Revealed that a harbinger of the appearance of inflammatory complications in the early and delayed periods after dental implantation, is the sharp decline SIgA and pronounced increase in IL-1 p in unstimulated saliva.

Conclusions. Found that for the prevention of severe postoperative immunosuppression local immune protection factors in patients with generalized periodontitis in preparation for dental implant should be immunotherapy.

Key words: generalized periodontitis, dental implantation, immunocorrective therapy.

Проблема генерализованного пародонтита является актуальной в связи с широкой распространенностью заболевания среди населения трудоспособного возраста и значительной потерей зубов, это требует восстановительного лечения направленного на устранение дефектов зубных рядов. Упрощают эту задачу современные ортопедические технологии, предусматривающие использование при зубном протезировании в качестве опор интегрированных дентальных имплантатов. Для врача-стоматолога размещение дополнительных внутрикостных опор помогает решить проблему восстановления нарушения функции зубочелюстного аппарата наиболее эффективным способом [1, 2, 3]. Однако, как показали последние исследования, на результатах дентальной имплантации сказывается выраженность исходных иммунопатологических проявлений, имеющих место у больных генерализованным пародонтитом.

Наличие измененного иммунологического фона у больных генерализованным пародонтитом может способствовать изменению биоценоза полости рта, развитию воспалительных осложнений в периапикальной зоне в поздние сроки после хирургической постановки имплантатов, что нередко может приводить к их отторжению и требует повторного оперативного вмешательства по внедрению внутрикостных опор [2, 3]. С этих позиций приоритетным и перспективным направлением у больных генерализованным пародонтитом, отобранных для дентальной имплантации, является определение иммунологических критериев, позволяющих прогнозировать исходы протезирования на имплантатах [4]. Накопленные знания позволяют утверждать, что главными составляющими локальной защиты слизистой оболочки полости рта являются иммуноглобулины и цитокины ИЛ-10, ИЛ-4 и ФНО-а, которые взаимодействуют в едином структурно-функциональном блоке и выполняют базисные антибактериальные и противовоспалительные функции, а также определяют особенности репаративных и деструктивных процессов в организме. Динамическое определение изменений названных показателей, безусловно, даст возможность более объективно судить о ходе послеоперационного периода, сформировать эффективный корригирующий лечебно-профилактический комплекс, а также позволит безошибочно и своевременно осуществлять прогноз исходов дентальной имплантации у больных генерализованным пародонтитом [5, 6].

Изложенное выше определяет актуальность иммунологического мониторинга при дентальной имплантации у больных генерализованным пародонтитом.

Цель исследования — оптимизация лечебно-профилактических мероприятий, позволяющих снизить частоту осложнений в отсроченном периоде после дентальной имплантации у больных генерализованным периодонтитом с локальной иммунодепрессией.

Материалы и методы исследования

При выполнении настоящей работы было проведено наблюдение за 32-я пациентами, страдающими хроническим генерализованным пародонтитом I—II степени тяжести с концевыми дефектами зубных рядов нижней челюсти, подвергшихся внутрикостной дентальной имплантации. Среди них было 17 (53,1%) женщин и 15 (46,9%) мужчин в возрасте от 42 до 54-х лет. В исследование включались пациенты со слабо выраженными признаками воспалительного процесса в пародонте (стадия ремиссии) и только при лабораторном подтверждении у них наличия дефицитного состояния местного иммунитета.

Всем пациентам перед операцией проводился анализ крови, мочи, анализ крови на сахар, развернутое биохимическое исследование крови, анализы крови на гепатит и ВИЧ-инфекцию. Клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза и изучение гигиенического состояния полости рта.

Для объективной оценки состояния тканей пародонта использовали упрощенный индекс гигиены Green-Vermillion, с помощью которого получали количественную оценку налета и зубного камня. Кроме того, определяли степень кровоточивости десенных тканей (Muhlemann H.P., Cowell F.), отражающий состояние тканей и активность воспалительного процесса в области имплантата.

Основными способами рентгенологического исследования костных структур альвеолярных отростков челюстей являлись ортопантомография, а при необходимости и внутриротовая прицельная рентгенография.

