Клиническая апробация эффективности глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза

В настоящее время этиология и патогенез каплевидного псориаза не имеют единой общепризнанной концепции, что затрудняет назначение адекватной терапии этим больным. Некоторые авторы отдают предпочтение в развитии болезни инфекционному фактору, тем самым, оправдывая назначение антибиотиков. Доказано, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют экзотоксины, играющие роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антиген-представляющих клетках — кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены опосредованно могут приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов, которая является одним из главных патогенетических звеньев псориаза.

По мнению других авторов в патогенезе заболевания ведущим является нарушение процессов клеточного обновления, что тоже приводит к гиперпролиферации кератиноцитов с последующим нарушением их дифференцировки на фоне снижения апоптотической активности клеток эпидермиса.

В патогенетической терапии большой интерес представляет препарат глутоксим — производитель ЗАО «ФАРМА ВАМ». Это представитель нового класса лекарственных препаратов — тиопоэтинов. Он обладает иммуномодулирующим и цитопротекторным эффектами, потенцирует лечебные эффекты антибактериальной терапии, оказывая дифференцированное воздействие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки. В ряде исследований представлена клиническая эффективность применения глутоксима при бактериальных инфекциях, гепатитах, онкологических заболеваниях и целом ряде сопровождающихся иммунодефицитным состоянием распространенных заболеваний человеческого организма, к которым с некоторой долей условности можно отнести и псориаз.

Целью нашего исследования является оценить целесообразность включения препарата глутоксим в стандартную схему терапии каплевидной формы псориаза.

Материалы и методы Объектом исследования послужили 38 человек (мужчины) в возрасте от 18 до 40 лет, больных каплевидной формой псориаза. Длительность заболевания варьировала от 14 дней до 10 лет, причем у 8 человек диагноз был установлен впервые. У 16 человек в анамнезе выявлен хронический тонзиллит, у 12 человек высыпания появились после ОРЗ, ангины. Десять человек ни с чем не связывали появление сыпи. Наследственная отягощенность по псориазу отмечалась у 8 человек. Восемнадцати пациентам проводилась стандартная терапия, в которую мы включили: тиосульфат натрия 30% -10.0 в/в, на курс 10 инъекций, аскорбиновую кислоту 5% - 2.0 в/м, на курс 10 инъекций, стрептомицин 1.0 в/м, на курс 7 инъекций, диазолин 0.1 два раза в день — 10 дней, 3% серно-салициловую мазь. Остальным двадцати пациентам на фоне стандартной терапии вводился глутоксим 1% - 1.0 в/м ежедневно, на курс 10 инъекций.

Клиническая картина тяжести заболевания оценивалась с помощью PASI-индекса до начала лечения и на 21 день после начала терапии. Для оценки иммунного статуса определяли субпопуляции лимфоцитов периферической крови взятых до лечения и на 18−21 день после начала терапии с помощью моноклональных антител («DACO», Дания) к дифференцированным маркерам лимфоцитов: CD3, CD4, CD8, CD20, CD16, CD25; а также Fas-лиганд, опосредующий апоптоз (CD95); и уровни ЦИК. У всех пациентов, с их согласия, была проведена пункционная биопсия кожи с мест поражения. Кусочки ткани фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина на фосфатном буфере и заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином для выявления общей морфологической картины. При морфологическом исследовании подсчитывалась объемная плотность инфильтрата на 1 мм² и оценивалась степень акантоза на основании предоставленной визуально-аналоговой шкалы (схема 1). Иммуногистохимические исследования были проведены у 11 пациентов. Для исследования параметров клеточного обновления определялась экспрессия белков bcl-2 («Novacastra», Англия, RTU-bcl-2), р53 («Novacastra», Англия, RTU-p53-DO7) и Ki-67 («Novacastra», Англия, RTU-Ki67-MM1). Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод («DACO», Дания, набор DACO, LSAB2 System, HRP).

Оценка эффективности препарата производилась на основании данных клинической картины, показателей иммунограммы, и с помощью иммуногистохимических методов исследования биопсийного материала кожи с псориатической папулы.

Результаты

Уже на 3 — 5 день лечения глутоксимом на фоне стандартной терапии у большей части наблюдавшихся нами больных отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста папул и бляшек, снижение яркости высыпных элементов. На дальнейших этапах лечения (8−21 день) у пациентов обеих групп наблюдался регресс папулезных высыпаний и бляшек как в их центральной зоне, так и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова. Кроме того, если в начале лечения PASI был в пределах 13−17 единиц, то на 21 день после начала стандартной терапии его интервал составлял 6−8, а у пациентов на фоне лечения глутоксимом 4−5. По окончании проводимой терапии клиническое выздоровление наступило у 34 человек, клиническое улучшение — у 4.

Иммунологические показатели у больных псориазом, полученные после лечения отличались от исходных данных незначительно. Достоверные различия были выявлены среди показателей CD4 и CD95 (табл.1).

