Болезни матери связанные преимущественно с беременностью

Протокол ведения Рвота беременных

Рвота беременных — проявление токсикоза беременных, представляющее собой осложнение нормально протекающей беременности и характеризующееся диспептическими явлениями и нарушениями всех видов обмена.

Классификация.

• — легкая рвота беременных (фаза невроза);
• — умеренная (средней тяжести) рвота (фаза токсикоза) беременных;
• — тяжелая (чрезмерная, неукротимая) рвота беременных (фаза дистрофии).

Классификация ВОЗ.

• — рвота беременных — состояние аналогичное тошноте с наличием «утренней рвоты» или без неё, существенно не влияющее на общее состояние беременной;
• — рвота беременных среднетяжелой и тяжелой степени — состояние аналогичное токсикозу беременных, влияющее на состояние беременной.

Факторы, предрасполагающие к развитию токсикозов.

• — хронические заболевания ЖКТ;
• — хронические заболевания печени;
• — астенический синдром.

Клиника.

Для определения степени тяжести рвоты, выявления нарушений функций жизненно важных органов и систем, интоксикации и обезвоживания показано проведение следующих лабораторных исследований:

• — общий анализ крови (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит);
• — биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, калий, натрий, хлориды);
• — коагулограмма;
• — общий анализ мочи (белок, желчные пигменты, ацетон, уробилин).

Рвота может быть связана с пищевой токсикоинфекцией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поражениями ЦНС.

Особо тяжелое и застойное течение рвота имеет при сопутствующих заболеваниях: хронический холецистит, колит, гельминтоз.

Лечение.

Легкая рвота проходит самостоятельно. Лечение проводится амбулаторно.

Рвота средней и тяжелой степени требует лечение в условиях стационара.

Основные компоненты лечения:

• — Диета. Разнообразная, легкоусвояемая пища. Пищу необходимо принимать каждые 2−3 часа, лежа, в охлажденном виде. Минеральная щелочная вода в большом количестве 5−6 раз в день.
• — Психо-гипнотерапия.
• — Медикаментозная терапия:
• o препараты блокирующие рвотный рефлекс и регулирующие функцию ЦНС:

Дроперидол в/м 1 мл 1−2 раза/сутки.

Атропин 0,1% раствор 0,5 мл 1−2 раза/сутки.

Метоклопрамид в/м 2 мл 1−2 раза/сутки или Клемастин в/м 1 мл 1−2 раза/сутки.

Атропин в/м 0,1% раствор 0,5 мл 1−2 раза/сутки.

Лечение проводят до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей.

При артериальной гипотонии целесообразно введение Фенилэфедрина в/в 0,1 раствор 1 мл.

• o Инфузионная терапия:
• § солевые растворы (натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид). Объем вводимых кристаллоидов должен составлять 50% от общего объема инфузии;
• § коллоиды: декстраны, повидон (для дезинтоксикации) 10−15% от объема инфузии.
• § парентеральное питание: 5−10% раствор Глюкозы и 5−10% раствор аминокислоты — 35−40% от общего объема инфузии.

Общий объем инфузионной терапии составляет от 1 до 3 литров, в зависимости от тяжести рвоты и массы тела беременной. Инфузионная терапия продолжается до нормализации лабораторных показателей.

• o Нормализация метаболических нарушений:
• § Инозин 0,2 г 3 раза/сутки, 3−4 недели

§ Аскорбиновая кислота в/в 5% раствор 5 мл 1 раз/сутки, 3−4 недели.

§ Фолиевая кислота 0,001 г 3 раза/сутки, 3−4 недели.

§ Эссенциале 1 капс. 4 раза/день, 3 недели.

Чрезмерная рвота беременных при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток, является показанием к прерыванию беременности Показания к экстренному прерыванию беременности:

• — нарастание слабости,
• — адинамия,
• — эйфория, бред,
• — тахикардия до 110−120 уд/мин,
• — артериальная гипотония до 80−90 мм рт ст.,
• — желтушность кожи, склер,
• — боли в правом подреберье,
• — снижение диуреза до 300−400 мл/сутки,
• — гипербилирубинемия,
• — повышение уровня мочевины,
• — протеинурия,
• — цилиндурия.

Об эффективности терапии судят по прекращению рвоты, увеличению массы тела, нормализации анализов крови и мочи.

Прогноз.

При легкой рвоте — благоприятный.

При умеренной рвоте — благоприятный при проведении комплексной терапии.

При чрезмерной рвоте — не всегда благоприятный.

При угрожающих признаках показано прерывание беременности.

Протокол ведения Беременность и резус-сенсибилизация Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает резус-сенсибилизация, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

МКБ-10:

036.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери;

Р 55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного;

Р 55.0 Резус-иммунизация плода и новорожденного.

Механизм резус-иммунизации.

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на показание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом.

Наличие в крови резус-отрицательных пациенток анти-резус-антител является показателем сенсибилизации организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка JgMантител.

При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированном организме матери происходит быстрая и массивная продукция JgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны протекать через плацентарный барьер.

Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадание 50−75 мл эритроцитов, а для повторного — 0,1 мл. Сенсибилизация матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

При гемолизе в организме у плода образуется высокий уровень билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимуляция продукции эритропоэтина. Когда продукция костным мозгом эритроцитов не может компенсировать деструкцию эритроцитов, появляется экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. В связи с возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения происходит обструкция портальной и пуповинной вен, стимулирующая портальную гипертензию, и нарушение белковосинтезирующей функции печени и, как следствие, снижение коллоидно-осмотического давления крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих антител класса G, сродства материнских JgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии. Кроме того, тяжесть анемии не обязательно пропорциональна водянке плода.

Резус-иммунизация при первой беременности.

• — До родов имеет место резус-иммунизация во время первой беременности у 1% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.
• — Риск возрастает с увеличением срока гестации.
• — Эритроциты проникают через плацентарный барьер в 5% случаев в течение I триместра, в 15% - в течение II триместра и в 30% в конце III триместра.
• — Риск возрастает при использовании инвазивных процедур и при прерывании беременности.
• — Плодово-материнское кровотечение при амниоцентезе отмечается у 20% беременных, при абортах — у 15%.

Иммунизация во время родов.

• — Зависит от объема плодово-материнской трансфузии.
• — Несовпадение матери и плода по системе АВО. Если беременная имеет группу 0, а отец — А, В или АВ, то частота резус-иммунизации снижается.
• — Наличие в течение беременности травматизации плаценты, отслойка плаценты, ручном её отделении и выделении последа, кесаревом сечении.
• — Генетические особенности иммунного ответа: около 1/3 женщин не иммунизируются резус-антигеном.

Диагностика резус-иммунизации.

Скрининг — определение группы и резус-фактора у беременной. У резус-отрицательной женщины проводится исследование группы крови и резус-фактора партнера.

Сбор и анализ анамнеза.

• · Факторы, связанные с предыдущими беременностями
• — внематочная беременность;
• — прерывание беременности (выкидыш, аборт, антенатальная гибель плода);
• — инвазивные процедуры (амниоцентез, кордоцентез);
• — кровотечение при предыдущей беременности (отслойка плаценты, травмы живота, таза);
• — особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки).
• · Факторы не связанные с беременностью
• — гемотрансфузия без учета резус-фактора.
• · Информация о предыдущих детях
• — срок гестации при появлении гемолитической болезни у предыдущего ребёнка;
• — особенности терапии, проводилось ли заменное переливание крови (сколько раз).

Оценка резус-иммунизации беременной

• — если мать и отец резус-отрицательные, нет необходимости в дальнейшем динамическом определении уровней антител;
• — информация о предыдущих титрах антител является важным моментом для решения вопроса о том, имелась ли иммунизация до настоящего времени;
• — определение антител Јg G (неполные антитела) с титром;
• — резус-сенсибилизация определяется при титре 1:4 и более;
• — критический уровень антител 1:16 — 1:32 и выше;
• — риск для плода является значимым при титре антител 1:16 и более, что указывает на необходимость амниоцентеза;
• — определение антител у неиммунизированных беременных:

до 32 недель — 1 раз в месяц с 32 по 35 неделю — 1 раз в 14 дней с 35 недели — 1 раз в 7 дней.

• — в случае обнаружения резус-антител, беременную следует вести как пациентку с резус-иммунизацией;
• — при отсутствии изоиммунизации анти-Rho-(Д)-иммуноглобулин вводят на 28-ой неделе беременности и в первые 48 часов после родов;
• — при отсутствии профилактики на 28 неделе гестации антирезус — иммуноглобулин вводят 1 дозу (200 МКГ) в/м однократно родильнице желательно в течение первых 2 часов после родов, после аборта сразу, при внематочной беременности — по окончании операции.
• 1 доза (200 МКГ) — физиологические роды; внематочная беременность; аборт до 12 недель;
• 2 дозы (400 МКГ) — отслойка плаценты в родах; ручное обследование полости матки; кесарево сечение.

Ведение резус-иммунизированных беременных.

• — определение резус-антител до 20 недель — 1 раз в месяц;
• — при наличии антител в 20 недель амниоцентез, забор 10−20 мл амниотической жидкости с определением оптической плотности билирубина;
• — амниоцентез проводится амбулаторно.

Показания:

• — уровень титра 1:16 и выше
• — наличие детей ГБ и перенесших заменное переливание крови
• — УЗ маркеры ГБП
• — нарастание титра антител в динамике
• — амниоцентез позволит диагностировать тяжесть гемолитической анемии у плода, т.к. концентрация билирубина в околоплодных водах отражает интенсивность гемолиза;
• — амниоцентез повторяется с интервалом от 1 до 4 недель в зависимости от уровня антител, анамнеза, данных оптической плотности билирубина.

Неинвазивные методы оценки состояния плода

• ? Ультразвуковые критерии ГБП
• — превышение нормальной для срока беременности толщины плаценты на 0,5 — 1 см;
• — многоводие;
• — гепатоспленомегалия;
• — кардиомегалия;
• — гидроперикард (ранний признак);
• — асцит, гидроторакс, многоводие — неблагоприятные признаки;
• — отек кожи головы и кожи конечностей;
• — плохая сократимость и утолщение стенки желудочков сердца;
• — увеличение эхогенности кишечника из-за отека её стенок;
• — гомогенная структура плаценты;
• — необычная поза плода «поза Будды», позвоночник и конечности отведены у плода от раздутого живота;
• — снижение двигательной активности плода.