Для оценки иммунологических параметров у обследованного контингента проводили забор слюны в равных условиях (утром, натощак, после ополаскивания полости рта дистиллированной водой в количестве до 10 мл) до операции, через 3, 7, 28 суток, спустя 6—12 месяцев после протезирования на имплантатах. С целью определения ряда показателей местной резистентности слизистой десневой ткани определяли содержание SIgA, IgG, IgM. Количественное исследование в нестимулированной слюне проводилось с использованием методики радиальной иммунодиффузии в агаре, предложенной G. Manchini с соавт[7].

Уровень интерлейкина-1 в (ИЛ-1в), интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухоли (ФНО-а) в смешанной неспецифической слюне определяли с помощью иммуноферментных тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург), согласно инструкции разработчиков.

Математическая обработка данных лабораторных исследований проводилась на персональном компьютере, работающем в операционной системе Windows-7, методом вариационной статистики. В оценку брали средние арифметические значения (М) и на их основе вычислялись средняя ошибка средней арифметической (m) и среднее квадратическое отклонение. Полученные цифровые данные исследований анализировали с определением достоверности средних значений по t-критерию Стъюдента и коэффициенте достоверности различий (р). Достоверными различиями между рядами считали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценивая локальный иммунный статус у больных хроническим генерализованным пародонтитом до операции дентальной имплантации, выявлено у них наличие иммунодефицитного состояния — снижение биоцидности слизистой оболочки полости рта, выраженный дисбаланс в функционировании цитокиновой системы. Нарушения местного иммунитета выражались угнетением продукции SIgA, IgM, ИЛ-4 и умеренным повышением уровней ИЛ-1 В и ФНО-а в ротовой жидкости (табл.).

Полученные результаты проведенных в ранний послеоперационный период исследований данных позволили установить, что на операционный стресс и ассоциированные им последствия, степень выраженности иммунологических нарушений местного гуморального иммунитета значительно увеличились почти у третей части пациентов (в 34,4% случаев), а у остальных изучаемых показатели регистрировались в пределах исходных величин (I группа больных). Характерно резкое снижение синтеза иммуноглобулинов и значимое повышение концентрации ИЛ-1Р и ФНО-а при неблагоприятном течении послеоперационного периода (II группа больных). Так, у всех больных с описанными нарушениями местного гуморального иммунитета отмечалось развитие активных воспалительных осложнений после установки имплантатов. Напротив, у пациентов (I группа) без глубоких нарушений иммунологических параметров ранний послеоперационный период протекал более благоприятно. Возникший воспалительный процесс в области раневой поверхности характеризовался слабо выраженными явлениями, наличие которых подтверждалось отсутствием резкой болезненности и отечности операционных тканей, присутствием незначительной кровоточивости и низкими величинами пародонтальных индексов.

Выявленные изменения местного гуморального иммунитета могут свидетельствовать о снижении естественной антибактериальной защиты, с одной стороны, и повышении вероятности развития воспалительно-деструктивных осложнений в отсроченном периоде после дентальной имплантации. Поэтому иммунологические изменения, возникшие непосредственно после внутрикостной дентальной имплантации, необходимо тщательно проанализировать у каждого конкретного больного и на этой основе подобраны методы их коррекции в комплексе с рациональной антибактериальной терапией.

На современном научном этапе все большее внимание привлекает поиск немедикаментозных способов антибактериальной терапии, обладающих наименьшими побочными эффектами. Среди них особой популярностью пользуется фотодинамическая лазерная терапия, осуществляемая с помощью разработанной системы HELBO. Использование данного метода у пациентов I группы приводило к ликвидации воспалительных явлений в периимлантационной зоне уже к 7−8-у дню после оперативных вмешательств. Одновременно у пациентов названной группы уровни иммуноглобулинов классов SIgA, IgG, IgM и цитокинов ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-4 нормализовались (табл. 1). Подобной динамики иммунологических изменений у больных II группы под влиянием HELBO-терапии к 7−8-у дню не отмечено. Содержание SIgA и IgM в эти сроки наблюдения хотя и нарастало в слюне, но не достигало границ условной нормы. При этом, у всех пациентов II группы определялись высокие концентрации в нестимулированной ротовой жидкости ИЛ-1 В и ФНО-а, низкие — ИЛ-4. Полученные данные потребовали с 8 по 16-й день послеоперационного периода прибегнуть к дополнительному назначению больным II группы иммунокорригирующего лечения.

