Применение коротких имплантатов в качестве опоры несъёмных протезов у пациентов с частичной потерей зубов

В сложных клинических условиях, при выраженном дефиците костной ткани применение коротких имплантатов является наиболее щадящим хирургическим методом восстановления отсутствующей опоры несъёмных протезов [101, 219, 221]. Короткие имплантаты возможно устанавливать без предварительного проведения дополнительных операций по направленной костной регенерации, поднятия дна верхнечелюстной пазухи, латерализации нижнечелюстного нерва. Минимизация объёма операционного поля, меньшее число манипуляций и сокращение продолжительности хирургического вмешательства снижают дискомфорт пациента в послеоперационном периоде [142, 144, 146].

Pommer с соавт. (2014) определили высокий уровень предпочтения пациентами минимально инвазивных технологий в имплантологии [272].

В современной литературе нерешенным остается вопрос о способности таких имплантатов и окружающей их кости противостоять жевательным нагрузкам в краткосрочном и долгосрочных периодах после протезирования [241, 258, 259].

В научных публикациях до 80-х годов в выборе длины имплантата врачи-исследователи руководствовались размерами будущей ортопедической конструкции [187]. Золотое правило клинической анатомии о соотношении коронки зуба к корню, как 1:2было актуальным и для искусственных опор [152]. Более того, отдавалось предпочтение установки имплантата как можно большей длины для достижения бикортикальной фиксации имплантата [103].

Кортикальная кость, в сравнении с губчатой, в большей мере противостоит силам, оказываемым на супраструктуру имплантата. Однако физическое соединение кости с поверхностью имплантата способно выдерживать увеличенное в два, а иногда и в три раза жевательное усилие развиваемое жевательной мускулатурой [197].

Явление ремоделирования внутренней архитектоники под действием функциональной нагрузки описано в законе Вольфа (1892). Так, для поддержания формы и плотности кости, необходима ее стимуляция.

Schroederв 1976 году определил неподвижное соединение имплантата с окружающей его костью как «функциональный анкилоз» [282]. Нагруженный несъёмной ортопедической конструкцией имплантат под постоянным воздействием жевательных сил вызывает деформацию трабекул и остеонов, что способствует адекватной структурной перестройке и дальнейшей нормальной жизнедеятельности костной ткани [106, 224].

Следует отметить, что бикортикальная фиксация имплантатов без дополнительных костнопластических операций возможна только в переднем отделе нижней челюсти, где окклюзионные силы наименьшие, в сравнении с другими отделами зубного ряда [270].

С уменьшенной высотойимплантаты стали напоминать по месту передачи окклюзионных нагрузок на кость отсутствующий корень зуба. Национальный институт здоровья и позднее Американская академия имплантационной стоматологии в 1988 году признали термин «корневидные имплантаты» [103, 176].

По Carl E. Misch (2010), все корневидные внутрикостные имплантаты разделяются на 3 типа: цилиндрические (обеспечивают микроскопическую ретенцию за счет покрытия и состояния поверхности и вертикально устанавливаются в предварительно подготовленное ложе в костной ткани), винтовые (активно ввинчивающиеся в кость и имеющие макромеханические элементы для придания первичной стабильности имплантатов) и комбинированные (сочетающие в себе макроскопические черты винтовых имплантатов, но пассивно устанавливающиеся в предварительно подготовленное костное ложе)[103].

С 1975 года в США применялись комбинированные корневидные имплантаты Synthodont. В 1981 года данные имплантаты стали производить из титанового сплава. С 1985 года система имплантатов переименована вBicon и их обновленный к тому моменту дизайн остается неизменным до сих пор.

По форме тело имплантата напоминает бочонок. Его окружают циркулярные плато, между которыми, в процессе приживления имплантата, происходит образование новой костной ткани. Так же они участвуют в передаче латеральных нагрузок на окружающую имплантат костную ткань.

Chou H. Y. с соавт. (2010), BozkayaD. с соавт. (2004). отмечают более быструю остеоинтеграцию комбинированных имплантатов, в сравнении с винтовыми. Это обусловлено необходимостью перестройки костной ткани вокруг винтовых имплантатов под действием компрессионных сил, возникающих из-за активного ввинчивания имплантата. В случае с комбинированными имплантатами ложе, сформированное фрезами в кости, соответствует диаметру имплантата. Имплантат не оказывает давления на окружающую его костную ткань, в результате чего не происходит ее убыль. Процесс образования новой костной ткани между циркулярными плато имплантата запускается быстрее, чем между витками резьбы винтовых имплантатов [186, 191, 192, 236].

