Особенности нейро-вегетативной реактивности мужчин с синдромом хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли IIIB (СХТБ-IIIB) категории, или так называемый хронический абактериальный простатит, до сих пор привлекает внимание клиницистов и исследователей поскольку многие аспекты его патогенеза остаются не до конца изученными [1,2]. К настоящему времени сформулировано большое количество теорий этиопатогенеза данной формы хронического простатита, что позволяет рассматривать СХТБ-IIIB категории как мультифакторное заболевание и позиционировать как междисциплинарную проблему, которая должна решаться с позиций тесного патогенетического взаимодействия различных системных и локальных (органных) нарушений [3−5].

По данным многих авторов, у больных с СХТБ-IIIB категории с высокой частотой выявляются различные нарушения вегетативной реактивности в виде синдрома вегетативной дисфункции (дистонии) или, так называемой, системной симпатической вегетативной гиперактивности, которые рассматриваются и как причинные, и как следственные факторы заболевания [6−9]. Вегетативная дисфункция сопровождается нарушением процессов нейропластичности, запуская механизмы центральной сенситизации и периферической метаболической нейропатии с характерным для нее феноменом нейропатической боли [10,11]. В рекомендациях Европейского общества урологов по ведению пациентов с СХТБ последних лет указывается на то, что при безусловно мультифакторном патогенезе хронической боли при СХТБ, большую роль в ее происхождении и поддержании играют именно нарушения процессов вегетативной нейропластичности, которые рассматриваются как потенциальные индукторы нейропатической боли [12].

В отечественной урологической литературе в последнее время стали появляться работы, посвященные исследованию нейропатического компонента хронической боли у больных с СХТБ-IIIB категории, поскольку изучение этого аспекта заболевания может открыть перспективы для более эффективной фармакотерапии боли как его ключевого симптома, резко снижающего качество жизни пациентов [13,14]. Однако на фоне немалого количества работ, посвященных вегетативным нарушениям и их патогенезу у больных СХТБ-IIIB категории, имеет место дефицит исследований именно по нейропатическому компоненту хронической боли при данном заболевании и практически нет работ, отражающих их потенциальные механизмы взаимосвязи и взаимодействия, с использованием простых, но валидных и не требующих много времени для своего исполнения тестов, что важно для рутинной урологической практики.

Цель исследовании — изучить особенности вегетативной реактивности и ее возможную взаимосвязь с нейропатическим компонентом хронической боли у пациентов с СХТБ-IIIB категории с использованием простых и валидных диагностических тестов в рутинной урологической практике.

Материалы и методы

В исследование включено 90 мужчин с диагнозом СХТБ-IIIB категории (основная группа) и 30 практически здоровых мужчин без патологии предстательной железы (контрольная группа). Диагноз СХТБ-IIIB категории устанавливался на основании клинической картины заболевания (персистирующий хронический тазово-простатический болевой синдром в течение не менее трех месяцев подряд) в сочетании с нормальными цитологическими и микробиологическими показателями секрета предстательной железы при исключении патологии соседних тазовых [12].

Средний возраст пациентов с СХТБ IIIB-категории (n=90) составил 40,6±4,6 лет (ДИ 0,95| 22−48), контрольной группы (n=30) — 35,2±2,6 лет (ДИ 0,95| 20−40), соответственно. Длительность течения СХТБ-IIIB категории у 28,1% пациентов составила менее 5 лет, у 38,9% пациентов — от 5 до 10 лет, у 33,0% пациентов — более 10 лет. Минимальная длительность течения заболевания в основной группе составила два года, а максимальная длительность составила 16 лет, соответственно (средний период длительности течения -10,2±2,6 лет).

У всех пациентов проводился сбор жалоб и анамнеза по общепринятым методикам, после чего выполнялись соответствующие объективные исследования. Для оценки состояния вегетативной реактивности организма нами были использованы диагностические критерии оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ), предложенные А. М. Вейном с соавт. [15] (табл.1). нейропатический хронический боль урологический.

