Патогенетический подход к лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной хронической задержкой мочи

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным заболеванием у мужчин пожилого и старческого возраста [1]. Согласно современным исследованиям частота встречаемости ДГПЖ составляет в среднем 80% у мужчин старше 60 лет [2].

У 15−32% пациентов с ДГПЖ возникает декомпенсация функции мочевого пузыря с развитием хронической задержки мочи, двустороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности [3].

В патогенезе этих осложнений инфравезикальная обструкция играет лишь инициальную роль, приводя в конечном итоге к нарушению гемодинамики мочевoго пузыря и почек и закономерно развивающейся вслед за ней тканевой гипоксии [4]. Гипоксия детрузора при ДГПЖ является не только следствием относительной недостаточности кровообращения в гипертрофированной стенке мочевого пузыря и сдавления аденоматозными узлами нижнепузырных артерий, но и следствием возрастного атеросклеротического поражения артерий («сенильный детрузор») [5]. Выраженная инфравезикальная обструкция приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и возникновению пузырномочеточниковых и почечных рефлюксов. Эти явления запускают ишемические процессы в почечной ткани, которые являются важным патогенетическим звеном в развитии воспаления и ХПН [6].

У данной категории пациентов в качестве первого этапа оперативного лечения выполняется цистостомия [7]. Подобная тактика позволяет восстановить уродинамику мочевых путей, приводя таким образом к стойкой нормализации органной гемодинамики, инициирует начало процесса «обратного» развития ранее возникших структурных изменений ткани мочевого пузыря и почек, приводит к восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и азотовыделительной функции почек [8]. Однако, полноценность подобной «обратимости» определяется фактором времени и степенью «запущенности» склеротических изменений в данных органах [9]. доброкачественный гиперплазия предстательный мочевой Среди инфекционных осложнений ДГПЖ 3 стадии (классификация Guyon 1881) хронический простатит диагностируется в 37,5% случаев, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии с развитием почечной недостаточности — в 69%, хронический цистит и уретрит — в 30,3%, острый и хронический эпидидимит выявляется у 1,7% больных [3].

Инфекционно-воспалительные процессы, осложняющие течение ДГПЖ наряду с морфофункциональными изменениями мочевого пузыря и почек, возникающими на фоне их циркуляторной гипоксии, являются одной из причин неудовлетворительных результатов и осложнений радикального хирургического лечения ДГПЖ, выполненного у пациентов с эпицистостомой, наложенной по поводу хронической задержки мочи [10, 11]. Кроме того, бактериурия, имеющаяся у больных с цистостомическим дренажом увеличивает риск послеоперационных осложнений в 2,5 раза [12].

Сегодня трансуретральная резекция является «золотым стандартом» в оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы [13, 14]. Однако, сама по себе ТУР ПЖ является стрессовой ситуацией, вызывая значительные изменения микроциркуляции в почках и приводя к функциональному подавлению интенсивности перфузии. Данные нарушения сохраняются и на 8-е сутки после операции [15]. Это обстоятельство вносит дополнительный вклад в возникновение инфекционно-воспалительных осложнений и функциональных нарушений со стороны почек в послеоперационном периоде после ТУР ПЖ.

Острая и хроническая задержка мочи в послеоперационном периоде встречается у 3−9% пациентов, перенесших ТУР ПЖ, при этом, данные осложнения связаны не с неполноценностью резекции, а с дисфункцией детрузора, имевшейся до операции [16, 17]. Обострение хронического пиелонефрита отмечено у 7,2% пациентов после аденомэктомии [18]. Азотемия наблюдается у 15−30% больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ [19]. Кроме того, остаточная симптоматика после ТУР ПЖ наблюдается у 5−35% пациентов [5, 20].

