Клиника и диагностика бруксизма

Часто бруксизм имеет скрытое течение и диагностируется лишь непосредственно при стоматологическом осмотре [Залигян, А.П., 1986; Falace, D.A., 2007]. Заболевание имеет многогранную клинику, наиболее характерными признаками которой являются: боль и хруст в височно-нижнечелюстных суставах; гипертрофия жевательных мышц, боль и чувство усталости в них, особенно по утрам; затрудненное открывание рта; патологическая стираемость зубов, нередко приводящая к снижению нижней трети лица; следы отпечатков зубов на слизистой щек вдоль линии смыкания зубных рядов; трещины и переломы коронки или корня зубов; недолговечность эстетических реставраций, пломб, ортопедических конструкций [Скорикова, Л.А., 2000; Гайдарова, Т.А., 2003; Hylander, W.L., Williams, S.H., Vinyard, С.J. et al., 2007]. Возможны головные боли, раздражительность, нарушения сна. При скрытом течении бруксизма на наличие парафункции указывают родственники, отмечая ночной скрежет зубов у домочадцев [Виргунова, Т.В., 2013].

По данным А. П. Залигян (1986), Н. Ю. Сеферян (1998) в большинстве случаев бруксизм был обнаружен во время стоматологического осмотра больных, особенно при наличии заболеваний ВНЧС, гиперестезии твердых тканей зубов, их повышенной стираемости и парестезий языка. Поэтому тщательный сбор анамнеза чрезвычайно важен для диагностики заболевания. [Клинеберг, И., Джагер, И., 2006; Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012]. Особенности поведения пациента также позволяют предположить наличие у него бруксизма. Так, онихофагия (привычка кусать ногти) часто сопутствует и парафункциям жевательных мышц [Скорикова Л.А., 1992; Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., 2007]. При пальпации выявляется тонус и болезненность собственно жевательных и височных мышц, их гипертрофия.

А.П. Залигян (1986) выделяет 3 клинические формы бруксизма: начальная (или компенсированная), острая и хроническая форма. Для первого вида характерны функциональные нарушения в виде скрежета или сжатия зубов без морфологических изменений и осложнений, больные жалоб не предъявляют. При второй форме отмечается внезапное сжатие зубов, сопровождаемое болью. Третья форма характеризуется длительным течением, повышенной нервной возбудимостью и осложнениями в виде заболеваний пародонта, патологической стираемостью зубов, снижением межальвеолярной высоты и поражением ВНЧС.

В.В. Паникаровский, Х. А. Каламкаров, А. С. Григорьян и соавт. (1991) изучали состояние пародонта при экспериментальном бруксизме у кроликов. Как результат неадекватных нагрузок, начиная с 6 суток, отмечалось развитие гингивита, формирование карманов, рентгенологически определяемая резорбция гребня костной ткани. Описанные изменения, по-видимому, возникли в результате комплекса факторов, появляющихся при создании модели бруксизма у экспериментальных животных, в частности, функциональная перегрузка зубов, структурно-функциональные нарушения биомеханики зубочелюстного комплекса, а также такие симптомы как рефлекторное сжатие челюстей, щелканье и стук зубами, скрежетание об окклюзионную поверхность каппы.

Р.А. Фадеев, И. В. Мартынов, С. В. Нечкин (2013) определяли наличие локальных гипертонусов с активными триггерными точками, а при ультразвуковом исследовании мышц установлена асимметрия поперечного сечения с изменением их эхоструктуры, которые совпадали со стороной боли при бруксизме и пальпаторно определяемыми локальными мышечными гипертонусами.

Хорошо известно, что структура твердых тканей зубов и пародонта способна выдерживать очень большие силовые нагрузки, во много раз больше, чем развиваемые при жевательной функции [Смуклер, Х., 2006; Перегудов, А.Б., 2008]. Необычные по силе, величине, направлению нагрузки, развиваемые жевательными мышцами у пациентов с бруксизмом, приводят к травматизации тканей и органов полости рта [Аболмасов, Н.Н., Гелетин П. Н., 2010; Slavicek R., 2008].