Работа ручными и механическими фрезами на низких оборотах без ирригации позволяет сохранить всю аутогенную костную стружку, получаемую во время формирования ложа имплантата [196, 203]. При этом не происходит перегревание костной ткани [76]. Собранным костным материалом покрывается плечо имплантата после его субкортикальной установки [238, 239].

Скошенное плечо имплантата позволяет костной ткани восстанавливаться уже над имплантатом, что увеличивает площадь соприкосновения имплантата с твердым кортикальным слоем [193, 194, 195].

Абатмент фиксируется в шахте имплантата посредством 1,5° бактериально-герметичного соединения по механизму действия напоминающего конус Морзе. Коническое соединение обеспечивает возможность экстраоральной цементировки коронки или создания композитной бескаркасной реставрации в лабораторных условиях непосредственно на абатменте [199, 244, 245, 247, 249, 253, 288].

Aloise J. P. (2010), Ricomini Filho A. P. (2010) провели испытание по измерению микробной проницаемости различных соединений имплантат — абатмент. Бактериальная герметичность определена только у конического соединения. Авторами сделан вывод, что отсутствие микроорганизмов на границе имплантат — абатмент позволяет сохранить уровень кортикальной костной ткани после протезирования [174, 274].

Рис № 1. Увеличенное графическое изображение корневидного комбинированного имплантата с коническим соединением.

Влияние длины корневидныхвинтовых имплантатов на долгосрочный прогноз имплантации до настоящего времени окончательно не установлено [87, 180, 201, 202, 223, 264]. В публикациях отсутствует однозначное определение коротких имплантатов.

Kido с соавт. (1997) отмечают, что при IV типе костной ткани увеличение диаметра имплантата может быть единственным методом увеличения противостояния окклюзионным нагрузкам, улучшения первичной стабильности имплантата и обеспечения более благоприятных условий для перераспределение стресса на окружающую имплантат костную ткань [233]. Отечественные исследования так же подтверждают положительное влияние увеличения диаметра имплантата в распределении напряжения в костной ткани [18, 99, 124]. Методом конечных элементов показано, что распределение стресса зависит от дизайна имплантата и практически не зависит от его длины [191, 192].

Renouard F. с соавт. (2006) в обзоре литературы за 1990;2005 год сделали вывод о возможности установки коротких и широких имплантатов для минимизации хирургических рисков, не смотря на их меньшую выживаемость [274].

Гарафутдинов с соавт. (2008) в анализе литературы отмечают высокую клиническую эффективность применения коротких имплантатов у пациентов с атрофией челюстей.

Neldam C. A. иPenholt E. M.(2010) провели анализ литературы, в котором сравнили короткие и длинные винтовые имплантат. В выводах авторы отмечают, что атрофия костной ткани у коротких имплантатов диаметром 5 мм на нижней челюсти не превышает 0,5%. Авторы так же выделяют только два значимых фактора, способных повлиять на выживаемость коротких имплантатов — это качество костной ткани и шероховатость поверхности имплантатов. Авторы отмечают, что более ранние исследования демонстрируют более низкий уровень выживаемости коротких имплантатов, в то время, как в последних исследованиях процент приживаемости достигает 99,3%, а двухлетняя выживаемость составляет 94,3%. В большинстве клинических исследований, включенных в данный обзор литературы короткими считались имплантаты менее 10мм[264].

Romeo E. c соавт. (2010) отнесли к параметрам успешного функционирования имплантатов грамотное ортопедическое планирование с учетом топографии дефекта зубного ряда, типа имплантационной системы, соотношения высоты коронки к длине имплантата, вид протеза, тип соединения имплантата с абатментом, окклюзионные силы, наличие парафункции при движениях нижней челюсти [276, 277].

Olate S. с соавт. (2010) ведущим фактором ранней дезинтеграцией имплантатов признали длину имплантата от 6 до 9 мм [267].

KhouryF. (2013) указывает на большое число неудач при установке коротких имплантатов. При неблагоприятном соотношении длины имплантата к высоте коронки автор отмечает образование трещин в окружающей кости, в которые врастают клетки соединительной ткани, что ведет к потере остеоинтеграции и увеличении подвижности имплантата [81].

Guljй F. с соавт. (2013) в рандомизированном контролируемом исследовании установили одинаковыйуровень однолетней выживаемости у имплантатов длиной 6 и 11 мм в пределах одной имплантационной системы (Asthra Tech) c диаметром 4 мм [219].

