Специфика терапевтического комплаенса в когнитивно-поведенческой психотерапии

Аннотация.

За последние несколько лет когнитивно-поведенческая психотерапия все больше признается золотым стандартом в психотерапевтическом лечении многих психических расстройств. Однако по-прежнему встречается критика в адрес когнитивно-поведенческой психотерапии — указывается, что данное направление не уделяет внимания комплаенсу, терапевтическому альянсу между специалистом и пациентом. Данная статья описывает специфику комплаенса в когнитивно-поведенческой психотерапии с акцентом на динамику мотивации к изменению у пациента. Главный аспект комплаенса — сила терапевтического альянса между специалистом и пациентом. Основной формой рекомендаций в когнитивно-поведенческой терапии для пациентов является выполнение домашних заданий и их качество. Конкретизировано понятие «домашнее задание» и его формы в когнитивно-поведенческой психотерапии. Представлены результаты влияния выполнения домашних заданий на качество терапии у пациентов с аффективными расстройствами. Показаны пути повышения комплаенса в когнитивно-поведенческой психотерапии.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Конечной целью любого лечения является достижение определенных желаемых результатов в соответствии с предпочтениями пациента.

К ключевым стратегиям лечения пациентов относятся:

• * взаимодействие и обучение пациента;
• * организация системы самопомощи, оптимальное купирование проблемы (ее частоты, длительности и тяжести) не только в ходе психотерапии, но и в повседневной жизни;
• * исключение поддерживающих проблему факторов;
• * лечение коморбидных расстройств и минимизация полиморбидности;
• * профилактика рецидива, разработка антирецидивного плана.

Для эффективного осуществления данных стратегий специалисты часто применяют психологические интервенции с опорой на диатез-стрессовую модель развития болезни (рис. 1).

К психологическим интервенциям, направленным на усиление стрессоустойчивости, относят: 1) первичный скрининг проблемы пациента; 2) оценку масштаба проблемы с ее концептуализацией; 3) представление пациенту информации о проблеме; 4) организацию лечения и ряд форм консультаций по отслеживанию состояния пациента.

Дефицит сотрудничества (комплаенса, англ. compliance) между специалистом и пациентом в ходе лечения может иметь серьезные и пагубные последствия с точки зрения управления проблемой, что может привести к дезадаптации пациента [11].

Комплаенс и мотивация к изменению состояния В сфере здравоохранения комплаенс наиболее часто понимается как определение соответствия поведения пациента предписаниям врача с точки зрения приема лекарств, выполнения физических упражнений, заполнения дневников наблюдения за собственным состоянием, соблюдения диеты и изменения качества жизни на основе рекомендаций для здоровья в рамках медицинской помощи [3]. Именно соблюдение предписаний и рекомендаций считается необходимым условием продуктивного и успешного результата лечения. Ряд исследований показывает, что темпы несоблюдения различных видов лечения отличаются [11]. Говоря о комплаенсе, важно учитывать мотивацию к изменению состояния у пациента. C.C. DiClemente предлагает рассматривать мотивацию к изменению в динамике и выделяет следующие стадии:

• 1. Сопротивление изменениям;
• 2. Созерцание — размышление (взвешивание выгод и издержек изменения);
• 3. Подготовка и планирование изменений;
• 4. Действие (изменение поведения);
• 5. Сохранение изменений.

Данные этапы универсальны для всех пациентов независимо от сути проблемы [7]. Прохождение этих этапов зависит от положительного терапевтического комплаенса между пациентом и специалистом. Таким образом, отсутствие терапевтического комплаенса (non-compliance) происходит, когда пациент при обращении за помощью не соблюдает предписания и рекомендации специалиста; в свою очередь, специалист не проводит мотивационное интервью с целью повышения мотивации пациента к необходимым изменениям. В данной работе нам бы хотелось уделить внимание не фармакологическому, а психотерапевтическому комплаенсу.

За последние несколько лет когнитивно-поведенческая психотерапия (далее сокр. КПП) все больше признается золотым стандартом в психотерапевтическом лечении многих психических расстройств [3]. Отличительной особенностью поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии от других направлений психотерапии является акцент на приобретение пациентом в ходе терапии новых навыков и знаний, как справиться с проблемой. Психотерапевт совместно с пациентом пытается выделить области цели терапии: физическое состояние, отношения, духовное состояние, семейные отношения, работа, социальный статус и др. Джудит Бек рекомендует использовать следующие вопросы для идентификации целей лечения у пациента: Каким бы Вы хотели (как бы Вы хотели себя чувствовать) стать в конце лечения? Если бы Вы были счастливыми, как бы выглядела Ваша жизнь? Как бы Вы воспринимали мир, себя и других людей?