О.Л. Пихур, Э. А. Калмыкова (2013) считают, что в клинической картине парафункций жевательных мышц большую роль играет патологическая стираемость зубов, точечные контакты при этом преобразуются в плоскостные. Считается, что фасетки стирания первоначально формируются на передних зубах, постепенно распространяясь на моляры [Брокар, Д., Лалюк, Ж.-Ф., Кнеллесен, К., 2009]. Образующиеся кратерообразные углубления с острыми краями препятствуют боковым движениям нижней челюсти, а сохранившиеся островки эмали на жевательной поверхности зубов создают пункты преждевременных контактов. Артикуляционные помехи воздействуют на пародонт, вызывая его функциональную перегрузку [Защихин, Е.Н., Орешака, О.В., Мартьянова, Л.И., 2012]. По мере истощения резервных сил наступает стадия декомпенсации зубочелюстной системы с обнажением шейки зуба, атрофией лунки. В случае присоединения воспалительных компонентов образуются десневые и пародонтальные карманы, а дальнейшая атрофия лунки и расширение периодонтальной щели вызывают подвижность зубов. Дефекты зубного ряда усложняют клиническую картину, нарушая нормальный механизм распределения жевательной нагрузки [Скорикова, Л.А., 2000; Булычева, Е.А., 2007].

При постановке диагноза важно правильно дифференцировать стираемость зубов, учитывая возраст пациента, характерологические и личностные особенности, условия труда и быта [Гайдарова, Т.А., 2003].

Дополнительную диагностическую информацию получают с помощью анализа окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов в артикуляторе [Басов, А.В., Абакаров, С.И., 2007; Долгалев, A.A., Брагин, Е.А., 2008; Антоник, М.М., Калинин, Ю.А., 2011]. По литературным данным при бруксизме наблюдается групповое ведение при доминировании боковых движений нижней челюсти [Виргунова, Т.В., 2013; Slavicheck R., 2008]. Регистрация окклюзионных отношений является важным диагностическим приемом, позволяющим правильно поставить диагноз, а также планировать лечение и прогнозировать его исход [Долгалев, А.А., 2009].

Анализ окклюзии и артикуляции по диагностическим моделям, загипсованным в артикуляторе довольно трудоемкий и длительный процесс, требующий специальных навыков и дорогостоящего оборудования, а зачастую и привлечения зубного техника. Регистрация окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги и фольги возможно только непосредственно в кресле стоматолога, тогда как проявления бруксизма наиболее часты ночью, либо днем в периоды психоэмоционального напряжения [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Динамическую окклюзионную картину можно получить, используя специальные пластины — Bruxcore и Bruxchecker [Ommerborn, M., Giraki, A., 2010]. Применение Bruxchecker предпочтительнее в силу ее минимальной толщины (0,1 мм), тогда как толщина Bruxcore — 0,6 мм, что создает дополнительные окклюзионные помехи и может служить стимулом увеличения мышечной активности [Ommerborn, M.A., Schneider, C., Giraki, M., Schдfer, R., 2007]. В местах наибольшего трения краситель Bruxchecker обесцвечивается, визуализируя окклюзионный паттерн. Благодаря этим устройствам становится возможна визуализация окклюзионных контактов в динамике, в ночное и дневное время, в периоды повышенного эмоционального стресса, что важно для врача в плане диагностики и информативно для пациента [Сойхер, М.Г., Сойхер, М.И., Орлова, О.Р., Мингазова, Л.Р., 2011; Лопухова, Н.Б., 2012]. Сведения об использовании BruxChecker в качестве диагностического теста малочисленны и требуют дальнейшего накопления клинического материала.