Ишемическая и инфекционная природа повреждений мочевого пузыря и почек и связанные с этим неудовлетворительные результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи, ХПН и азотемией, диктуют необходимость применения на этапах оперативного лечения ДГПЖ, наряду с эпицистостомией, средств, улучшающих органный кровоток и оксигенацию тканей, а также обладающих иммунной активностью. В этой связи, патогенетически обоснованным может быть применение метода гипербарической оксигенации (ГБО), заключающегося во вдыхании 100% кислорода под давлением, превышающим одну абсолютную атмосферу. Благодаря гипербаротерапии происходит повышение растворимости, а, следовательно, и парциального давление кислорода в крови и периферических тканях. Растворенный в плазме кислород за счет диффузии из капиллярного русла попадает в межклеточную жидкость, а затем и в клетки, улучшая клеточную оксигенацию. Адекватная оксигенация обеспечивает получение митохондриями эффективной продукции аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), а также других компонентов, необходимых для клеточного функционирования [21, 22]. Кислород под повышенным давлением оказывает бактерицидное (в отношении анаэробов) и бактериостатическое (в отношении некоторых видов аэробных микроорганизмов) действие, а также стимулирует систему антиоксидантной защиты организма [23]. Кроме того, гипербарическая оксигенация (ГБО) обладает иммунокорригирующим эффектом, который выражается в нормализации показателей клеточного иммунитета, снижении уровня провоспалительных цитокинов, IgE, а также в увеличении концентрации сывороточного IgA [24].

Таким образом, можно предположить, что использование ГБО в комплексном лечении пациентов, которым выполнена цистостомия в качестве первого этапа оперативного лечения ДГПЖ, будет положительно влиять на гемодинамику детрузора и почек, улучшит результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ и снизит вероятность инфекционно-воспалительных осложнений послеоперационного периода.

Материалы и методы

В исследование вошли 69 пациентов в возрасте от 59 до 80 лет (средний возраст 69,86±6,1 года) с установленным диагнозом ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи и признаками хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении в 1-м урологическом отделении ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля в период с 2008 по 2013 гг. Объем предстательной железы варьировал от 38,8 смі до 76,4 смі(в среднем 57 ± 5,7 смі). Объем остаточной мочи в среднем составил- 498,5 ± 97,4 смі. Уровень мочевины крови составлял в среднем 16,89 ± 3,07 ммоль/л, креатинина крови — 192,96 ± 36,03 мкмоль/л, СКФ — 35 ±4,8 мл/мин.

В качестве первого этапа лечения ДГПЖ всем пациентам была выполнена эпицистостомия. В дальнейшем пациенты были разделены на две группы. Группу контроля (n=36) составили пациенты, получавшие после цистостомии стандартную антибактериальную терапию, средства для коррекции метаболического ацидоза и альфа-адреноблокаторы (тамсулозин). В группу исследования (n=33) вошли пациенты, получавшие с первых суток после наложения цистостомы помимо стандартной терапии 10 сеансов ГБО с экспозицией 45 минут, под давлением 1,5 АТА в камере БЛКС-301М. В дальнейшем пациентам обеих групп выполнена плановая ТУР ПЖ в сроки от 30 до 35 дней после наложения эпицистостомы. В послеоперационном периоде после ТУР ПЖ пациенты обеих групп получали стандартную терапию в виде альфа-адреноблокаторов (тамсулозин), гемостатической и антибактериальной терапии. Уретральный катетер удаляли на третьи сутки после трансуретральной резекции предстательной железы.

Объем остаточной мочи оценивался у всех пациентов до выполнения цистостомии, а также на 7-е и 15-е сутки после выполнения ТУР ПЖ.

Уровень мочевины и скорость клубочковой фильтрации определялись до наложения цистостомического дренажа, а также на 3-и, 7-е, и 10-е сутки после цистостомии и на 1-е, 3-и и 7-е сутки после ТУР ПЖ.

У 20 больных исследуемой группы и 19 больных контрольной, проводилась ультразвуковая допплерография сосудов стенки мочевого пузыря трансректальным датчиком и почек с использованием трансабдоминального датчика. Исследования производились на аппарате Toshiba Xario SSA-660A до наложения цистостомы, а также на 3-и и 10-е сутки после операции. При этом изучались следующие показатели: максимальная систолическая скорость кровотока Vmax, конечная диастолическая скорость кровотока Vmin, индекс резистентности RI и индекс васкуляризации VI. Так как в литературе отсутствуют данные о показателях кровотока в стенке мочевого пузыря и почках у данной группы пациентов нами выполнено исследование аналогичных параметров в группе сравнения, состоящей из 10 человек в возрасте от 65 до 74 лет, у которых, по данным обследования, не было выявлено патологии мочеполовой системы.

С целью субъективной оценки симптоматики всеми пациентами в послеоперационном периоде после ТУР ПЖ заполнялся модифицированный опросник IPSS и опросник QoL [25] на 7-е и 15-е сутки после ТУР ПЖ.

В обеих группах производилось сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений после выполнения трансуретральной резекции предстательной железы.