В начале терапии пациентам рекомендуется давать задание «Мой день», которое позволяет лучше сформировать личные цели лечения. Это задание заключается в описании пациентом своего дня по часам, при этом требуется отмечать, что он делал, на что мало тратил времени и на что — много. Ключевыми целями когнитивно-поведенческой психотерапии является построение диаграммы концептуализации проблемы пациента (рис. 2), которая позволят специалисту понять картину мира пациента и его опыт.

Рис. 2. Общая диаграмма концептуализации проблемы пациента

Сам пациент начинает понимать, через какую призму (глубинные убеждения, предположения или правила жизни) он видит себя, других людей и окружающий мир. Другой целью является научить пациентов стратегиям, которые они могут использовать на протяжении всей жизни, чтобы снизить выраженность и/или управлять различными неадаптивными вариантами поведения и мышления. Совместно с пациентом психотерапевт изучает эти стратегии. В связи с этим от пациента требуется активное участие как внутри (in vitro), так и во вне терапии (in vivo). В рамках КПП психотерапевт рекомендует пациенту задания по самопомощи (self-help assignments) или домашние задания. В последнее время Джудит Бек рекомендует использовать вместо понятия «домашнее задание», которое ассоциируется со школой, тягостностью заданий, понятие «план действий». План действий создается совместно с пациентом и направлен на отработку или усиление копинг-навыков по снижению проблемного поведения. Влияние домашнего задания на положительную динамику терапии было показано в ряде корреляционных исследований по лечению депрессии [16], тревожных расстройств [19; 20], обсессивно-компульсивного расстройства [4; 10], наркомании [9]. комплаенс когнитивний поведенческий психотерапия В когнитивно-поведенческой психотерапии план действий включает в себя: социальную активность; поведенческие техники; деятельность, которая приносит чувство удовольствия и уверенности; методы воздействия на избегающие формы поведения; библиотерапию, интерперсональные навыки; навыки социального взаимодействия; ассертивные навыки; техники осознанности; техники краткосрочного решения проблем. В теории выполнение домашних заданий (планов действия) предстает как причинный фактор, влияющий на результат терапии. Например, А. Бек отмечал, что домашнее задание является важным компонентом лечения, и рекомендовал использовать поведенческие задания на более ранних этапах терапии и даже при лечении пациентов с тяжелыми формами депрессий — для того, чтобы улучшить уровень функционирования, противодействия навязчивому мышлению, изменить отношение к происходящему вокруг и повысить субъективное благополучие [1]. Результат успешной терапии зависит от того, насколько пациент соблюдает директивы и задания психотерапевта. Однако ключевым методологическим правилом КПП является следующее утверждение: большое путешествие в улучшение своего состояние начинается с маленьких и взвешенных шагов, которые нужно делать каждый день. Когнитивные и поведенческие методики лечения в КПП служат альтернативой более традиционным, недирективным и инсайт-ориентированным формам психотерапии [3]. По-прежнему встречается критика в адрес КПП — указывается, что данное направление не уделяет внимание терапевтическому альянсу между специалистом и пациентом [17]. Однако когнитивно-поведенческая психотерапия — это партнерство между специалистом и пациентом, основанное на взаимном уважении и доверии, где психотерапевт открыто предлагает пациенту методики и способы осмысленного когнитивно-поведенческого самоуправления, представляя ему возможность выработать собственное эмпирическое отношение к их эффективности, полезности и в последующем востребованности с целью повышения самоэффективности [2, с. 5].

Главным аспектом комплаенса в КПП является сила терапевтического (рабочего) альянса между специалистом и пациентом [20].