Al-Ansari A. с соавт. (2014) к увеличивающему риски имплантации фактору относит применение имплантатов менее 8 мм. При этом, авторы не связывают увеличение соотношения длины коронки к имплантату с убылью костной ткани [174].

Согласно исследованию Ortega-Oller I. c соавт (2014), имплантаты с диаметром менее 3,3 мм имеют меньшую выживаемость, в сравнении с имплантатами с диаметром более 3,3 мм [269].

FeliceP. cсоавт. (2014, 2015, 2016) в своем исследовании сравнили эффективность применения имплантатов длиной от 5 до 7 мм без применения вспомогательных костнопластических операций на верхней челюсти с применением 10 мм имплантатов в сочетании с операцией по поднятию дна верхнечелюстной пазухи. В течении первого года после протезирования авторами не была установлена статистически достоверная разница между протезами с опорой на имплантаты различной длины. В то время, как использование коротких имплантатов позволило избежать дополнительных рисков при применении вспомогательных хирургических операций [206, 207, 208].

В рандомизированном, мультицентровом исследовании Schincaglia G. P., Thoma D. S. с соавт. (2015) сравнение проводилось между имплантатами длиной 6 мм, установленными без синуслифтинга и имплантатами длиной 11−15 мм в сочетании поднятием дна верхнечелюстной пазухи. В обеих группах выживаемость имплантатов составила 100% [279, 285].

По данным системного анализа литературы LemosC. A. (2016)с соавт. отмечают, что использование имплантатов короче 8 мм в боковых отделах челюстей связано с большими рисками осложнений после протезирования, чем использование более длинных имплантатов [235].

French D. с соавт. (2016) в ретроспективном исследовании рассчитали 5-летнюю выживаемость коротких (от 6 до 8,5 мм) винтовых имплантатов (системы Straumann и Nobel Biocare), которая составила 98,3%. В условиях высокой атрофии костной ткани, выживаемость коротких имплантатов была меньше и составила 95,7% [212].

Manzano G.cсоавт. (2016) по данным мета-анализа определили, что осложнения в ранние сроки после имплантации чаще всего возникают при установке имплантатов длиной менее 10 мм, на верхней челюсти, у курящих пациентов [242].

Dursun E.cсоавт. (2016) в исследовании указывает на преимущества установки коротких имплантатов, в сравнении с проведением латерализации нижнечелюстного нерва и последующей установкой более длинных имплантатов. [201].

Malchlodi L.cсоавт. (2014) отмечают негативное влияние увеличения высоты коронки к длине имплантата с пористой поверхностью. Более того увеличение соотношения коронки к имплантату выделяется авторами как главный фактор убыли костной ткани [240].

Исследование Garaicoa-Pazmiсo C. с соавт. (2014) отражает противоположное влияние длины коронки на уровень костной ткани у имплантатов с пористой поверхностью. Чем соотношение длины коронки к имплантату у пациентов включенных в данное исследовании было больше, тем атрофия костной ткани была меньше [213].

В современной отечественной литературе в публикациях так же освещена выживаемость коротких имплантатов с пористой поверхностью.

Вельдяксова Л. В., Никольский В. Ю. с соавт. (2011, 2012, 2013) отмечает высокую клиническую эффективность применения коротких имплантатов с пористой поверхностью в условиях выраженной атрофии челюстных костей — 98,61%. Применение коротких, поверхностно-пористых имплантатов позволяет сократить количество ближайших и отдаленных осложнений у пациентов с недостаточным количеством костной ткани в сравнении с дополнительными костными операциями по увеличению количества кости для установки более длинных имплантатов [22, 23, 105].

Кравченко В. В., Вельдяксова Л. В., Никольский В. Ю. (2013) так же отмечают высокую клиническую эффективность поверхностно-пористых имплантатов длиной 5 и 7 мм. Они определили снижение рисков имплантации на 88, 05%, в сравнении с применением винтовых имплантатов. Авторы делают вывод, что уровень костной ткани не зависит от соотношения длины коронки к имплантату и длины самого имплантата [61].

Таким образом, длина коротких винтовых имплантатов (от 10 до 4 мм) исследователями определялась в соответствии с типом имплантационной системы.

Комбинированные имплантаты с коническим соединением выпускают длиной 11, 8, 6 и 5 мм. Имплантаты длиной 11 и 8 мм относят к длинным, длиной 5 и 6 мм к коротким. Так же имплантаты имеют различный диаметр — 3; 3,5; 4; 4,5; 5 и 6 мм.