На тяжесть ГБП указывают:

• — диаметр вены пуповины более 10 мм, увеличение диаметра её внутрипеченочного отдела;
• — вертикальный размер печени более 45 мм;
• — толщина плаценты более 50 мм;
• — увеличение скорости кровотока в исходящей части аорты плода;
• ? УЗИ обеспечивают динамический контроль, проводят еженедельно, при выявлении поражений плода — ежедневно или через день;
• ? Допплерометрия:
  • — оценка скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (значительное повышение при ГБН);
• ? Кардиотокография
• — после 32 недель — еженедельно.

Тактика ведения беременности в зависимости от полученных результатов обследования:

• — в сроке беременности более 34 недель при билирубине амниотической жидкости 4,7 — 9,5 мг/л, ОП — 0,35−0,70 нм или уровни фетального гематокрита ниже 30% - показано родоразрешение;
• — при гестационном сроке менее 34 недель:

профилактика респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов. Родоразрешение спустя 48 часов после введения первой дозы кортикостероидов;

Состояние плода и показатель ОП амниотической жидкости при длине волны 450 нм.

Способ родоразрешения

• — зависит от состояния плода и срока беременности. При тяжелом течение ГБП — предпочтительнее оперативное родоразрешение;
• — при отсутствии клинических признаков тяжелой формы ГБП, срок гестации 36 недель и выше, зрелой шейки матки — программированные роды.

Профилактика резус-иммунизации

• — при первой беременности введение анти Rh (D) иммуноглобулина 100 МКГ (500 МЕ) в 28 и 34 недели беременности. В течение первых 72 часов при Rh — положительном ребёнке и отсутствии антител — 100 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина;
• — если профилактика во время беременности не проведена — вводят 300 МКГ анти Rh (D) иммуноглобулина в первые 72 часа после родов, при рождении Rh — положительного ребёнка;
• — при прерывании беременности до 13 недель доза анти Rh (D) иммуноглобулина составляет 75 МКГ; при сроке свыше 13 недель — 300 МКГ;
• ? Профилактика может быть неэффективной:
• — введенная доза мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения;
• — доза введена поздно;
• — пациентка была иммунизирована

Обучение пациентки.

Каждая женщина должна знать свою группу крови и резус-фактор, а также группу крови и резус-фактор партнера до наступления беременности.

Все женщины с резус-отрицательной кровью должны быть проинформированы о необходимости профилактического использования антирезус иммуноглобулина в первые 48−72 часа после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности от резус-положительного партнера.

С ранних сроков беременности женщины с резус-отрицательным фактором, должны наблюдаться у врача акушера-гинеколога.

Протокол ведения Острая жировая дистрофия печени

Острая жировая дистрофия печени беременных (синдром Шихана, острый жировой гепатоз беременных, острая желтая атрофия печени) — осложнение беременности, проявляющееся тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным ДВС синдромом и поражением почек.

Этиология заболевания неизвестна. Развитие заболевания связывают с тромбозом сосудов печени. В МКБ-10 эта патология отнесена в рубрику К-10 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках».

Согласно современным представлениям, острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) относится к митохондриальным цитопатиям — это проявление системной патологии митохондрий.

Клиника.

Клинические проявления разнообразны.

Выделяют 3 стадии заболевания:

• — Первая стадия (дожелтушная) — начинается на 28−34 неделе беременности. Появляются нерезкие выраженные признаки гестоза или их может не быть. Типичная жалоба: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, боли в животе, слабость, кожный зуд, изжогу, в начале кратковременную, перемежающуюся, в дальнейшем мучительную, которая может заканчиваться рвотой «кофейной гущей», что свидетельствует о развитии ДВС-синдрома.
• — Вторая стадия (желтушная) — развивается через 1−2 недели от начала заболевания. Желтуха от умеренно выраженной до интенсивной. Нарастает слабость, усиливается изжога, тошнота, рвота. Отмечается жжение за грудиной, боли в животе, лихорадка, тахикардия, олиго/анурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, нарастают признаки печеночной недостаточности. В результате поражения почек присоединяется почечная недостаточность.

Главным признаком ОЖДПБ является печеночно-почечная недостаточность с быстрым уменьшением в размерах печени.

— Третья стадия — развивается через 1 неделю после возникновения желтухи и характеризуется печеночной недостаточностью. Сознание сохраняется долго, вплоть до терминальной стадии болезни, развивается тяжелый ДВС-синдром.

Часто ОЖДПБ осложняется язвами слизистой пищевода, желудка, кишечника. Возникают условия для тяжелых кровоизлияний в мозг, поджелудочную железу.

