Об интеграции, ее знаменателе и рычаге в психотерапии больных шизофренией

Бытует точка зрения, что целостно пациент в восстановительном психотерапевтическом процессе в психиатрической практике рассматривается через категорию «личность» и интегративный подход восстановления тоже есть — био-психо-социальный. Он реализуется в понятиях и реалиях полипрофильной бригады специалистов и реабилитационного (функционального) диагноза. Этот факт фиксируют методические рекомендации по «психотерапевтическим мероприятиям в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь», которые сформулированы и изданы в 2007 году Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева вместе с Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Росздрава и Оренбургской областной психиатрической больницей № 2 [19]. В контексте био-психо-социального подхода, который декларируется как системный, есть и сугубо психотерапевтический подход, который реализуется в двух самостоятельных психотерапевтических контекстах — ЛОРП (личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия) и когнитивно-поведенческом. «Каждый из них представляет собой сложный системный метод профессиональной психотерапевтической помощи, каждый опирается на:

• 1) теорию нормального психического развития и психологическую теорию личности;
• 2) теорию психической патологии;
• 3) психотерапевтические стратегии (цели, мишени, приемы и техники), основанные на теоретических моделях и эмпирических исследованиях;
• 4) этические нормы и организационные стандарты" [19].

Мы можем согласиться — да, био-психо-социальный подход «на слуху», особенно в последнее время, и он реализуется именно в этих понятиях и реалиях — полипрофильной бригаде специалистов и функциональном (реабилитационном) диагнозе. И названные психотерапевтические контексты тоже есть. И категория под названием «личность» имеется. И кажется, что все в порядке, и нет причин для беспокойства, и надо просто работать. Однако!

Наряду с этим существует точка зрения, что личность, с которой предлагается иметь дело био-психо-социальному (системному в понимании некоторых авторов) подходу, в нашей российской психологии и психотерапии, да и в целом в нашей культуре не только не системное понятие и категория, она вообще неопределенное понятие и категория.

«Несмотря на то, что „понятие „личность“ является одним из ключевых в современной психологии, поскольку в этой структуре интегрируются все индивидуально-типологические свойства человека как субъекта познания и деятельности, уже в 70-е годы 20 века высказывались мнения о расплывчатости понятия „личность“, его концептуальной неструктурированности…, поскольку какие-либо теоретические критерии, дифференцирующие“ этот концепт, не существуют. Недаром и в энциклопедическом труде, обобщающем эмпирический и теоретический материал теорий личности (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997), не приводится дефиниция этого понятия (кроме определений в рамках конкретных теорий)» [1]. «Не только в теоретических концепциях, но и в гораздо большей мере в прикладных исследованиях при описании личности (особенно в типологических классификациях) применяется комплекс разноуровневых и разнокачественных характеристик — нейродинамических, эмоциональных, волевых, социальных, поведенческих и даже когнитивных. При этом классификация типов личности чаще всего явно относится к типологии характера или носит выраженный метафорический окрас (личность экономическая, политическая, эстетическая и т. д.). Ярким примером смешения даже не понятий характера и личности, а личностных и нейродинамических свойств (то есть темперамента) является диагностическое заключение об „органическом поражении головного мозга с изменениями личности“, где под изменениями личности имеются в виду эксплозивность, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, склонность к дисфорическим состояниям, то есть нейродинамические и эмоциональные изменения. Можно понять оправданность применения такого диагноза в начальный период развития научной психиатрии и дифференциальной психологии, когда под „личностью“ понимались любые индивидуально-типологические проявления, но в настоящее время такие формулы требуют коррекции в соответствии с современными достижениями психологической науки». Потому, что эта «…терминологическая неопределенность, незаданность границ применения существенно мешает не только научно-теоретическим исследованиям, но и тормозит решение многих прикладных задач в клинической, дифференциальной и социальной психологии» [Там же].

«В настоящее время более или менее общепризнанным можно считать определение личности» лишь «в социальных детерминантах как «нормо-этического, социально-детерминированного уровня свойств индивидуума, проявляющихся в системе ценностных ориентаций, характере отношений с другими людьми, иерархии мотивов, системе моральных и этических критериев, гуманной направленности, развитии нравственного самосознания. С фундаментальными характеристиками: высоким, по сравнению с темпераментом и характером (в рамках индивидуума), социально-психологическим организационным уровнем; микро-, мезои макросоциальными факторами формирования (чисто социальной детерминацией); вариативностью в разных видах деятельности (вариациями системы отношений в разных социальных группах); значительной вариативностью во времени (длительным периодом становления, зрелостью, не коррелирующей с хронологическим возрастом); шкалой вариантов совсем неизвестной, которые могут быть исследованы только после длительного периода изучения отдельных компонент личности и установления перечня этих составляющих; с механизмами трансформации чисто социальными» [Там же].