Введение

в схему постоперационной терапии ронколейкина обеспечило более чем двукратное повышение концентрации ИЛ-4 по сравнению с исходной и снижение параметров ИЛ-1р и ФНО-а до нормального уровня к концу приема препарата, что обеспечило ликвидацию воспалительного процесса в периимплантационной зоне.

Таблица

Концентрация в слюне иммуноглобулинов разных изотипов и цитокинов ИЛ-1р, ФНО-а и ИЛ-4 больных генерализованным пародонтитом в динамике после дентальной имплантации

Примечание: р < 0,05 достоверно по отношению исходных показателей

В отсроченный период после дентальной имплантации с целью профилактики осложнений через каждые 5−6 месяцев у больных генерализованным пародонтитом проводились профессиональные гигиенические мероприятия и HELBO-терапия. Больным I группы назначалось иммунокорригирующее лечение полиоксидонием, а пациентам II группы — ронколейкином. Проведенный анализ показателей местного гуморального иммунитета в отсроченный период после дентальной имплантации у больных хроническим генерализованным пародонтитом (через 6−12 месяцев) подтвердил зависимость клинических результатов лечения от стабильной нормализации иммунологических показателей. Установлено, что когда под действием лечебных комплексов восстановление иммунологического статуса было кратковременным с возвратом к исходному уровню, неизбежно в периапикальной зоне возникал воспалительно-деструктивный процесс. Наиболее значимыми критериями прогнозирования течения отсроченного периода дентальной имплантации являются уровни SIgA и ИЛ-1р. Резкое снижение уровней SIgA и повышенное содержание ИЛ-1|3 в нестимулированной слюне было предвестником появления осложнений при дентальной внутрикостной имплантации. Наиболее благоприятное течение отдаленного послеоперационного периода регистрировалось у больных с восстановившимися показателями местного гуморального иммунитета.

Выводы

• 1. Исследование показателей местного гуморального иммунитета и цитокинового профиля в динамике после дентальной имплантации у больных хроническим генерализованным пародонтитом является дополнительным критерием оценки клинического проявления возникших ранних воспалительных осложнений в периимплантной зоне и в плане прогноза позднего послеоперационного периода.
• 2. Предвестником появления воспалительных осложнений в ранний и отсроченный периоды после дентальной внутрикостной имплантации являются резкое снижение SIgA и выраженное повышение содержания ИЛ-1р в нестимулированной слюне.
• 3. Для предупреждения выраженной послеоперационной иммунодепрессии местных факторов иммунной защиты больным генерализованным пародонтитом при подготовке к дентальной имплантации следует проводить иммунокорригирующую терапию.

• 1. Тимофеев А. А. Хирургические методы дентальной имплантации / А. А. Тимофеев // Червона Рута-Турс. — 2007. — С. 128.
• 2. Хобкек Дж.А. Руководство по дентальной имплантологии / Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М., Сизн Ллойд Дж.Дж. / Пер. с англ.; под общ. ред. М. З. Миргазизова. — М.: МЕДпресс-информ. — 2007. — С. 224.
• 3. Мушеев И. У. Практическая дентальная имплантология / И. У. Мушеев, В. Н. Олесова, О. З. Фрамович // Локус Станди. — 2008. — 498 с.
• 4. Page R.C. Periodontitis and respiratory diseases: Discussion, conclusions, and recommendations. / R.C. Page // J. Periodontol. — 2001. — Vol. 6, N 1. — P. 87−91.
• 5. Пародонтология: национальное руководство / Под. ред. проф. Л. А. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. — 712 с.
• 6. Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2009. — 336 с.
• 7. Manchini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Manchini, A.O. Garbonara, S.F. Heremans // Immunochemistry. — 1965. — Vol. 2, N 6. — P. 234−235.