При гистологическом исследовании объемная плотность инфильтрата пациентов с прогрессированием процесса составила 567,420,5 в то время как у пациентов после стандартного лечения и на фоне терапии глутоксимом — 389,618,6 и 367,419,3 соответственно. Степень акантоза у больных до лечения колебалась в пределах 2−3, а после терапии обеими схемами 1−2, согласно визуально-аналоговой шкалы. Иммуногистохимически на фоне лечения достоверно снижался уровень экспрессии надъядерной метки Ki-67 (график 1) в клетках эпидермиса, она ограничивалась исключительно клетками базального слоя, в то время как до лечения ядерные метки встречались и супрабазально. Экспрессия р53 клетками эпидермиса на фоне терапии снижалась, однако не выявлено существенных различий в зависимости от применяемой схемы лечения (график 2). Количество bcl-2-позитивных кератиноцитов значительно снижалось на фоне лечения глутоксимом (график 3).

Обсуждение

Данные клинического наблюдения и показателя PASI отображают, что применение глутоксима в качестве терапии поддержки у больных каплевидным псориазом способствует более быстрому регрессированию процесса, проявляющемуся в уменьшении площади высыпаний, снижению шелушения и рассасыванию элементов.

Показатели иммунологического статуса у больных псориазом в активную стадию процесса характеризовались дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением хелперного звена. После проведенного нами лечения у больных псориазом в стационарную стадию отмечалось увеличение хелперного звена. Показатели FAS-лиганда имели тенденцию к снижению по сравнению со стандартной терапией, но не до значений нормы, что может служить косвенным подтверждением о роли нарушений процессов клеточного обновления в патогенезе каплевидного псориаза, так как известно, что апоптоз кератиноцитов может стимулироваться CD95-лигандом.

При гистологическом исследовании биоптатов пациентов больных псориазом в стадию прогрессирования процесса отмечался паракератоз, значительный акантоз (второй-третьей степени в соответствии с визуально-аналоговой шкалой) с резко выраженным внутриклеточным отеком мальпигиева слоя и истончением его над сосочками дермы. Последние также удлинялись, приобретали колбообразную форму. Капилляры сосочков были расширены и извиты. В верхних слоях дермы и в сосочках встречался относительно умеренный мононуклеарный воспалительный инфильтрат с наличием свободно лежащих нейтрофилов. В ряде случаев мы обнаруживали микроабсцессы Мунро в пределах зон паракератоза и проникновение лимфоцитов в эпидермис. Иммуногистохимически в стадию прогрессирования высокие уровни экспрессии Ki-67 отражают ускорение пролиферации клеток при снижении темпов апоптоза (низкий уровень ядерной метки р53 и увеличении экспрессии bcl-2 клетками эпидермиса). На фоне лечения, вне зависимости от схемы терапии, при гистологическом исследовании снижалась степень выраженности акантоза, уменьшалось количество клеток воспалительного инфильтрата, состоящего исключительно из мононуклеарных клеток, располагающихся преимущественно периваскулярно. Данные иммуногистохимического исследования отражали замедление пролиферации клеток эпидермиса (снижение показателей Ki-67) и усиление апоптотической активности кератиноцитов (снижение уровня bcl-2 и повышение экспрессии р53), что приводило к элиминации клеток с последующей нормализации дифференцировки пласта эпидермиса.

Таким образом, можно предположить, что нормализация клеточного обновления эпидермиса играет несомненно важную роль в патогенетической терапии каплевидного псориаза. Глутоксим, обладая цитопротекторным эффектом, стабилизирует мембраны клеток эпидермиса и тем самым повышает их чувствительность к апоптотическим сигналам. Кроме того, обладая иммуномодулирующим действием, данный препарат, вероятно, блокирует цитокиновую сеть, характерную для Th1-иммунного ответа, играющего важную роль в патогенезе псориаза [10]. Полученное в наших исследованиях незакономерное снижение экспрессии р53 у пациентов разных групп лечения можно объяснить с перекрестной реакцией на мутантный р53, который не приводит к апоптозу кератиноцитов, а наоборот является онкогеном и как описано в литературе [11] способствует развитию базальноклеточной карциномы у больных псориазом часто подвергающихся воздействию ультрафиолетовых лучей. Таким образом, «мягкое» снижение экспрессии р53 на фоне лечения глутоксимом может предупреждать развитие неоплазий у таких пациентов.

Данные нашего исследования отражают высокую клиническую эффективность применения глутоксима на фоне стандартной терапии, и поэтому мы можем рекомендовать включение этого препарата в схему лечения данного дерматоза. Представляется перспективным дальнейшее исследование его влияния на механизмы обновления клеток не только эпидермиса, но и в отношении клеток воспалительного инфильтрата.

Схема 1

Таблица 1. Показатели иммунитета у больных псориазом после лечения препаратом глутоксим и стандартной терапии.

Прим: * - изменение показателей достоверно (р? 0,05).

** - изменение показателей достоверно (р? 0,01).

График 1.

График 2 глутоксим терапия псориаз.

График 3.