Всем пациентам выполнялась урофлоуметрия на 7-е и 15-е сутки после восстановления самостоятельного мочеиспускания, при этом оценивали максимальную объемную скорость потока мочи (Qmax).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнение результатов исследования произведенных до наложения цистостомы не показало статистически значимых различий результатов в обеих группах (p>0,05).

При исследовании объема остаточной мочи (табл. 1) отмечено достоверное (p>0,05) уменьшение количества остаточной мочи на 7-е сутки после ТУР ПЖ до 121,4 ± 36,2 мл и 88,2±27,7 мл в контрольной и исследуемой группах соответственно. На 15-е сутки после ТУР ПЖ количество остаточной мочи равнялось 89,1±24,4 мл в контрольной группе и 45,7±12,2 мл в исследуемой группе. Таким образом, снижение количества остаточной мочи после выполнения ТУР ПЖ в исследуемой группе более выражено.

Уровень остаточного азота в крови достоверно (p>0,05) снизился в обеих группах после выполнения цистостомии. Уровень мочевины крови в контрольной группе на 3-и сутки после цистостомии составлял 14,67±4,02 ммоль/л, на 7-е — 13,8±3,13 ммоль/л, на 10-е — 11,1 ± 2,24 ммоль/л. Этот же показатель в исследуемой группе составлял 13,6±2,89 ммоль/л, 9,6±2,89 ммоль/л и 7,2± 1,32 ммоль/л на 3-и, 7-е и 10-е сутки соответственно.

После ТУР ПЖ уровень мочевины крови в исследуемой группе составил 10,4±1,47 ммоль/л на 1-е сутки, 8,6±2,12 ммоль/л на 3-и сутки и 7,9±1,56 ммоль/л на 7-е сутки после операции. В контрольной группе данный показатель после выполнения ТУР ПЖ составлял 11,2 ± 3,43 ммоль/л, 10,0 ± 1,98 ммоль/л, и 9,1 ± 2,07 ммоль/л на 1-е, 3-и и 7-е сутки соответственно. Данные об уровне остаточного азота крови в обеих группах (табл. 2).

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) достоверно не различалась (p< 0,05) в обеих группах до операции. После наложения цистостомы СКФ в контрольной группе составила 39±4,45 мл/с на 3-и сутки, 45±6,89 мл/с — на 7-е сутки и 58±4,89 мл/с — на 10-е сутки после цистостомии. В исследуемой группе скорость СКФ на 3-и, 7-е и 10-е сутки после цистостомии составила 42±3,94 мл/с, 54±5,52 мл/с и 79±4,32 мл/с соответственно. После выполнения ТУР ПЖ скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе составила 67±5,22 мл/мин на 1-е сутки, 72±4,45 мл/мин — на 3-и сутки и 77±6,02 мл/мин — на 7-е сутки. В контрольной группе уровень СКФ составлял 53±3,65 мл/мин на 1-е сутки, 62±4,67 мл/мин — на 3-и сутки и 67±5,89 мл/мин — на 7-е сутки после выполнения операции. Данные о скорости клубочковой фильтрации представлены на рисунке 1.

Таким образом, после наложения цистостомы в группе пациентов, где применялось ГБО, снижение уровня остаточного азота происходило в более короткие сроки, а нормализация уровня мочевины и креатинина наблюдалась к 10-м суткам. Кроме того в группе ГБО имел место более выраженный рост скорости клубочковой фильтрации. После выполнения ТУР ПЖ функция почек снижалась в обеих группах, но в исследуемой группе данные изменения были менее выражены, а нормализация показателей наблюдалось уже к 3-м суткам после операции.