В 2013 году были представлены ультракороткие имплантаты 4Ч5 мм.

Тем ни менее, даже в современных публикациях встречаются противоречивые мнения.

Отечественные исследования по изучению коротких имплантатов с коническим соединением носят единичный характер. Многофакторные сравнительные анализы применения коротких и длинных комбинированных корневидных имплантатов с конусным соединением имплантат-абатмент, не смотря на их широкое применение в клинической практике, отсутствуют.

Ушаков А.А., Ушаков А. И., Солодова Н. С. (2008, 2010, 2012) сравнили эффективность операции поднятия дна верхнечелюстной пазухи с последующей установкой длинных имплантатов (>8мм) и установки коротких имплантатов Bicon. Атрофия костной ткани вокруг коротких имплантатов была незначительная, сами имплантаты демонстрировали высокую стабильность. По данным авторов средняя выживаемость в обоих группах составила от 96,7% до 98% и статистически не различалась [153, 154, 155, 156, 157].

В своем исследовании на 889 имплантатах установленных 294 пациентам Schulte, J. с соавт.(2007)отмечают, что привычное соотношение коронки к корню не применимо к комбинированным корневидным имплантатам Bicon, так как количество осложнений у имплантатов с соотношением супраструктуры к длине имплантата от 0,5:1 до 4:1 было статистически сопоставимо [280]. Другая группа исследователей даже отмечает прирост костной ткани у имплантатов Bicon высота коронки которых превышает их длину в несколько раз [290].

Birdi H. с соавт. (2010) проанализировали результаты лечения 194 пациентов, которым были установлены 309 коротких имплантатов с 1997 по 2005 год. Авторами не была обнаружена статистически достоверная зависимость между увеличением соотношения коронки к имплантату и мезиально-дистальным уровнем костной ткани [180].

В гистологическом исследовании GilL. F. (2015) с соавт. отмечается увеличение площади и плотности контакта костной ткани и имплантата у функционирующих в среднем в течении 15 лет имплантатов. Исследователи указывают на положительное влияние окклюзионных сил на остеоинтеграцию коротких имплантатов [215].

MarincolaM. cсоавт. (2015) описывают клинический случаи в которых даже при агрессивной форме течения пародонтита, при сильной вертикальной атрофии альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти, была достигнута полная функциональная и эстетическая реабилитация пациентов с использованием коротких имплантатов [249].

Таким образом, в зарубежных и отечественных научных публикациях до сих пор не сформулировано общее мнение по поводу эффективности применения коротких имплантатов в качестве опор несъемных протезов у пациентов с частичной потерей зубов [265, 272, 277, 283, 292, 293, 295]. Так же встречаются противоречивые мнение о зависимости длины имплантатов и успехе имплантации [226, 235, 240, 250, 251, 252, 257, 258, 259].

Оптимизации клинических рекомендаций протезирования с опорой на дентальные имплантаты посвящены многие современные исследования [8, 27, 79, 107, 110, 111, 135, 146, 158, 204, 234, 233, 243, 244]. Большое внимание уделяется важности интеграции протеза с опорой на имплантаты в окклюзионную схему пациента, выбору материала коронки[4, 35, 58, 95, 102, 136].

Pauletto N. c соавт. (1999) отмечают большое количество осложнений имплантации, вызванных излишками цемента, которые могут остаться после внутриротовой фиксации керамических и металлокерамических протезов [270]. Каирбеков Р. Д. (2013) наличие остатков цемента по краю коронок и увеличение микразазора между коронкой и абатментом при цементной фиксации относит к предраспологающим факторам развития периимплантита [48].

Для системы имплантатов с коническим соединением, в дополнении к традиционным методам протезирования, предложены современные облегченные методы протезирования.

Одними из первых в России применение композитных материалов армированных стекловолокном для изготовления постоянных протезов описали О. А. Петрикас (1999), А. Н. Ряховский (2002) [122, 136].

V. Morgan, M. Marincola и P. Perpetuini (2007) описали создание реставрацийиз поликерамического композитного материала непосредственно на абатменте [245]. Такая бескаркасная ортопедическая конструкция была названа авторами IAC (Integrated Abutment Crown) или ИК (интегрированная коронка). Эстетика данных реставрации достигается благодаря широкому выбору оттенков современных композиционных систем, монолитному без винтовому строению титанового абатмента и возможностью его позиционирования в полости рта на 360° [294].

