Заключение. 
Проблема мигрени

Основной результат исследования — выявление факторов, определяющих тяжесть течения заболевания и качество жизни больных мигренью, и разработка подходов к его улучшению.

Анализ влияния на качество жизни основных характеристик приступа — частоты, продолжительности, интенсивности — показал, что значимой для КЖ больных является толькопродолжительность приступов. Сравнительный анализ больных с хорошим и плохим КЖ подтвердил, что КЖ при мигрени определяется не столько клиническими характеристиками приступа, сколько другими факторами, ведущими из которых являются коморбидные нарушения, прежде всего, психовегетативные, дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ), сопутствующие ГБН; важным фактором также является преобладание приступов мигрени сна. По данным корреляционного анализа наиболее значимыми для КЖ являются: число коморбидных нарушений и сопровождающих вегетативных симптомов, степень вегетативной дисфункции, а также показатель депрессии. и тревоги.

Оценка влияния основных характеристик приступа и психологических показателей на КЖ подтвердила первичную роль эмоциональных расстройств в снижении КЖ. При сопоставлении групп пациентов с выраженными эмоциональными нарушениями и без таковых оказалось, что по сравнению с пациентами без депрессии и тревоги, группы с высокой депрессией и с высокой тревогой характеризовались более тяжелым течением приступа, МПП и сильным нарушением КЖ. Специальный статистический анализ (с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена) показал, что КЖ при мигрени в большей степени связано с уровнем депрессии, а не с уровнем тревоги.

Таким образом, среди всех коморбидных нарушений депрессия является ведущим фактором, существенно снижающим КЖ больных мигренью.

При дальнейшем сравнении групп с высокой депрессией и высокой тревогой между собой получены различия по двум клиническим параметрам: частоте нарушений сна в МПП и ДПМ. Этот факт свидетельствует о том, что ведущую роль в нарушении ночного сна и формировании ДПМ играет именно депрессия. Выдвинуто предположение, что тревога, являясь фоном, на котором проявляется мигрень, существенно не влияет на КЖ, а депрессия, которая, как правило, присоединяется к мигрени значительно позднее, становится «катализатором» изменения клинической картины в сторону утяжеления и ухудшения КЖ в целом. Следовательно, «вклад» депрессии в течение приступа, МПП, формирование ДПМ и низкого КЖ значительно превышает «вклад» тревоги.

Детальный сравнительный анализ различных клинических групп позволил заключить, что негативное влияние депрессии проявляется следующими основными тенденциями: 1) увеличением длительности атак; 2) усилением сопровождающих приступ вегетативных симптомов; 3) увеличением доли приступов, возникающих во сне; 4) отягощением течения МПП (в первую очередь, увеличением частоты нарушений сна и вегетативных расстройств); 5) возникновением или усугублением ДПМ и 6) увеличением частоты сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Также установлено, что степень снижения КЖ тесно коррелирует со средним баллом вегетативной дисфункции. Показано, что пациенты с панической (или вегетативной) мигренью, при которой на высоте мигренозного приступа развивается вегетативный криз, отличаются не только самым выраженным нарушением КЖ (среднее снижение по группе — на 61% от 100 возможных), но и имеют самый высокий показатель вегетативной дисфункции (57 баллов) среди всех обсуждаемых нами форм и клинических групп. Ранее (1991) нами с помощью исследования времени зрачкового цикла и кардио-васкулярных тестов было показано, что пациенты ПМ характеризуются также более выраженными нарушениями вегетативной регуляции в системе зрачка и сердечно-сосудистой системе.

Кроме того, наиболее выраженное снижение КЖ обнаружено также у больных трансформированной мигренью и мигренью сна, которым присуще большое число перечисленных выше факторов, определяющих КЖ. Так, степень снижения КЖ в группах ПМ, ТМ и МС составила 61%, 50% и 45%, а число факторов, определяющих КЖ, — 8, 6 и 5, соответственно. Другими словами, наблюдается зависимость степени нарушения КЖ от числа факторов, определяющих КЖ.

Особенно явно эта зависимость прослеживается в отношении четырех параметров: частоты ДПМ, степени вегетативной дисфункции, нарушений сна в МПП и уровня депрессии. Как уже упоминалось, среди этих характеристик основная роль в снижении КЖ принадлежит депрессии. Именно депрессия и вызывающие ее механизмы, приводят к нарушению сна и увеличению частоты приступов мигрени сна, определяют большую длительность приступов, множественные нарушения в МПП, а также поддерживают ДПМ. Такая связь между депрессией, с одной стороны, нарушениями сна, мышечной дисфункцией и вегетативными расстройствами, с другой стороны, дает основание говорить о существовании особых психо-сомнических, психо-моторных и психо-вегетативных соотношений, в которых приоритетную роль играют психические факторы, т. е. депрессия.