В качестве дополнительного метода исследования используют рентгенографию челюстно-лицевой области [Макеев, В.Ф., Готь, И.М., Кулинченко, Р.В. и др., 2008]. Данный метод обследования применяется, в основном, при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава для изучения его костных элементов [Потапов, И.В., Потапов, В.П., Садыков, М.И., 2008]. Лучевая диагностика информативна и для выявления осложнений, вызванных парафункциями жевательных мышц со стороны зубов, пародонта, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов [Потапов, В.П., 2007; Силин, A.B., 2007; Рощин, Е.М., Пантелеев, В.Д., Пантелеев, С.В., 2011]. В изученной нами литературе мы не нашли сведений о диагностических критериях бруксизма по данным рентгенографии.

Исходя из гипотезы бруксизма как формы нарушения сна, для его диагностики (особенно ночных форм) целесообразно использование полисомнографического исследования [Dutra, K.M., Pereira, F.J., Rompre, P.H., 2009]. Однако это требует специального оборудования и лаборатории, что приемлемо только для крупных городов регионального значения.

Для диагностики парафункций жевательных мышц и мониторинга комплексного лечения широко используется электронейромиографическое исследование мышц [Хорев, О.Ю., 1996; Котляров, В.В., 2011; Силин, А.В., Сатыго, Е.А., Семелева, Е.И., 2013; Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V., 2000].

По данным Т. В. Виргуновой (2013) амплитуда интегрированной ЭМГ жевательной и височной мышц в пределах физиологической нагрузки может быть использована для оценки суммарной силы, развиваемой всеми жевательными мышцами. По данным автора электромиографическое исследование жевательных и височных мышц выявило изменение потенциалов действия в них при бруксизме.

При разжевывании обычной пищи у людей с физиологическим прикусом реализуется лишь 40−60% потенциальной сократительной способности жевательных мышц [Хорев, О.Ю., 1996]. Бруксизм характеризуется повышенным тонусом жевательных мышц. Очевидно, что развиваемые ими силы будут во много раз превосходить таковые в обычных условиях [Ferrario V.F., Sforza C., Miani A., Serrao G., 1992].

А.А. Долгалев (2009) наблюдал рефлекторное торможение ЭМГ активности собственно жевательной мышцы во время центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком посередине подбородка. При этом длительность латентного периода потенциалов действия в основной группе была в 1.5−2 раза больше, чем в контрольной. Автор наблюдали спонтанную активность у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава от 67 до 168 мкВ, что превышает допустимую норму в 20 мкВ в покое; амплитуда при сжатии челюстей правой и левой жевательной и височной мышц оказалась снижена на 57,5 и 48,2% и 23,4% и 19,6%.

В.Н. Трезубов, Е. А. Булычева, О. В. Посохина (2005) регистрировали повышение биоэлектрической активности жевательной и височной мышцы (по амплитуде) при сжатии челюстей до лечения. Кроме того, авторы наблюдали асимметрию максимальной биоэлектрической активности в правой собственно жевательной мышце на 17% больше чем в левой. После проведенного лечения наблюдалось снижение амплитуд потенциалов действия двигательных единиц. Показатели «периода молчания» до лечения выше таковых после лечения, тогда как показатели массетер-рефлекса оставались в пределах нормы до и после лечения.

Х.А. Каламкаров, Р. И. Куликов, А. Н. Седракян и соавт. (1991) выявили повышенную биоэлектрическую активность собственно жевательных и височных мышц на электромиограммах при максимальном сжатии зубных рядов и в состоянии относительного физиологического покоя. В электромиографических исследованиях А. С. Щербакова, Т. В. Шульковой, С. Б. Ивановой (2011) показали повышение биоэлектрической активности жевательных мышц и асимметричность их работы.

Л.А. Скорикова (2000) для диагностики и прогнозирования лечения результатов бруксизма предложила метод совместной записи электроэнцефалографии и электромиографии. Благодаря ему можно судить о целостности, полноценности и синхронности функционирования головного мозга и жевательных мышц; становится возможным планировать и предвидеть определенные результаты лечения, а также контролировать эффективность проводимой терапии.