Терапевтический альянс в когнитивно-поведенческой психотерапии Терапевтический альянс является важным фактором положительного результата лечения. Джудит Бек отмечает, что главное в терапевтическом альянсе — это создание ощущения безопасности пациенту, быть созвучным его состоянию, быть гибким в стиле ведения сессии, использовать обратную связь. E.S. Bordin предложил эклектичную модель терапевтического альянса, которая включает в себя следующие компоненты: 1) эмоциональную связь между пациентом и психотерапевтом; 2) взаимно согласованные цели и терапевтические задачи лечения [5]. Когнитивно-поведенческая терапия заинтересована в терапевтических отношениях, и изучается связь между рабочим альянсом и исходом лечения [15; 17]. Исследование P.J. Raue и М.R. Goldfried показало, что эффективность КПП тем выше, чем стабильнее терапевтический альянс. Терапевтический альянс очень важен в рамках лечения тревожных расстройств, потому что протокол лечения, как правило, включает в себя совместную работу с пациентом в поле тревожных факторов (vivo exposure) [17]. Стойкий терапевтический альянс в значительной степени влияет на амбулаторное психотерапевтическое лечение пациентов с алкоголизмом [6], депрессией[18], обсессивно-компульсивным расстройством [10]. Тем не менее, не каждые исследования показывают связь между психотерапевтическим альянсом и положительным исходом лечения, а также исследования не всегда показывают причинно-следственное влияние альянса на исход терапии КПП [15; 17]. Например, R. DeRubeis и М. Feeley показали, что, если терапевтический альянс развивается в начале терапии, он необязательно предсказывает положительный исход лечения [16]. В связи с этим изучается динамика терапевтического союза в ходе лечения. C.J. Gelso и J.A. Carter предположили, что продуктивное лечение будет характеризоваться изначально высоким альянсом, который ослабевает после нескольких сессий терапии, а затем начинает выстраивается снова с прогрессированием терапии [8]. Хотя D.M. Kivlighan и P. Shaughnessy не подтвердили криволинейную модель терапевтического альянса (G. Gelso, J. Carter), они показали значимую связь между результатом терапии и линейным ростом альянса [13]. А. Kokotovic и Т. Tracey показали, что у пациентов, которые имеют трудности в социальных контактах, наблюдаются большие трудности в построении альянса со специалистом [14].

План действия и его роль в когнитивно-поведенческой психотерапии Основной стратегией в когнитивно-поведенческой терапии для пациентов является выполнение домашних заданий (плана действий) и их обсуждение. Взаимосвязь между качеством терапии и выполнением домашних заданий является спорным вопросом по сей день. Мета-анализ исследований, проведенный N. Kazantzis и F.P. Deane, показал влияние выполнения домашних заданий на лечении тревоги и депрессии в КПП. Первичные результаты этого мета-анализа показали, что качество выполнения домашнего задания значимо имеет положительную корреляцию с положительным терапевтическим результатом. Под качеством выполнения домашнего задания подразумевается регулярность выполнения, наличие обратной связи. N. Kazantzis показал, что соотношение между соблюдением выполнения домашних заданий и результами лечения в КПП значительно выше для пациентов с депрессией по сравнению с тревожными расстройствами [12]. В дальнейшем эти выводы были подтверждены в исследованиях [16]. Была показана корреляционная связь снижения симптомов депрессии у пациентов, которые соблюдали рекомендации по выполнению домашних заданий. Отдельно изучалось влияние домашних заданий на тревожно-депрессивные расстройства. Было показано, что выполнение домашних заданий в значительной степени связано с исходом лечения, и положительный эффект терапии сохраняется спустя месяц. Включение поведенческих техник (планирование активности, интероцептивные экспозиции, поведенческие эксперименты) является фактором улучшения симптомов депрессии у пациентов, в то время как снижение тревожных симптомов осуществляется лучше при использовании когнитивных техник (ведение дневника негативных мыслей, когнитивное реструктурирование) и поведенческих экспериментов [9]. Существуют также данные, что различные виды домашней работы связаны с положительным результатом лечения для пациентов с тревогой и депрессией. Несмотря на то, что ряд исследований показывает связь выполнения домашних заданий с результатами КПП [16], не совсем ясно, почему такая связь существует. Одни исследователи считают, что выполнение домашних заданий приводит к увеличению комплаенса. При увеличении контакта с дискомфортными событиями у пациента могут снижаться автоматические негативные мысли, приводящие к охранному поведению. Такое объяснение соответствует теории перемен(dominant theory of change in CBT), потому что выполнение домашних заданий, как правило, включает работу с негативными автоматическими мыслями. Вместе с тем, ряд исследований ставит под вопрос необходимость изменений на уровне когниций при определении результатов КПП. Поведенческие эксперименты и домашнее задание, направленное на поведенческую активность, эффективнее, чем обычная работа с когнициями в искусственных условиях (in vitro). Хотя поведенческие задания на активацию поведения пациента не являются редкостью на ранних этапах КПП, еще А. Бек указывал, что поведенческая активность является ключевым направлением для изменения негативного мышления [1]. Другие исследования обнаружили, что изменения в депрессивном стиле мышления не всегда зависят от когнитивных интервенций, но во многом зависят от фармакотерапии и гибких социальных навыков [9]. Эти исследования показывают, что все процедуры в КПП осуществляются через когнитивные механизмы или что изменения когниций могут быть причиной и следствием лечения. Для специалиста выполнение домашних заданий может быть индикатором, что пациент открыт для изменений и имеет повышенное желание к восстановлению своего прежнего состояния. Качество работы над собой, проводимой пациентом в ходе лечения, является лучшим предиктором исхода лечения.