Таблица 1. Диагностические критерии для оценки исходного вегетативного тонуса

Используя данную таблицу, широко применяющуюся в неврологической практике, подсчитывали только число клинически выявляемых вагои симпатикотонических признаков и определяли ИВТ, который может быть эйтоническим (баланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), дистоническим (дисбаланс между симпатическими и парасимпатическими вегетативными влияниями), ваготоническим (преобладание парасимпатических влияний над симпатическими влияниями) и симпатикотоническим (преобладание симпатических влияний над парасимпатическими влияниями). В норме ваготонических признаков должно быть не больше 6, а симпатикотонических — не больше 2. При увеличении количества тех или иных признаков делается заключение об ИВТ по ваготоническому или симпатикотоническому типу.

Для количественной и качественной характеристики болевого синдрома при СХТБ-IIIB категории ХБП использовали известный специальный валидный опросник ;

Международную шкалу оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL (Chronic Prostatitis Symptom Index — Quality of Life) по результатам которого оценивали показатель индекса боли (ИБ) по шкале от 1 до 10 и индекса качества жизни (ИКЖ) по шкале от 1 до 6 [16]. Для выявления нейропатической хронической боли мы применили диагностический опросник нейропатической боли (DN4), который был специально разработан для широкого использования практическими врачами любых специальностей, потому что в силу своей простоты не требует наличия специального неврологического образования [17] (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки нейропатической боли DN4

Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанную боль (ощущение жжения; болезненное ощущение холода; ощущение как от ударов током) и парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию (извращенную реакцию на боль) и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов вопросника очень прост: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли или нейропатического компонента смешанной боли с вероятностью 86% случаев. Опросник DN4 переведен на большинство европейских языков, в том числе, и на русский. Русскоязычная версия опросника прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех международных требований и официально принята к использованию в России.

Результаты оценки вегетативной реактивности по таблицам А. М. Вейна и тесту кожного дермографизма, как и результаты анкетирования по Международной шкале оценки симптомов хронического простатита CPSI-QL и шкале оценки нейропатической боли DN4 у здоровых мужчин контрольной группы принимались за референтные показатели условно здоровых людей, с которыми сравнивались аналогичные результаты обследования пациентов с СХТБ-IIIB категории. Статистическая обработка выполнялась в программе Microsoft Excel-2007 и Statistica 6.0. (StatSoft, USA). Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применялся t-критерий Стьюдента. Для исследования взаимосвязи количественных признаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена ®. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты

Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-IIIB категории, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Частота и структура клинических симптомов у больных с диагнозом СХТБ-III В категории

У 68 (75,5%) пациентов с СХТБ-III B категории были выявлены жалобы, которые можно было трактовать как потенциальные проявления нарушений вегетативной реактивности. Результаты оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у мужчин контрольной и основной групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты клинической оценки исходного вегетативного тонуса у больных основной и контрольной групп исследования

Как видно из таблицы 4, распределения мужчин по показателям исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в контрольной и основной группах существенно различались (р<0,05). В группе здоровых мужчин преобладали ваготоники (40,0%) и эйтоники (33,3%), что свидетельствовало либо о превалировании стресс-протективных эффектов парасимпатической нервной системы (в первом случае), либо об отсутствии существенного дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (во втором случае), а количество симпатотоников оказалось наименьшим (26,7%) (р<0,05). Напротив, среди пациентов с СХТБ-IIIB категории достоверно преобладали симпатотоники, составившие 57,8% об общего числа пациентов (р<0,05). Далее по частоте шли ваготоники (25,5%) и эйтоники, количество которых оказалось почти в 2 раза меньше, чем среди здоровых мужчин (16,7% против 33,3%, соответственно; р<0,05).

Результаты оценки индекса боли и индекса качества жизни у мужчин контрольной и основной групп представлены в таблице 5. Как видно из таблицы 5, по обоим сравниваемым показателям пациенты с СХТБ-IIIB категории достоверно в негативную сторону отличались от здоровых мужчин контрольной группы (р<0,05).