Диагностика:

• — лабораторные методы
• o анализ крови;
• o биохимический анализ крови (белок, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглецериды);
• o гемостазиограмма — АСТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, ПДФ, АТ-III, содержание эндогенного гепарина).
• o волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину;
• o анализ мочи;
• o проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга;
• o суточная протеинурия;
• o посев мочи;
• o измерение диуреза.
• — физикальное обследование:
• o контроль артериального давления (АД);
• o суточное мониторирование АД;
• o определение пульса;
• o ЭКГ;
• o КТГ;
• o УЗИ жизненно важных органов матери и плода;
• o допплерометрия маточно-плацентарного комплекса;
• o исследование глазного дна.

Лабораторные признаки ОЖДПБ.

• — гипербилирубинемия (за счет прямой фракции);
• — гипопротеинемия (менее 60 г/л);
• — гипофибриногенемия (менее 2 г/л);
• — резкое снижение уровня АТ-III;
• — тромбоцитопения;
• — повышенный уровень мочевой кислоты;
• — незначительное увеличение уровня трансаминаз;
• — лейкоцитоз (20 000 — 30 000);
• — метаболический ацидоз;
• — повышение эхогенности печени при УЗИ;
• — снижение плотности печени при КТ.

Дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом.

Лечение. Транспортировка в медицинское учреждение III уровня.

• — Интенсивная предоперационная подготовка (переливание СЗП, растворов крахмала, кристаллоидов);
• — Срочное оперативное родоразрешение до гибели плода и развития ДВС-синдрома;
• — Заместительная и гепатопротекторная терапия;
• — Антибактериальная терапия для профилактики ГСИ.

Инфузионно-трансфузионная терапия:

• — свежезамороженная плазма (СЗП)
• — Повидон
• — Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10%
• — кристаллоидные растворы
• — Глюкоза 5%, 10%.

Терапия улучшающая реологические свойства крови

— Пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки или в/в 5 мл 1 раз/ сутки.

Профилактика кровотечения:

— ингибиторы протеолиза в сочетании с ингибиторами фибринолиза Апротинин в/в 40 000−60 000 ЕД 1 раз/сутки 2−3 дня, затем 10 000−20 000 ЕД.

1 раз/сутки (в первые 2 суток после операции по 100 000 ЕД 4 раза/сутки).

Транексамовая кислота 750 мл 1 раз/сутки.

Преднизолон в/в 500 1 раз/сутки длительно.

Гепатопротекторы:

Пиридоксин 1−5% раствор в/м 1 мл 1 раз/сутки, 3−4 недели или Цианокобаламин в/м 200 мкг 1 раз/сутки, 3−4 недели.

Аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл 1 раз/сутки, 3−4 недели или Глютаминовая кислота 0,25 г 4−6 раз/сутки, 3−4 недели или Витамин Е 600 мг 1 раз/сутки, 3−4 недели.

Фосфолипиды эссенциальные 175−300 мг или в/в 250−750 мг 1 раз/сутки, 3−4 недели.

Антибактериальная терапия — начинается с начала родоразрешения: комбинированные уреидопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны.

Прогноз.

Материнская летальность 18−85%. Перинатальная смертность 25%.

Протокол ведения Внутрипеченочный холестаз

Холестатический гепатоз беременных — осложнение второй половины беременности, сопровождающееся интенсивным кожным зудом и желтухой, не связанное с вирусной инфекцией и регрессирующее после родоразрешения.

Классификация.

• — первичная форма внутрипеченочного холестаза беременных;
• — рецидивирующая форма внутрипеченочного холестаза.

В основе клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных лежат следующие факторы:

• — чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;
• — снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;
• — токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Клиника.

Доминирующим и часто единственным симптомом холестаза является интенсивный, мучительный зуд. Желтуха относится к непостоянным симптомам и развивается через 1−4 недели после начала кожного зуда. Кожный зуд приводит к расчесам, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные жалуются на тошноту, боли в правом подреберье, иногда рвоту.

Диагностика.

• — сбор анамнеза и клиническое обследование;
• — биохимический анализ крови;
• — развернутая коагулограмма;
• — измерение суточного диуреза;
• — УЗИ органов брюшной полости.

Лабораторные признаки внутрипеченочного холестаза:

• — пятикратное повышение уровня билирубина;
• — повышение уровня желчных кислот в крови, щелочной фосфатазы (в 7−10 раз);
• — нормальное или незначительное повышение уровня активности трансаминаз (АЛТ, АСТ);
• — повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов;
• — снижение уровня показателей свертываемости крови.

Оценка степени тяжести холестатического гепатоза беременных.

до 10 баллов — холестаз легкой степени.

10−15 баллов — холестаз средней степени тяжести более 25 баллов — холестаз тяжелой степени.

Лечение.

Симптоматическое лечение:

• — тюбаж с сорбитом;
• — энтеросорбенты;
• — желчегонные препараты;
• — гепатопротекторы;
• — мембраностабилизаторы;
• — плазмоферез.

С целью связывания желчных кислот:

• — Алюминия гидрооксид/ магния гидрооксид — внутрь 400 мг/400 мг или
• 525 мг/ 600 мг или 300мг/100 мг 3−4 раза/сутки;
• — Алюминия фосфат за 30 минут до еды 16 г 3−4 раза/сутки, 2−3 недели

— Активированный уголь 0,5 г 3 раза/сутки.

— Осалмид 0,25 г 3 раза/сутки.