По данным допплерографии сосудов шейки мочевого пузыря до выполнения цистостомии систолическая скорость кровотока (Vmax) в среднем у пациентов контрольной и исследуемой групп составляла 10,24±2,17 см/с, диастолическая скорость кровотока (Vmin) — 1,83±0,87 см/с, индекс резистентности (RI) — 0,80±0,02, индекс васкуляризации (VI) — 9,17± 1,59. В группе сравнения, состоящей из здоровых добровольцев, имелись следующие показатели кровотока: Vmax — 6,98±1,34, Vmin — 2,65±1,32, RI — 0,69±0,05, VI -12,97±1,18. Таким образом, видно, что индекс резистентности значительно выше у пациентов с ДГПЖ 3 стадии, по сравнению со здоровыми мужчинами, а индекс васкуляризации наоборот выше у мужчин без урологической патологии. На 3-и сутки после цистостомии показатели кровотока составили в контрольной группе: — Vmax — 10,84±1,17, Vmin — 1,88±0,71, RI — 0,84±0,02, VI -9,66±1,19; в исследуемой группе данные показатели имели следующие значения: Vmax — 9,65±2,01, Vmin — 1,96±0,68, RI — 0,74±0,02, VI — 10,45±1,34 На 10-е сутки после цистостомии: в контрольной группе — Vmax — 11,86±2,13, Vmin — 1,90±0,78, RI — 0,84±0,02, VI — 10,69± 1,23; в исследуемой — Vmax — 8,12±1,74, Vmin — 2,27±0,93, RI -0,72±0,03, VI — 11,53± 1,67.

Таблица 1 Количество остаточной мочи в контрольной и исследуемой группах больных.

Группа.	Объем остаточной мочи (мл).
	До выполнения цистостомии.	На 7-е сутки после ТУР ПЖ.	На 15-е сутки после ТУР ПЖ.
Исследуемая группа.	502,2 ±100,6.	88,2 ± 27,7.	45,7 ± 12,2.
Контрольная группа.	493,7 ± 92,9.	121,4 ± 36,2.	89,1 ± 24,4.
P между группами.	>0,05.	<0,05.	<0,05.

Таблица 2 Динамика показателей остаточного азота после наложения цистостомы и после ТУР ПЖ в исследуемой и контрольной группах.

Уровень мочевины крови.	Контрольная группа ммоль/л.	Исследуемая группа ммоль/л.	P между группами.
До цистостомии.	16,89 ± 3,07.	17,05 ± 3,16.	>0.05.
На 3-е сутки после цистостостомии.	14,67±4,02.	13,6±2,89.	>0.05.
На 7-е сутки после цистостомии.	13,8±3,13.	9,6±2,89.	<0.05.
На 10-е сутки после цистостомии.	11,1 ± 2,24.	7,2± 1,32.	<0.05.
1-е сутки после ТУР ПЖ.	11,2 ± 3,43.	10,4±1,47.	>0.05.
3-и сутки после ТУР ПЖ.	10,0 ± 1,98.	8,6±2,12.	<0.05.
7-е сутки после ТУР ПЖ.	9,1 ± 2,07.	7,9±1,56.	<0.05.

Таблица 3 Динамика показателей кровотока по данным допплерографии сосудов мочевого пузыря в исследуемой и контрольной группах после наложения цистомы.

Показатель.	До цистостомии.	3-и сутки после цистостомии.	10-e сутки после цистостомии.	Группа сравнения.
	Исслед. группа.	Контр. группа.	Исслед. группа.	Контр. группа.	Исслед. группа.	Контр. группа.
Систолическая скорость кровотока (см/с).	10,24±2,17.	10,21±2,26.	9,65±2,01.	10,84±1,17.	8,12±1,74.	11,86± 2,13.	6,98 ±1,34.
Диастолическая скорость кровотока (см/с).	1,83±0,87.	1,86± 0,84.	1,96±0,68.	1,88±0,71.	2,27±0,93.	1,90± 0,78,.	2,65±1,32.
Индекс резистентности.	0,80±0,02.	0,84± 0,03.	0,74±0,02.	0,84±0,02.	0,72±0,03.	0,84± 0,02.	0,69±0,05.
Индекс васкуляризации.	9,17± 1,52.	9,06± 1,57.	10,45±1,34.	9,66±1,19.	11,53± 1,67.	10,69± 1,23.	12,97± 1,18.

Вишневский А. Е., Лукьянов И. В., А. В. Марков А.В. Предпочтения пациентов в выборе альфа-адреноблокаторов при лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. // Урология. 2013. № 2. С. 51−55.

3. Коротеев М. А., Кореньков Д. Г., Михайличенко В. В. Ранняя профилактика инфекцонно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Андрология и генитальная хирургия. 2008 № 2. С. 55−61.

4. Казихинуров А. А., Казихинуров Р. А. Сафиулин Р.И. Расстройства и методы коррекции микроциркуляции при заболеваниях нижних мочевых путей. // Медицинский вестник Башкортостана. 2010. № 5. С 94−98.