Если пациент не выполняет план действий (домашнее задание) В случае, если пациент не выполняет домашнее задание, возможен следующий алгоритм действий:

• 1. Делается акцент на том, что выполнение заданий — это успех терапии и улучшения состояния (логическое обоснование с применением психообразования, с учетом картины мира и внутренней картины здоровья и болезни пациента). Например: «Не достаточно просто прийти и поговорить о проблеме. Если Вы хотите изменений в своем самочувствии, нужно делать небольшие изменения в своем мышлении и поведении каждый день. В связи с этим мы вводим планы действий».
• 2. Проводится мотивационное интервью. Алгоритм заполнения протокола мотивационного интервью показан на рис. 3.

Рис. 3. Протокол мотивационного интервью

Пациенту задаются следующие вопросы: 1) Какие Вы видите преимущества пребывания в данном состоянии; 2) Какие Вы видите недостатки пребывания в данном состоянии; 3) Есть ли недостатки при изменении Вашего состояния; 4) Есть ли преимущества в перемене Вашего состояния. Совместно с пациентом заполняются поля данного протокола, и ответы проговариваются вслух. Особое внимание стоит уделить мотивации пациента к переменам в своем состоянии.

• 3. Шаги:
  • * Насколько вероятно, что Вы сделаете это задание на следующую сессию? (0—100%).
  • * Хорошо, а почему не 20 или 40%? (назвать меньше процентов, чем у пациента).
  • * Что Вас удерживает, чтобы сделать задание с вероятностью 95%? (сделать концептуализацию проблемы пациента, используя протокол, показанный на рис. 4).

Рис. 4. Протокол концептуализации проблемы пациента

• * Выделить потенциальные препятствия, мешающие выполнять задание (использовать технику сократического диалога). Выполнить конкретизацию мешающих мыслей и разработку разумного ответа на эти мысли.
• * Прописать пошагово план выполнения заданий.
• * Использовать систему напоминаний (визуальное напоминание, копинг-карточка).
• * Провести тайную репетицию работы с системой напоминаний о выполнении заданий.

Выводы.

• 1. Отсутствие комплаенса между специалистом и пациентом в ходе лечения имеет серьезные и пагубные последствия с точки зрения управления проблемой, которая может привести к нарушению качества жизни и субъективного благополучия.
• 2. При выстраивании комплаенса важно уделять внимание мотивации пациента к изменению своего состояния и ее динамике.
• 3. По-прежнему встречается критика в адрес когнитивно-поведенческой психотерапии — указывается, что данное направление не уделяет внимания терапевтическому альянсу между специалистом и пациентом.
• 4. Современная когнитивно-поведенческая психотерапия — это партнерство между специалистом и пациентом, основанное на взаимном уважении и доверии, где психотерапевт открыто предлагает пациенту методики и способы осмысленного управления своей проблемой, предоставляя ему возможность выработать собственное гибкое отношение к этому управлению с целью повышения самоэффективности и минимизации рисков рецидива.
• 5. Главным компонентом комплаенса в когнитивно-поведенческой психотерапии является сила терапевтического альянса между специалистом и пациентом. Особое внимание следует уделять альянсу с пациентами с пограничными личностными расстройствами, аффективными, навязчивыми расстройствами, психозами и с аддиктивным профилем.
• 6. Принято выделять криволинейную модель психотерапевтического альянса, когда терапия изначально характеризуется высоким альянсом, которые ослабевает после нескольких сессий терапии, а затем начинает выстраиваться снова, по мере того как прогрессирует терапия. Линейная модель показывает постепенное выстраивание психотерапевтического альянса с пациентом. Имеется значимая связь между результатом когнитивно-поведенческой психотерапии и линейным ростом альянса.
• 7. Взаимосвязь между качеством психотерапии и выполнением домашних заданий является спорным эмпирическим вопросом. Однако показано, что различные виды домашней работы и ее качество связаны с положительным результатом лечения для пациентов с тревогой, депрессией, обессивно-компульсивными расстройствами, наркоманией.
• 8. Повышение комплаенса в когнитивно-поведенческой психотерапии возможно следующими путями: 1) проведение мотивационного интервью с целью повышения и поддержки у пациента готовности к изменению; 2) представление пациенту информации о проблеме в рамках психообразования; 3) выявление поддерживающих проблему факторов, которые могут повлиять на исход терапии; 4) учет гибких принципов организации домашних заданий по принципу in vivo; 5) организация системы обратной связи между специалистом и пациентом.