Таблица 5. Результаты оценки индекса боли у больных в основной и контрольной группах исследования

*различие статистически достоверно при сравнении показателей обеих групп между собой (p<0,05)

В таблице 6 представлены результаты анкетирования участников исследования. Согласно полученным нами данным, только у 3 из 30 (13,3%) здоровых мужчин выявлялись признаки, соответствующие аналогам и критериям нейропатической боли, в то время, как четкие критерии нейропатической боли выявлены у 32 и 90 (35,5%) больных с обострением ХАП IIIB-категории (р<0,05). Это означает, что примерно у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории при целенаправленном обследовании с использованием простого валидного специализированного опросника DN4 хроническая боль имеет потенциально нейропатическую природу, а общая частота выявления нейропатической боли при СХТБ-IIIB категории оказалась в 2,7 раза выше, чем в популяции здоровых асимптоматических мужчин (р<0,05). При проведении статистического корреляционного анализа полученных результатов установлено, что степень тяжести болевого синдрома при СХТБ-IIIB категории по показателю индекса боли (ИБ), достоверно положительно коррелировала с показателем индекса качества жизни (ИКЖ) при использовании шкалы CPSQ-QL (r=+0,425; n=90; р=0,001) (рис. 1).

Таблица 6. Результаты качественной оценки хронической боли по шкале нейропатической боли DN4 у больных в основной и контрольной группах исследования

*различие статистически достоверно при сравнении показателей обеих групп между собой (p<0,05)

Рис. 1. Зависимость между индексом боли (ИБ) и индексом качества жизни (ИКЖ) у больных с СХТБ-IIIB категории (n=90).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования позволили выявить особенности состояния вегетативной реактивности, характерные для пациентов с СХТБ-IIIB категории и отличия от аналогичных показателей клинически здоровых мужчин. Так, три главные типа вегетативной реактивности у здоровых мужчин контрольной группы были представлены сравнительно пропорционально: 10 (33,3%) мужчин имели эйтонический тип ИВТ, 8 (26,7%) — были симпатотониками, 12 (40,0%) — имели ваготонический тип ИВТ. Распределение типов ИВТ среди больных СХТБ-IIIB категории кардинально отличалось от такового у здоровых мужчин. Прежде всего бросалось в глаза существенное превалирование симпатотонического типа ИВТ, который был выявлен у 52 (57,8%) пациентов, что достоверно свидетельствовал о наличии у них системной вегетативной симпатической гиперактивности (р<0,05). Количество эйтоников среди пациентов с СХТБ-IIIB категории оказалось почти в 2 раза меньше, чем среди здоровых мужчин контрольной группы (16,7% от общего количества больных). Ваготонический тип ИВТ был выявлен у 23 (25,5%) пациентов, соответственно, что оказалось достоверно меньше, чем у здоровых мужчин контрольной группы (р<0,05). Таким образом, состояние вегетативной реактивности у пациентов с СХТБ-IIIB категории существенно отличалось от вегетативной реактивности здоровых мужчин без болевого синдрома и заключалось в достоверном превалировании вегетативных реакций, ассоциированных с повышенным тонусом симпатического отдела вегетативной нервной системы (симпатотония), и наличии системной вегетативной симпатической гиперактивности практически у каждого второго пациента (р<0,05).

Одновременно с этим примерно у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории при целенаправленном обследовании с использованием простого валидного специализированного опросника DN4 хроническая боль имеет потенциально нейропатическую природу, а общая частота выявления нейропатической боли при СХТБ-IIIB категории оказалась в 3,5 раза выше, чем в популяции здоровых асимптоматических мужчин (р<0,05).

Несмотря на то, что убедительных корреляций между выраженностью боли и ее характером в ходе исследования не было установлено, тем не менее, мы полагаем, что полученные данные имеют важное клиническое и терапевтическое значение, поскольку они отражают наличие практически у каждого второго пациента с СХТБ-IIIB категории достоверного дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (симпатотонии, или системной вегетативной симпатической гиперактивности), который достоверно сопровождается хронической болью, имеющей у каждого третьего пациента с СХТБ-IIIB категории нейропатический механизм развития, что, безусловно, требует проведения дальнейший углубленных исследований в данном направлении.