Представляется, что это определение для практики не годится. И это и любое другое определение — «разновидность личности» с точки зрения практика предстает как формальное, искусственное, случайное, механическое, условное понятие и категория. И это первый парадокс, имеющийся в настоящее время в контексте применения био-психо-социального и психотерапевтического, в том числе, подхода.

Второй парадокс заключается в том, что био-психо-социальный подход в настоящее время работает почему-то исключительно с «синдромально-нозологической характеристикой психических расстройств», вполне мирно уживаясь с ее абсолютным доминированием в практике, притом, что эта характеристика, «не отражает в должной мере личность и внутренний мир больного, мотивы и механизмы его переживаний и поведения» [20]. То же касается и психотерапии, она так и называется у нас в России — клиническая. Возможно, био-психо-социальный подход и психотерапия в его рамках так привязаны к синдромально-нозологической реальности именно потому, что «личность» в практике восстановления предстает неопределенным, непонятным и ненадежным партнером для взаимодействия психотерапевта и пациента.

Третий парадокс заключается в том, что био-психо-социальный подход, реализуя понятия и реалии полипрофильной бригады и функционального диагноза, должен, казалось бы, брать предмет исследования и оздоровления — пациента как систему, однако, на самом деле он его еще больше дробит посредством персоналий полипрофильной бригады и категорий и понятий функционального диагноза. Разные специалисты ориентированы на разные цели [11; 19].

Четвертый парадокс заключается в том, что и личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия (ЛОРП) и когнитивно-поведенческая психотерапия, эти два основных метода оказания психотерапевтической помощи, применяемые в психиатрической практике, также не работают с пациентом как системой — они напротив, разрывают и дробят его еще больше. В ЛОРП «общая цель… формирование адекватного самосознания и расширение его сферы», в когнитивно-поведенческой психотерапии — «поиск ошибок мышления, когнитивных искажений, иррациональных и дисфункциональных убеждений, восполнение дефицита социальных и когнитивных навыков, коррекция и перестройка неадекватных компенсаторных стратегий, перестройка и выработка нового, адаптивного мышления и поведения» [Там же].

Таким образом, после внимательного ознакомления с био-психо-социальным подходом в его стандартном методическом варианте и осмысления рекомендаций по нему, мы обнаруживаем, что как понятия и реалии полипрофильной бригады и функционального диагноза, так и два основных метода — ЛОРП и когнитивно-поведенческая психотерапия — это разрозненные усилия в отношении разрозненных целей. Вся эта «сложная форма профессиональной деятельности» системного подхода к пациенту не обеспечивает. Мы, помогающие специалисты, разобщены, находимся в неравном положении в плане объема и содержания работы, а также ответственности за больного. У нас разные понятийные, методические и даже методологические поля. И это даже не главный камень преткновения. Даже если мы научимся, наконец, дружить, создав полипрофильную бригаду, научимся соотносить наши понятийные поля и дружной полипрофильной бригадой навалимся на понятный, грамотно сформулированный функциональный диагноз, все равно наши усилия останутся не системными. Потому, что пациент остается для нас в лучшем случае набором разных составляющих; носителем разных по выраженности и степени значимости симптомов и синдромов; когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений; межличностных конфликтов и социальных проблем. В худшем же случае, что чаще и происходит, он остается для нас даже не феноменологической — терминологической «барахолкой». Почему? Потому, что он не рассматривается и не берется нами как система. Мы даже не пришли к единому мнению, как он целостный выглядит и как называется. То образование, которое мы называем «личность» не обеспечивает системности работы. Оно не является для нас системным образованием в качестве союзника и партнера в восстановительном процессе (мы к нему так не относимся и так на него не опираемся) [7; 8], оно не предстает системным образованием и в итоге наших психотерапевтических, даже многоступенчатых усилий. Мы так его не рассматриваем и не стремимся его таковым сделать [11; 19]. Это образование в наших теоретических конструкциях и практических усилиях является и остается по существу лишь случайным набором содержательных характеристик, зачастую, каждый раз новых. И именно «содержание этого случайного набора» служит у нас посредником, союзником и партнером и в психотерапевтическом восстановительном процессе и является итогом наших даже многоступенчатых усилий. Этот «конгломерат» (эта случайная смесь) свидетельствует нам о качестве и особенностях шизофренического расстройства личности, он же является «партнером» восстановительного процесса и он же, хоть и видоизмененный в известной степени в процессе психотерапии, свидетельствует об эффективности или не эффективности восстановительного процесса. В содержании, в лучшем случае, случайной структуры мы выделяем главные и второстепенные составляющие, в содержании же ищем здоровые и не здоровые составляющие и пытаемся эти содержательные нарушенные элементы структуры сделать более здоровыми. А это не системный подход — это фрагментарный подход.