— Урсодеоксихолевая кислота 2 г 1 раз/сутки (предупреждает повреждающее действие мембраны гепатоцитов) Мембраностабилизаторы и гепатопротекторы:

— Адеметионин в/в или в/м 400−800 мг 1 раз/сутки, 2−3 недели, затем 800 мг 2 раза/сутки или.

— Кислота липоевая внутрь 0,025 г 3 раза/сутки или.

— фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 1 раз/сутки или внутрь 300 мг 3 раза/сутки или.

— Артишока листьев экстракт в/в капельно 5 мл 1 раз/сутки или 200 мл 3 раза/сутки.

Прогноз.

Признаки холестаза обусловлены беременностью, исчезают за 1−3 недели после родов.

Протокол ведения HELLP — синдром

HELLP — синдром:

H — гемолиз.

EL — повышение уровня ферментов крови.

LP — низкое число тромбоцитов.

Частота HELLP — синдрома составляет 2−15%, характеризуется высокой материнской смертностью (до 75%).

В основе HELLP — синдрома лежит аномальная плацентация.

Классификация: основана на количестве тромбоцитов.

• — класс 1 — менее 50×10⁹/л тромбоцитов
• — класс 2 — 50×10⁹/л — 100×10⁹/л тромбоцитов
• — класс 3 — 100×10⁹/л — 150×10⁹/л тромбоцитов.

Клиника.

• — Развивается в III триместре с 33 недели, чаще всего в 35 недель.
• — В 30% проявляется в послеродовом периоде.
• — Первоначальные неспецифические проявления:
  • o головная боль, тяжесть в голове;
  • o слабость или утомление;
  • o мышечные боли в области шеи и плеч;
  • o нарушение зрения;
  • o рвота;
  • o боли в животе, в правом подреберье;
• — затем присоединяются:
• o кровоизлияния в местах инъекций;
• o рвота содержимым, окрашенным кровью;
• o желтуха, печеночная недостаточность;
• o судороги;
• o кома.

Нередко наблюдается разрыв ткани с кровотечением в брюшную полость.

HELLP — синдром может проявляться:

• — клинической картиной тотальной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением, формированием печеночно-почечной недостаточности;
• — ДВС-синдромом;
• — отеком легких;
• — острой почечной недостаточностью.

Диагностика.

Лабораторные методы:

• — клинический анализ крови;
• — биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, электролиты, холестерин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, ЩФ, триглицериды;
• — гемостазиограмма: АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, ПДФ, фибриноген, АТ-III;
• — определение волчаночного антикоагулянта;
• — определение антител к ХГЧ;
• — клинический анализ мочи;
• — проба Нечипоренко;
• — проба Зимницкого;
• — проба Реберга;
• — анализ суточной мочи на белок;
• — измерение диуреза;
• — посев мочи;

Физикальное обследование:

• — измерение артериального давления;
• — суточное мониторирование артериального давления;
• — определение пульса;

Инструментальные методы:

• — ЭКГ;
• — КТГ;
• — УЗИ печени, почек;
• — УЗИ и допплерометрия плода, материнской и плодовой гемодинамики;
• — исследование глазного дна;

Лабораторные признаки HELLP — синдрома:

• — Повышение уровня трансаминаз в крови — АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л;
• — Тромбоцитопения (менее 100×10⁹/л);
• — Снижение уровня АТ ниже 70%;
• — Повышение уровня билирубина;
• — Удлинение протромбинового времени и АЧТВ;
• — Снижение уровня фибриногена;
• — Снижение уровня глюкозы;
• — Повышение содержания азотистых шлаков в крови.

Все признаки HELLP — синдрома наблюдаются не всегда. В отсутствии гемолиза симптомокомплекс обозначается как ELLP — синдром.

Лечение.

• — при HELLP — синдроме в первую очередь показано прерывание беременности в максимально короткие сроки;
• — прерывание беременности — единственный способ предотвращения прогрессирования патологического процесса;
• — стабилизация функций пораженных органов и систем.

Схема лечения беременных при HELLP — синдроме:

• — Интенсивная предоперационная подготовка, которая должна продолжаться не более 4 часов;
• o Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки в предоперационный период и интраоперационно. В послеоперационном периоде 12−15 мл/кг/сутки

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл.

Кристаллоиды (комплексные солевые растворы).

• o Плазмоферез
• o Преднизолон в/в 300 мг
• — Срочное оперативное родоразрешение:
• o Свежезамороженная плазма в/в 20 мл/кг/сутки
• o Плазма обогащенная тромбоцитами (при уровне тромбоцитов менее 40−10⁹/л)
• o Тромбоконцентрат (не менее 2 доз при уровне тромбоцитов 50−10⁹/л)
• o Кристаллоиды (комплексные солевые растворы)
• o Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 500 мл.

В начале инфузии скорость введения растворов в 2−3 раза превышает диурез. В последующем на фоне или в конце введения растворов количество мочи в час должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5 — 2 раза.

o Ингибиторы фибринолиза Транексамовая кислота в/в 750 мг 1 раз/сутки.

• o Преднизолон в/в 300 мг/сутки
• o Гепатопротекторы

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл.