Роль депрессии в формировании низкого КЖ подтвердилась при сравнительном анализе особенностей мигрени, возникающей во время бодрствования (МБ) и во время сна (МС).Установлено, что больные МС характеризуются высокими уровнями депрессии и объективными нарушениями ночного сна, что определяет значительную дезадаптацию этих больных в МПП и низкое КЖ. В то же время, у большинства больных с высокими показателями депрессии отмечались приступы МС (у 63%) и выраженные нарушения сна в МПП (у 60%). Вычленение группы с исключительно ночными атаками, впервые сделанное в нашей работе, и сравнение групп МС и МБ позволило выдвинуть предположение о наличии патогенетической связи между МС, нарушениями сна в МПП и высоким уровнем депрессии. Выдвинуто предположение, что нарушения сна в группе с ночными приступами обусловлены высоким уровнем депрессии, которая определяет «вытеснение» приступов МБ и повышение вероятности ночных приступов мигрени.

Полученные нами результаты позволяют предположить, что серотонинергические механизмы, которые, как известно, принимают участие в реализации приступа мигрени, в формировании цикла сон-бодрствование, а также в происхождении депрессии, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна. Именно эти механизмы могут создавать предпосылки для развития приступов МС у больных мигренью с яркими депрессивными расстройствами. Общность патогенетических механизмов и большая частота сочетания этих трех нарушений подтверждает наличие коморбидной связи между мигренью, депрессией и нарушениями сна.

Анализ влияния длительности заболевания (ДЗ) на КЖ при мигрени показал, что: 1) на протяжении 3-х десятилетий заболевания неуклонно нарастает только интенсивность атак; продолжительность атак нарастает в первые 2 десятилетия, затем остается неизменной, а частота — максимальна в первое десятилетие заболевания, затем несколько уменьшается. Это противоречит распространенному мнению о том, что с годами атаки становятся чаще; 2) по мере нарастания ДЗ увеличивается число таких коморбидных нарушений, как нарушения сна, ДПМ и ГБН; 3) самые высокие показатели депрессии и тревоги и более выраженное снижение КЖ отмечены не у «ветеранов» мигрени (ДЗ >30 лет), а у пациентов со средней продолжительностью мигренозного анамнеза (ДЗ от 20 до 30 лет). Снижение уровня депрессии после 30 лет заболевания (с 20 до 14 баллов) сопровождается улучшением КЖ (на 8%). Эти данные вновь подтвердили тезис о том, что для КЖ больных мигренью первичное значение имеет депрессия.

Сравнение особенностей течения мигрени у женщин и мужчин показало, что «мужская» мигрень характеризуется достоверно большим процентом нетипичных приступов, меньшим «ассортиментом» провокаторов атак, меньшей частотой сопутствующих нарушений (ДПМ, эмоциональные расстройства, нарушения сна, вегетативные нарушения в МПП). Несмотря на то, что мигрень у женщин в целом протекает тяжелее, КЖ у женщин и мужчин оказалось сопоставимым. Выдвинуто предположение, что основными предпосылками недостаточного КЖ и дезадаптации мужчин с мигренью могут служить особенности личности, которые, в свою очередь, определяют особенности болевого поведения и выбор непрогрессивных психологических защитных механизмов и стратегий преодоления боли.

Таким образом, несмотря на то, что основные патофизиологические механизмы приступа мигрени у женщин и мужчин едины (за исключением гормонального фактора, роль которого в провокации и обострении мигрени у женщин более выражена), существует ряд факторов, связанных с характером болевого поведения и типом личности, определяющих особенности течения мигрени и КЖ у пациентов мужского и женского пола.

В работе также показано, что пациенты с односторонними атаками характеризуются более тяжелым течением мигрени и достоверно более низким КЖ, чем пациенты с двусторонними атаками. Следовательно наличие латерализации боли предопределяет более тяжелое течение и более низкое КЖ. Однако поскольку односторонность атак является одним из основных диагностических критериев мигрени, т. е. почти облигатным признаком (в обследованной нами выборке обнаруживалась у 83%), мы считаем, что этот признак не может считаться фактором, определяющим КЖ при мигрени.

При сравнении пациентов с правои левосторонними приступами были получены несколько достоверных фактов: 1) у больных с ЛЕВ приступами имеется более выраженная связь с циклом «сон-бодрствование» (достоверно чаще, чем при ПРАВ атаках встречается такой провокатор, как избыток ночного сна, а также нарушения сна в МПП); 2) только в группе ЛЕВ атак нами получена чёткая корреляция стороны боли и стороны ДПМ; при правосторонних приступах ДПМ чаще обнаруживается с обеих сторон; 3) больные с ПРАВ и ЛЕВ приступами имеют сопоставимую степень вегетативной дисфункции.

При сравнении групп больных с ДПМ и без ДПМ установлено, что для формирования ДПМ основное значение имеют возраст пациента, продолжительность (но не частота и интенсивность) приступов, а также высокая депрессия. Полученные в работе факты, а также данные более ранних исследований (Данилов Ал.Б., 1997, Schoenen 1997, Afra 1999), позволяют предположить, что основными предпосылками возникновения и «закрепления» ДПМ при мигрени являются, мышечная гиперактивность, обусловленная недостаточностью тормозных стволовых механизмов, с одной стороны, и эмоциональные, прежде всего, депрессивные, проявления, с другой. Депрессия, с течением времени присоединяющаяся к мигрени, не только поддерживает, но и усугубляет уже сформировавшееся мышечное напряжение.