Для ортопедических конструкций протяженностью? 3 единиц в качестве материала каркаса протеза с 2012 года в США применяется композитный материал, армированный многослойным разнонаправленным стекловолокном (TRINIA) [280]. Данный материал выпускается в дисках и блоках для фрезерования [243].

Fernandes C. A. c соавт. (2009) в исследовании in vitro доказали прочную связь сплава TiAl6V4 с композиционными материалами Gradia, Solidex, Ceramage и Sinfony. Авторы сделали вывод, что перечисленные материалы применимы для изготовления эстетических несъемных протезов с опорой на имплантаты [209].

Andriani W. J. c соавт. (2009) сравнили механическую прочность интегрированных коронок из композита Tescera (Bisco), Ceramage (Shofu) и Diamond Crowns (DRM) c прочностью металлокерамических протезов. Все протезы ломались при более сильном внешнем воздействии, чем нормальные жевательные силы. Авторами не было обнаружено статистически достоверной разницы между устойчивостью к переломам у композитных и металлокерамиких протезов на супраструктуре имплантатов с конусным соединением [176].

В научных исследованиях не сформировано точное мнение по поводу использования композита в качестве материала для постоянных несъемных протезов с опорой на имплантаты.

Gracis S. E. с соавт. (1991) определили снижение жевательной нагрузки на имплантат до 50% при его протезировании композитными и пластмассовыми коронками, в сравнении с золотыми, металлокерамическими и цельнокерамическими коронками [218].

Adamezyk E. с соавт. (1999) отмечают большую адгезию микроорганизмов к композиту в сравнении с адгезией к эмали зуба, металлу или керамике [173].

В кандидатской диссертации Хван В. И. (2010) сравнивались стекловолоконные, диоксидциркониевые и титановые супраструктуры имплантатов. Наилучшие эстетические результаты автор отмечает у стекловолоконных супраструктур, покрытых полевошпатными керамическими коронками. Из-за более высокой колонизации микроорганизмами, в сравнении с титановыми и диоксидциркониевыми супраструктурами, супраструктуры из стекловолокна автор рекомендует использовать в качестве временных [159].

Олесова В. Н. с соавт. (2015), провели в лабораторных условиях эксперимент по инкубированию микроорганизмов полости рта в присутствии кусочков светоотверждаемого композита и прессованной керамики. Авторы экспериментально обосновали преимущество применения керамики в качестве материала протезов с опорой на имплантаты в сравнении со светоотверждаемым композитом, из-за большей колонизации последнего микробным налетом [111].

Пантелеев В. Д., Червинец В. М. с соавт. (2015) отмечают нормализацию микрофлоры полости рта пациентов с дефектами зубного ряда после протезировании ортопедическими конструкциями из диоксида циркония [117].

Urdaneta R. A., Marincola M. (2007) описывают преимущества композитных интегрированных коронок: точное прилегание к десне без использования цемента, бактериально-герметичное конусное соединение имплантат — абатмент, сходный коэффициент истирания композита с эмалью зуба, упрощение технического этапа изготовления, уменьшения числа компонентов за счет отсутствия каркаса, возможность починки протеза в клинике. Авторы так же обращают внимание, что композит обладает большей шероховатостью поверхности, за счет чего зубной налет на нем образуется быстрее, чем на своих зубах и на цельнокерамических протезах [244, 246, 247, 287, 288, 289, 290, 291, 292].

BonfanteE. с соавт. (2015) сравнили выживаемость металлокерамических супраструктур с коронками изготовленными с фрезерованными коронками из нанокомпозитного материала LavaUltimatecопорой на короткие имплантаты. Авторами не были установлены статистически достоверные различия в выживаемости супраструктур, в то время, как характер осложнений отличался. Восстановление сколов облицовочной керамики менее вероятно в сравнении с когезивными отколами нанокерамического композитного материала [183]. В другой статье авторы сделали такой же вывод в сравнении мостовидных протезов на три единицы с металлическими и стекловолоконными каркасами с опорой на имплататы [181, 182].

Отечественные исследования по определению эффективности применения имплантатов с коническим соединением, определения возможных фактов риска развития осложнений, а так же клинические рекомендации по протезированию с опорой на короткие имплантаты отсутствуют, несмотря на широкое их применение в клинической практике.

На короткие корневидные комбинированные имплантаты с коническим соединением возможно изготавливать все традиционные виды протезов. Однако в условиях выраженной атрофии костной ткани необходимо определение клинических рекомендаций для профилактики развития осложнений в долгосрочном периоде после имплантации.