Аскорбиновая кислота 5% раствор в/в 5 мл.

• — Послеоперационный период
• o инфузионная терапия

Гидроксиэтилированный крахмал 6% или 10% в/в 12−15 мл/кг/сутки Свежезамороженная плазма 12−15 мл/кг/сутки.

Объем ИТТ определяется значениями:

• • гематокрит не ниже 24 г/л и не выше 35г/л;
• • диурез 50−100 мл/час;
• • ЦВД не менее 6−8 см водного столба
• • АТ-III не менее 70%
• • общий белок не менее 60 г/л
• • показатели АД.
• o Заместительная терапия и гепатопротекторы

Декстроза 10% раствор в/в объем и длительность введения определяется индивидуально.

Аскорбиновая кислота до 10г/сутки.

Фосфолипиды эссенциальные в/в 5 мл 3 раза/сутки.

• o Гипотензивная терапия — при повышении систолического АД выше 140 мм.рт.ст.
• o Преднизолон включая предоперационную, интраоперационную дозу, составляет от 500−1000 мг/сутки.
• o Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинается с момента оперативного родоразрешения.

Антибиотики с бактерицидной активностью и широким спектром действия:

Цефалоспорины III — IV поколения; комбинированные уреидопенициллины.

Именем/циластатин в/в 750 мг 2 раза/сутки или Офлоксацин 200 мг 2 раза/сутки или Цефотаксим 2 г 1−2 раза/сутки или Цефтриаксон 1 г 1−2 раза/сутки.

o Плазмоферез, ультрафильтрация, гемосорбция.

Прогноз.

При своевременной диагностике, патогенетической терапии, летальность может быть снижена до 25%.

Протокол ведения Гипогалактия

Гипогалактия — сниженная секреторная функция молочной железы.

Классификация: различают следующие варианты лактации:

• — нормогалактия;
• — гипергалактия;
• — полигалактия;
• — гипогалактия (первичная, вторичная);
• — агалактия.

В зависимости от выраженности дефицита молоко различают 4 степени гипогалактии:

• 1 степень — дефицит молока не превышает 25%
• 2 степеньдефицит молока составляет 25−50%
• 3 степеньдефицит молока 50−75%
• 4 степеньдефицит молока превышает 75%.

Гипогалактия — обусловлена, прежде всего, нарушение секреции ЛГ и ФСГ, экскреции эстрогенов и прогестерона, функции гипофиза, недостаточной выработкой пролактина.

Первичная гипогалактия — вызывается нервными и гормональными расстройствами женского организма. К ним относятся: сахарный диабет, заболевание щитовидной железы. Гипогалактемия чаще развивается после операции кесарева сечения, большой кровопотери, позднее прикладывание ребёнка к груди, при преждевременных родах.

Вторичная гипогалактия является следствием нерационального образа жизни, неправильной техники кормления, физических и эмоциональных перегрузок. Существует семейная гипогалактия.

Диагностика:

При нормальной лактации на 2−3 сутки после родов наблюдается равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем — молоко.

Ранняя гипогалактия — развивается в первые 10 дней послеродового периода.

Отдельно выделяют гипогалактические кризы — они возникают у большинства кормящих женщин, могут повторяться с интервалом 28−30 дней и проявляются снижением секреции молока в течение нескольких дней. Кризы имеют физиологический характер и обусловлены циклической гормональной активностью женского организма.

Диагноз гипогалактии устанавливается на основании жалоб родильницы, данных осмотра и пальпации молочных желез:

• — определение концентрации в крови пролактина и эстрогенов;
• — цитологический анамнез секрета молока. При недостаточной лактации соматические клетки имеют меньшие размеры;
• — УЗИ молочной железы:

При железистом типе железы секреция молока более выражена. При жировом типе — прогноз наиболее неблагоприятный.

— степень васкуляризации молочной железы:

При крупносетчатом сосудистом рисунке — прогноз благоприятный для лактации.

При магистральном типе сосудов — высокий риск развития гипогалактии.

ВОЗ выработаны 10 принципов успешного грудного вскармливания:

• — обучать весь медицинский персонал необходимым навыкам для грудного вскармливания;
• — информировать всех беременных о преимуществах и методах грудного вскармливания;
• — помочь матерям, осуществлять грудное вскармливание в первые часы после родов;
• — показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они отделены от своих детей;
• — не давать новорожденным иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением строгих медицинских показаний;
• — практиковать только совместное пребывание матери и новорожденного;
• — поощрять грудное вскармливание по требованию;
• — не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании ни каких искусственных средств;
• — поощрять создание групп по поддержке грудного вскармливания.

Для нормального становления лактации необходимо:

• — раннее прикладывание к груди (в первые 2 часа после родов);
• — совместное пребывание матери и ребёнка, кормление по требованию;
• — формирование доминанты на лактацию, разъяснение преимуществ грудного вскармливания;
• — обучение технологии правильного кормления и сцеживания;
• — профилактика трещин и ссадин сосков;
• — соблюдение режима дня и питания:
• o отдых 8 часов в день
• o энергетическая ценность пищевого рациона не менее 3500 ккал (молочные продукты, мясо, овощи, фрукты)
• o объем жидкости не менее 1,5 литров
• o прием пищи за 30 минут до кормления 5−6 раз в день.