Выявленная нами при сопоставлении больных мигренью без ауры и с аурой большая частота характерных признаков мигрени у больных МА позволяет сделать вывод о «большей типичности», но не большей тяжести атак МА. По нашему мнению, М и МА представляют собой две формы одного заболевания, клинически различающиеся аурой, а патофизиологически — теми механизмами, которые участвуют в её запуске и реализации (в первую очередь, распространяющаяся депрессия Лео и достоверно более выраженная, чем при М возбудимость затылочной коры). Комплексные механизмы собственно болевого приступа (активация ТВС, экстравазация болевых пептидов, нейрогенное воспаление и др.) у этих двух форм едины. Качество жизни при этих формах мигрени не различается. Следовательно, подход к ведению больных М и МА должен быть в целом одинаковым.

Одной из важнейших задач нашего исследования был анализ взглядов на проблему коморбидности мигрени, изучение спектра коморбидных нарушений у обследованных больных мигренью, а также уточнение роли коморбидных нарушений в формировании качества жизни больных мигренью. Анализ результатов обследования больных мигренью, с учетом данных литературы по проблеме коморбидности мигрени, позволил нам:

• 1. предложить уточненный перечень заболеваний/нарушений, имеющих с мигренью коморбидную связь (таблица 2), впервые включив в него ряд нарушений, которые в литературе не обсуждались в числе коморбидных мигрени: нарушения сна, ДПМ и ГБН;
• 2. впервые рассмотреть проблему коморбидности с точки зрения ее влияния на качество жизни больных мигренью, проанализировать представленность КН у пациентов с различными формами мигрени, а также предложить перечень коморбидных нарушений/заболеваний, значимых для КЖ больных мигренью (таблица. 3);
• 3. на основании перечня КН значимых для КЖ, а также представленного выше предварительного перечня факторов, определяющих КЖ, представить окончательный перечень факторов, определяющих низкое КЖ больных мигренью (таблица. 4).

На основании полученных результатов сделан вывод о том, что оптимальная терапия больного мигренью, наряду с двумя традиционными направлениями — купированием и профилактикой приступов — обязательно должна включать устранение факторов, нарушающих качество жизни пациента. В работе предложены конкретные медикаментозные и немедикаментозные подходы к улучшению КЖ больных мигренью.

Таким образом, в настоящем исследовании представлена детальная клинико-психологическая характеристика большой выборки из популяции больных мигренью, проанализированы особенности течения мигрени и качества жизни в зависимости от формы мигрени, длительности заболевания, времени возникновения и локализации приступов, пола больных и степени эмоциональных нарушений; установлены факторы, определяющие качество жизни больных мигренью; предложен перечень нарушений, коморбидных мигрени, изучена роль этих нарушений в формировании качества жизни больных; предложена оптимальная стратегия лечения больных мигренью с низким качеством жизни.

Выводы.

• 1. На основании сравнительного статистического анализа более 120 клинических и психических показателей у больных различных групп выявлены особенности течения заболевания и качества жизни больных мигренью в зависимости от основных характеристик приступа (частота, длительность, интенсивность), локализации боли, формы мигрени, длительности заболевания, времени возникновения атак (мигрень бодрствования — мигрень сна), пола больных и характера сопутствующих нарушений.
• 2. Предложен новый перечень коморбидных мигрени заболеваний/нарушений. Коморбидная связь мигрени с дисфункцией перикраниальных мышц, нарушениями сна и сопутствующими ГБН установлена впервые.
• 3. Выявлены основные факторы, определяющие низкое качество жизни больных мигренью. Показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни играют не характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, а коморбидные нарушения. Из трех основных характеристик приступа мигрени (частота, интенсивность, продолжительность) значимым фактором для КЖ больных является только продолжительность приступов.
• 4. Наиболее значимы для качества жизни больных мигренью следующие коморбидные нарушения: депрессия, которой принадлежит основная роль в формировании низкого КЖ, нарушения ночного сна, вегетативные расстройства, дисфункция перикраниальных мышц и сопутствующие ГБН.
• 5. Наиболее часто комплексные коморбидные нарушения встречаются у больных мигренью сна, трансформированной и, особенно, панической мигренью. Именно при этих формах мигрени отмечается самое низкое качество жизни.
• 6. Особую роль в формировании мигрени сна играет депрессия. Серотонинергические механизмы, лежащие в основе депрессии и нарушений сна, могут быть определяющими в возникновении мигрени сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.
• 7. Помимо перечисленных коморбидных нарушений на качество жизни больных мигренью в значительной степени влияют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта.
• 8. Наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой приступов — комплексная терапия больных мигренью с низким качеством жизни должна быть направлена на устранение факторов, нарушающих качество жизни пациента и, в первую очередь, на лечение коморбидных расстройств.