Заключение

Задача патогенетической диагностики и коррекции хронической боли при СХТБ-IIIB категории имеет сегодня первостепенное клиническое значение, поскольку именно максимально ранняя и быстрая ликвидация хронического болевого синдрома является фармакотерапевтической опцией первой линии, позволяющей существенно улучшить качество жизни этой категории пациентов, а сложившийся традиционный эмпирический метод простого подбора препаратов для коррекции боли при СХТБ-IIIB категории уже нельзя считать адекватным лечебным мероприятием. У пациентов с СХТБ-IIIB категории с высокой частотой выявляются признаки системной вегетативной симпатической гиперактивности и нейропатический компонент хронического болевого синдрома, наличие которых необходимо учитывать при планировании фармакотерапии данного заболевания. С учетом выявленных особенностей нейровегетативного статуса пациентов с СХТБ-IIIB категории перспективными фармакотерапевтическими средствами потенциально могут рассматриваться препараты, оказывающие соответствующие доказанные эффекты (в частности, нейропротекторы и нейротропы в сочетании с метаболическими антиоксидантами). Однако в любом случае фармакотерапии должна предшествовать адекватная, объективная и при этом простая в исполнении диагностика. С этой точки зрения представляется целесообразным рекомендовать более широкое использование опросника нейропатической боли DN4 в рутинной урологической практике при обследовании пациентов с СХТБ-IIIB категории с учетом его доступности и клинической простоты исполнения.

• 1. Delavierre D, Rigaud J, Sibert L, Labat JJ. Symptomatic approach to chronic prostatitis/chronicpelvic pain syndrome. Prog Urol 2010;20(12): 940−53. doi: 10.1016/j .purol.2010.09.018.
• 2. Stein A, Dekel Y. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome. Harefuah 2012;151 (9):541 -4, 555.
• 3. Белоусов И. И. Диагностика и лечение невоспалительной формы хронического абактери-ального простатита: автореф. дис. д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону. 2014. 47c. Доступно: http://medical-diss.com/docreader/455 177/a#?page=1
• 4. Тюзиков И. А., Иванов А. П. Абактериальный синдром хронической тазовой боли у мужчин как мультидисциплинарная проблема. Фундаментальные исследования 2012; (1):121−124.
• 5. Тюзиков И. А. Взаимосвязь системных факторов в патогенезе синдрома хронической тазовой боли у мужчин. Урология 2012; (6):48−51.
• 6. Berberich HJ, Ludwig M. Psychosomatische aspekte des chronischen beckenschmerzes.

Urologe A 2004;43(3):254−260. doi: 10.1007/s00120−003−0511−4.

• 7. Махмудова ЛА. Клинические особенности хронического простатита и пути оптимизации лечения: Дис. … к.м.н. 2005, М. 146 c. Доступно по: http://www.dissercat.com/content/klinicheskie-osobennosti-khronicheskogo-prostatita-i-puti-optimizatsii-lecheniya
• 8. McVary KT, Rademaker A, Lloyd GL, Gann P. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005;174(4 Pt 1):1327−1433.
• 9. Mathias CJ. Sympathetic nervous system disorders in man. Bailieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7(2):465−490.
• 10. Baron R, Binder A, Attal N, Casale R, Dickenson AH, Treede RD. Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain 2016;20(6):861−873. doi: 10.1002/ejp.838
• 11. Jones RC 3rd., Lawson E., Backonja M. Managing Neuropathic Pain. Med Clin North Am 2016; 100(1):151−167. doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.009
• 12. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell A, Dinis-Oliveira P, Elneil S, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. EAU. 2015. 94 p. available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guideline s-Chronic-Pelvic-Pain-2015.pdf
• 13. Коган М. И., Белоусов И. И., Болоцков А. С. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите. Урология 2011;(3):22−24.
• 14. Гаврилов В. Е. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли у мужчин — особенности клиники, диагностика и лечение: Дис. … канд. мед. наук М., 2005. 101 c. Доступно по: www.dissercat.com/con-tent/sindrom-nevospalitelnoi-khronicheskoi-tazovoi-boli-u-muzhchin-osobennosti-kliniki-diagnostik.
• 15. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. [Под ред. А. М. Вейна]. М.: Медицинское информационное агентство. 2000. 752 c.
• 16. Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel JC, Calhoun EA, Pontari MA, et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol 1999; 162(2):369−675.
• 17. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114(1−2): 29−36.