• 1. Бек А., Раш А., Шо Б. Когнитивная терапия депрессии. — СПб.: Питер, 2003. — 304 с.
• 2. Харитонов С. В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. — М.: Психотерапия, 2009. — 176 с.
• 3. Abramowitz J.S., Deacon B.J. Treatment Compliance in Cognitive Behavior Therapy // Encyclopedia of Behavior Modification and Cognitive Behavior Therapy. — Vol. I: Adult Clinical Applications / ed. by M. Hersen, J. Rosqvist. — Oakland: Sage Publications, Inc. — 2005.
• 4. Abramowitz J.S., Franklin M.E. Treatment compliance and outcome in obsessive-compulsive disorder // Behavior Modification. — 2002. — Vol. 26. — P. 447−463.
• 5. Bordin E.S. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance // Psychotherapy. — 1979. — Vol. 16. — P. 252−260.
• 6. Connors G.J., Carroll K.M. The therapeutic alliance and its relationship to alcoholism treatment participation and outcome // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1997. — Vol. 65. — P. 588−598.
• 7. DiClemente C.C. Motivation for change: Implications for substance abuse treatment // Psychological Science. — 1999. — № 10. — P. 209−213.
• 8. Gelso C.J., Carter J.A. Components of the psychotherapy relationship: Their interaction and unfolding during treatment // Journal of Counseling Psychology. — 1994. — Vol. 41. — P. 296−306.
• 9. Gonzalez V., Schmitz J.M. The Role of Homework in Cognitive-Behavioral Therapy or Cocaine Dependence // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 2006. — Vol. 74, № 3. — P. 633−637.
• 10. Hoogduin C.A. The significance of the patient-therapist relationship in the treatment of obsessive-compulsive neurosis // British Journal of Clinical Psychology. — 1989. — Vol. 28. — P. 185−186.
• 11. Jin J., Sklar G.E. Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’s perspective // Therapeutics and Clinical Risk Management. — 2008. — Vol. 4, № 1. — P. 269−286.
• 12. Kazantzis N., Deane F.P. Homework assignments in cognitive and behavioral therapy: A meta-analysis // Clinical Psychology: Science and Practice. — 2000. — Vol. 7. — P. 189−202.
• 13. Kivlighan D.M., Shaughnessy P. Analysis of the development of the working alliance using hierarchical linear modeling // Journal of Counseling Psychology. — 1995. — Vol. 42. — P. 338−349.
• 14. Kokotovic A., Tracy T. Working alliance in the early phase of counseling // Journal of Counseling Psychology. — 1990. — Vol. 37. — P. 16−21.
• 15. Krupnick J.L., Elkin I. Therapeutic alliance and clinical outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Preliminary findings // Psychotherapy. — 1994. — Vol. 31. — P. 28−35.
• 16. Mausbach B.T. The Relationship Between Homework Compliance and Therapy Outcomes: An Updated Meta-Analysis // Cognitive Therapy and Research. — 2010. — Vol. 34. — P. 429−438.
• 17. Raue P.J., Goldfried M.R. The therapeutic alliance in cognitive-behavior therapy // The working alliance: Theory, research, and practice / ed. by A.O. Horvath, L.S. Greenberg. — New York: John Wiley & Sons. — 1994. — P. 131−152.
• 18. Safran J.D., Wallner L.K. The relative predictive validity of two therapeutic alliance measures in cognitive therapy // Psychological Assessment. — 1991. — № 3. — P. 188−195.
• 19. Schmidt N.B., Woolaway-Bickel K. The effects of treatment compliance on outcome in cognitive-behavioral therapy for panic disorder: Quality versus quantity // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 2000. — Vol. 68. — P. 13−18.
• 20. Woody S.R., Adessky R.S. Therapeutic alliance, group cohesion, and homework compliance during cognitive-behavioral group treatment for social phobia // Behavior Therapy. — 2002. — Vol. 33. — P. 5−27.