Материалы и методы исследования

Организация исследования

Исследование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ № 3 в акушерском отделении.

Исследование было организовано в 3 этапа:

I этап — Обзор литературных источников по данной проблеме;

II этап — Организация исследования, выбор методов и проведение исследования;

III этап — Анализ результатов исследования.

С целью исследования динамики частоты родоразрешения путем кесарева сечения, было проведено исследование историй родов в ГБУЗ РБ ГБ № 3 г. Стерлитамак.

Основным методом получения информации о протекании послеродового периода рожениц, после операции кесарева сечения, было выбрано анкетирование. Анкетирование проводилось на базе ГБУЗ РБ ГБ № 3 во время прохождения производственной практики. В программу исследования входило анкетирование родильниц после операции кесарева сечения с целью выяснения из репродуктивных планов и определения их послеродового состояния. На каждую пациентку оформлялась анкета, включающая в себя 11 вопросов, в котором содержались сведения о видах анестезии, показаниях к операции и особенностях течения послеродового периода. В анкетировании принимали участие 20 женщин.

Методы исследования

Анамнез и опрос беременной.

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беременности и родов и возможные осложнения. Этот комплекс включает: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутреннее акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной проводится по определенному плану:

• 1. Паспортные данные.
• 2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.
• 3. Наследственность.
• 4. Условия труда и быта.
• 5. Эпидемиологический анамнез.
• 6. Аллергологический анамнез.
• 7. Акушерско-гинекологический анамнез:
  • — менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);
  • — половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);
  • — гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);
  • — генеративная функция — число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);
  • — течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование Обследование беременной включает: осмотр беременной, специальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), клинико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

• — антропометрические исследования (оценка телосложения, походки, формы живота, измерение роста и массы тела);
• — исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью своевременно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее:

• 1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки. Проводится начиная с 16 недели беременности при каждой явке в женскую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагностировать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию плода. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.
• 2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером.
• 3. Приемы Леопольда — Левицкого.
• 4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 недели у первородящей и со срока 18неду повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке беременной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120−160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, характера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

• — осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка — мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);
• — исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообразного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических изменений и характера выделений;
• — влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в любые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности позволяет установить срок беременности и выявить патологию внутренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

• — влагалища — узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у рожавшей);
• — шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропускает кончик пальца у повторнородящих);
• — матки — положение, срок беременности в неделях, консистенция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпации (признак Снегирева);
• — придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);
• — сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

• — влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изменений);
• — шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);
• — плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

• — из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;
• — из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5−2 см (при окружности лучезапястного сустава 14−16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте более 4 см вычитают 2 см);
• — измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;
• — выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измерение таза.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза и почек. Результаты УЗИ органов малого таза и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения беременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скрининг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременности (на 18−22-й неделе — для исключения пороков развития плода, на 32−33-й неделес целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 37−38-й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в I триместре беременности может быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 5−6-й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 7−8 нед, а при сроке 9−10 нед подтвердить этот диагноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчико-теменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода, начиная с 6−8-й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угрожающий и начинающийся выкидыш, истмико-цервикальную недостаточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во II и III триместре беременности позволяет определить:

• — положение, характер предлежащей части и вид плода;
• — срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода, окружности живота и длины бедренной кости;
• — синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 недели от срока гестации);
• — врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);
• — размеры головки и массу плода;
• — количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);
• — локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень «зрелости» плаценты (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):
• — плацентарную недостаточность (преждевременное «созревание» плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры — кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участки отслойки);
• — патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);
• — особенности строения таза беременной.

УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.

Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодово-маточного кровотока в различные сроки беременности.