Стимуляция лактации:

• — Лактовит, Лактоген
• — Никотиновая кислота за 15 минут до кормления
• — фитотерапия: хмель, крапива, укроп, тмин, фенхель, анис;
• — маточное молочко сублингвально 1 мл 3 раза 10−15 дней

+ Метоклопромид 2 мл в/м 2−3 раза/сутки — 6 дней.

+ Окситоцин 5 ЕД в/м 2 раза/сутки — 6 дней.

+ Тиреоидин 0,025 г 3 раза/сутки — 6 дней.

— Белково-витаминные пищевые добавки «Мама-Плюс», «Энзим-Мама», «Фемилак».

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения Привычное невынашивание беременности

МКБ-10: N96 — Привычный выкидыш;

О26.2 — Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.

1. Генетические причины привычного невынашивания (3−6%):

Диагноз.

• — наследственные заболевания у членов семьи;
• — наличие в семье врожденных аномалий;
• — рождение детей с задержкой умственного развития;
• — наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;
• — наличие случаев перинатальной смертности;
• — исследование кариотипа родителей;
• — цитогенетический анализ абортуса;
• — консультация генетика.

При наступившей беременности:

• — пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.
• 2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10−16%):
  • — врожденные аномалии развития матки;
  • — приобретенные анатомические дефекты:
    • o внутриматочные синехии;
    • o субмукозная миома матки;
  • — Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

• — анамнез (чаще позднее прерывание беременности);
• — гистеросальпингография (7−9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18−20 день цикла;
• — гистероскопия;
• — УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;
• — МРТ — органов малого таза.

Лечение.

• — гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;
• — медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла
• 14 дней 17в — эстрадиол 2 мг
• 14 дней 17в — эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенности течения беременности (при двурогой матке):

• — на ранних сроках — кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;
• — угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;
• — развитие ИЦН;
• — ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с ранних сроков гестации 20−40 мг до 16−18 недель гестации.

Но-шпа 3−6 таблеток/день курсами.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН.

• — травма шейки матки в анамнезе:
  • o повреждение шейки матки в родах,
  • o инвазивные методы лечения патологии шейки матки,
  • o искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;
• — врожденные аномалии развития матки;
• — функциональные нарушения
• o гиперандрогения,
• o дисплазия соединительной ткани,
• — повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности
• o многоплодие,
• o многоводие,
• o крупный плод;
• — анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки матки вне беременности:

— Гистеросальпингография на 18−20 день цикла.

Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.

Подготовка к беременности:

— лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.

• — мониторинг включает:
• o осмотр шейки в зеркалах;
• o влагалищное исследование;
• o УЗИ — длина шейки и состояние внутреннего зева;
• o мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническое проявление ИЦН:

• — ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;
• — дискомфорт внизу живота и пояснице;
• — слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;
• — скудные кровянистые выделения из половых путей;
• — измерение длины шейки матки:
  • 24−28 недель — длина шейки 45−35 мм,
  • 32 недели и более — 30−35 мм;
• — укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20−30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

• — анамнез,
• — пролабирование плодного пузыря,
• — укорочение шейки матки менее 25−20 мм,
• — раскрытие внутреннего зева,
• — размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия для хирургической коррекции ИЦН:

• — живой плод без пороков развития;
• — срок беременности не более 25 недель гестации;
• — целый плодный пузырь;
• — нормальный тонус матки;
• — отсутствие признаков хориоамнионита;
• — отсутствие вульвовагинита;
• — отсутствие кровянистых выделений.

После наложения шва:

— бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятию швов:

• — срок беременности 37 недель,
• — подтекание, излитие вод,
• — кровянистые выделения,
• — прорезывание швов.
• 3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8−20%).

Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы.

• — анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);
• — осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;
• — тесты функциональной диагностики 3 цикла;
• — гормональное обследование:
  • o 7−8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;
  • o на 21−22 день — прогестерон;
• — УЗИ: 7−8 день — патология эндометрия, поликистоз яичников
• 20−21 день — изменение толщины эндометрия (№ 10−11 мм)
• — биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточность лютеиной фазы:

• — при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга
• o Бромкриптин 1,25 мг/сутки — 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин — отменяют;
• o Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.
• 4. Гиперандрогения яичникового генеза:
  • — Дюфастон 20−40 мг/сутки до 16 недель;
  • — Дексаметазон только в I триместре ј - Ѕ таблетки;
  • — мониторинг ИЦН.
• 5. Надпочечниковая гиперандрогения:
  • — увеличение в плазме крови 17ОП
  • — лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг — в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.
• 6. Гиперандрогения смешанного генеза:
  • — Дюфастон 20−40 мг до 16 недель беременности
  • — Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности
  • — Мониторинг ИЦН.
• 7. Антифосфолипидный синдром:
  • — С ранних сроков гестации:
    • o ВА, антифосфолипидные антитела
    • o антикардиолипиновые антитела
    • o гемостазиограмма
    • o индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.
  • — каждую неделю — подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз — в 2 недели;
  • — УЗИ с 16 недель каждые 3−4 недели;
  • — II — III триместрах — обследование функции печени и почек;
  • — УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;
  • — КТГ с 33 недель беременности;
  • — контроль гемостазиограммы перед и во время родов;
  • — контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:

• — Дротаверин гидрохлорид — в I триместре (Но-шпа)
• — Магне В6, Магнерат — в I триместре
• — Магния сульфат 25% - во II-III триместре
• — в-адреномиметики — с 26−27 недель
• (Партусистен, Гинипрал) в III триместре
• — нестероидные противовоспалительные препараты — после 14−15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг
• — Дюфастон 20 мг до 16 недель
• — Утрожестан 200−300 мг до 16−18 недель
• — Хорионический гонадотропин 1500 — 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона
• — Этамзилат — I триместр беременности
• — Аспирин — II триместр беременности.

Протокол Самопроизвольный аборт (выкидыш)

МКБ — 10: 003 — Самопроизвольный аборт.

• 002.1. — Несостоявшийся выкидыш
• 020.0. — Угрожающий аборт.

Согласно определению ВОЗ, абортом является самопроизвольное прерывание беременности плодом массой до 500 грамм, что соответствует гестационному возрасту до 22 недель беременности.

Факторы риска:

• — Возраст до 20 лет и старше 35 лет;
• — Паритет. У женщин с 2 или более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин;
• — Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;
• — Курение;
• — Применение нестероидных противовоспалительных средств перед зачатием;
• — Лихорадка (гипертермия выше 37,7єС);
• — Травма;
• — Употребление кофеина;
• — Воздействие тератогенов: инфекционных агентов, токсических веществ;
• — Дефицит фолиевой кислоты;
• — Гормональные нарушения;

Диагноз:

• — жалобы на боли внизу живота, пояснице;
• — кровянистые выделения из половых путей;
• — повышенный тонус матки;
• — осмотр шейки в зеркалах;
• — осторожное бимануальное исследование;
• — определение уровня хорионического гонадотропина;
• — выработка тактики ведения беременности при кровотечении в I триместре беременности определяется по данным УЗИ;
• — при УЗИ неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца:
• o отсутствие сердцебиения эмбриона с копчико-теменным размером более 5 мм;
• o отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании;
• o аномальный желточный мешок (больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии, кальцинирован);
• o частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 ударов/минуту при гестационном сроке 5−7 недель;
• o большие размеры фетохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.

Лечение.

Цель лечения: расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Медикаментозное лечение:

• — постельный режим (физический и сексуальный покой);
• — препараты фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки ежедневно, до 16 недель;
• — Дротаверин гидрохлорид при болевых ощущениях в/м 40 мг (мл) 2−3 раза/сутки, 2−3 дня, затем переход на пероральный прием: от 3 до 6 таблеток в день, 5−7 дней;
• — Магне В6 — 2 мг 2 раза/сутки, или 1 таблетка утром, 1 таблетка в обед и 2 таблетки на ночь. Длительность приема 2 недели (далее по показаниям).
• — при кровянистых выделениях: Этамзилат 250 мг (1−2 мл) в/м 2 раза/сутки 3−5 дней, переход на пероральный прием 1 таблетка (250 мг) 2−3 раза/сутки. Длительность лечения зависит от длительности кровянистых выделений;
• — после уточнения причины угрозы прерывания беременности, используется препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Обучение пациентки.

Беременные женщины должны быть информированы о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и пояснице; при возникновении кровянистых выделений из половых путей лечение проводить в стационаре.

Лечение неразвивающейся беременности.

Хирургическое лечение.

Выскабливание стенок полости матки или вакуум-аспирация являются методом выбора при неполном выкидыше или инфицированном выкидыше, неразвивающейся беременности.

Наиболее часто самопроизвольный выкидыш происходит через 2 недели после остановки развития плодного яйца.

Мизопростол 80 мг однократно — полный самопроизвольный выкидыш в течение 5 дней.

Ведение послеабортного периода.

• — Доксициклин 100 мг в день выскабливания и в дальнейшем продолжить 5−7 дней.
• — У резус-отрицательных женщин в первые 72 часа профилактика резус — иммунизации. Антирезус г глобулин в/м 300 мкг.

Вагинальное кровотечение до 22 недель беременности:

• — Проведите оценку общего состояния женщины: пульс, АД, температура тела;
• — Если предполагается, что имеет место криминальный аборт, обследуйте на наличие инфекции, наличие повреждений матки, влагалища или кишечника;
• — Оцените жизнеспособность плода;
• — Не назначайте гормональные препараты, токолитические средства, так как они не предотвращают выкидыш.

Аборт в ходу:

• — Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки.
• · назначьте Мизопростол (Сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите через 4 часа).
• — Если срок больше 16 недель:
• · дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов;
• · при необходимости перелейте Окситоцин 40 ЕД в 1 литре раствора Рингера в/в, со скоростью 40 капель/минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

Неполный аборт:

• — Если кровотечение умеренное, а срок беременности меньше 16 недель, используйте зажим окончатый для удаления фрагментов плодного яйца;
• — Если кровотечение сильное, эвакуируйте содержимое полости матки вакуум-аспирацией.