5. Шорманов И. С., Рыжков А. И. Гипербарическая оксигенация в лечении расстройст мочеиспускания после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Фундаментальные исследования. 2011. № 1. С. 205−212.

6. Антонова В. Е., Мартов А. Г., Данилков А. П., Максимов В. А., А. Г. Наумов А.Г. Эфферентная терапия в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. // Урология. 2007 № 4. С. 94−99.

7. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Винаров А. З., Цариченко Д. Г., Фиев Д. Н., Бушуев В. О Особенности предоперационной подготовки и лечения при гиперплазии простаты больших размеров. // Андрология и генитальная хирургия. 2009 № 1. С. 50−53.

8. Урология. Национальное руководство [Под ред. Лопаткина Н.А.] М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. … с.

9. Шорманов И. С. Структурно-функциональные изменения почек при пороках развития магистральных сосудов сердца (клинико-экспементальное исследование): Автореф дис. … дра мед. наук. М., 2009. 47с.

10. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention. // Eur Urol. 2006. Vol. 50, N 5. P. 969−979.

11. Колбасов Д. Н. Гипербаричеcкая оксигенация в лечении больных доброкачественнной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 23 с.

12. Шакир Фуад, Непрямое электрохимическое окисление крови в профилактике и лечении острого эпидидимита: Автореф. дис. … канд. наук. М., 2004. 36 с.

13. Metcalfe C, Poon KS. Long-term results of surgical techniques and procedures in men with benign prostatic hyperplasia. // Curr Urol Rep. 2011. Vol. 12, N 4. P. 265−273.

14. Болезни предстательной железы. [Под ред. Аляева Ю.Г.] М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. 240 с.

15. Ноздрачев Н. А, Неймарк А. И., Неймарк Б. А. Применение препарата витапрост плюс в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных аденомой предстательной железы // Урология. 2011. N 4. С. 55−60.

16. Safarik L, Dvoracek J. Benign hyperplasia of the prostate-a known and unknown disease. // Cas Lek Cesk. 2001. Vol. 140, N 23. P. 717−722.

17. Djavan B, Madersbacher S, Klingler C, Marberger M. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable? // J Urol. 1997. Vol. 158, N 5. P. 1829−1833.

18. Бегаев А. И., Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения): Аавтореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 36 с.

19. Чепуров А. В., Школьников М. Е., Буланцев Д. Ю. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: определение показаний к оперативному лечению. // Лечебное дело. 2007. N 2. С. 12−16.

20. Аль-Шукри С.Х., Ткачук И. Н. Профилактика ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачетсвенной гиперплазией предстательной железы. // Нефрология. 2008. N 4. С. 67−71.

21. Daniel RA, Cardoso VK, Gуis Jr E, Parra RS, Garcia SB, Rocha JJ, Fйres O. Effect of hyperbaric oxygen therapy on the intestinal ischemia reperfusion injury. // Acta Cir Bras. 2011. Vol. 26, N 6. P. 463−469.

22. Гипербарическая медицина: практическое руководство. [Под ред. Д. Матьё; пер. с англ.] М.: 2009, БИНОМ. Лаборатория знаний — 720 с.

23. Лоран О. Б., Колбасов Д. А., Митрохин А. Применение гипербарической оксигенации в лечении расстройств мочеиспускнаия у мужчин. // Врач. 2009. N 1. С. 30−32.

24. Гринцова А. А., Ладария Е. Г. Изменение цитокинового профиля и покзателей гуморального иммунитета у пациентов с профессиональным хроническим обструктивным заболеванием легких в результате лечения методом гипербарической оксигенации. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012. N 2. С. 246−248.

25. Рыжков А. И. Трансуретральная резекция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении доброкачественной гиперплазии предстатательной железы: Дис. … канд. мед. наук. М. 2012. … с.

26. Нашивочникова Н. А., Крупин В. Н., Ключай В. В. Состояние микроциркуляции шейки мочевого пузыря у больных ДГПЖ. // Медицинский вестник Башкортостана 2011. N 2. С. 267−271.

27. Al-Waili NS, Butler GJ. Effects of hyperbaric oxygen on inflammatory response to wound and trauma: possible mechanism of action. // The Scientific World Journal. 2006. N 6. P. 425−441.

28. Девятова Н. В., Буравкова Л. Б., Клинико-биохимические показатели крови после 8 сеансов гипербарической оксигенации. // Материалы докладов IV Всеармейской научно-практической конференции с международным участием ." loading="lazy">