Говоря о системе и работая с системой нам не надо (пока не надо, а, может и вообще не надо) выделять важные и не важные, больные и здоровые части. Не количество и содержание частей должно нас интересовать и не об этом нам надо говорить. Надо говорить о связи элементов, любых, и качестве этой связи. Качества же частей и их содержания нам логично касаться лишь тогда, когда оно (это качество и это содержание) возникает у частей системы, являясь эффектом системы. Это так называемые «эмерджентные или возникающие свойства у частей системы, функционирующей как целое, которые, как правило, не присущи составным элементам системы, взятым в отдельности» [18], которые возникают именно в системе или не возникают, а, наоборот, пропадают, когда система разрушается, но опять могут возникать при улучшении связей. В любом случае — вначале система, она — причина, она точка отсчета.

Психическое (шизофреническое) расстройство — это вначале разбалансированность отношений и нарушение связей между составляющими системы, то есть нарушение (разрушение в той или иной степени) системы, а уже потом расстройство содержания (частей) — эмоций, мышления, поведения, мотивации, социальной направленности или воли. Именно поэтому «проблема шизофрении как особого заболевания человека может быть решена только с помощью системного подхода в понимании L. von Bertalanffi» (предисловие к книге Гаррабе Ж.) — «Шизофрения, как особое душевное заболевание, есть расстройство целостной системной организации, при котором происходит процесс дезинтеграции; расщепления личности, нарушение ее централизующих функций». (Берталанфи) [2].

Что делать? Попытаться сформулировать, описать и практически реализовать системную (с точки зрения цели, средства и результата) психотерапевтическую модель, реализующую идею целостности и системности в работе с больными шизофренией. И эта модель, представляется, должна быть психологически ориентированной. Почему? Потому, что клиническая модель психотерапии принципиально неспособна, на взгляд автора, обеспечить достаточный системный уровень в силу того, что клинический язык — это аналитический язык, и клинический подход — это фрагментарный подход, что в контексте цели выражено наиболее явно. Подтверждением этого является, например, тот факт, что высшей системной категорией в клинической модели может быть (и есть) лишь клинический диагноз. Категория же «человек», «личность», «индивидуальность» гораздо шире клинического диагноза, и он, этот самый человек как личность и как индивидуальность во всем своем феноменологическом богатстве и с его терапевтическим потенциалом в контексте клинической психотерапии, остается за бортом восстановительного процесса, хотя его присутствие и подразумевается в качестве партнера. Кроме того, за бортом восстановительного процесса остается категория «здоровье», а, значит, и само здоровье этого самого человека-пациента, поскольку клиническая модель не рассматривает в качестве предмета работы и эту отнюдь не эфемерную вещь.

С точки зрения системного подхода представляется не только возможным, но и необходимым рассматривать предметом работы человека в целом, его личность и индивидуальность. Также представляется возможным и необходимым с точки зрения системного подхода дифференцировать понятия «болезнь» и «здоровье» и то, что за ними стоит, в том числе, причины, цели работы, методы и результаты. И не только дифференцировать эти понятия и то, что за ними стоит, но и осуществлять реальную работу в этих разных контекстах [13; 15].

И мы можем в контексте системного подхода, опираясь на психологическое понятие и категорию «индивидуальность», сформулировать психологическую психотерапевтическую модель, ориентированную на работу со здоровьем пациента. И хотя в нашей российской практике принято (разрешается нормативно-правовым обеспечением) говорить лишь о клинической модели и в исполнении лишь врача-психиатра, имеющего стаж работы не менее 3 лет, все же это надо делать — практика настоятельно этого требует.

Может встать вопрос, что клинический язык и симптом (синдром, диагноз) как его операнды не мешают реализации системного подхода, и автор статьи просто драматизирует ситуацию, и нет ли у него более серьезных аргументов? Есть, — ответит автор, — и аргументы, и комментарии к ним, и они следующие: никакие цели, мишени, симптомы и диагнозы какой бы глубины и объема они ни были и как бы качественно они теоретически не рассматривались и практически не прорабатывались, не способны быть системой сами по себе. Никакие техники и методики, какие бы они ни были всеобъемлющие, глубокие и широкие, связанные и интегрированные, не способны быть системой сами по себе, по меньшей мере, в контексте психотерапии. Кроме одного случая, когда целью работы является человек как система, а методом работы является тоже человек как система. Человек есть главный факт и главный аргумент, о котором мы постоянно забываем. И этот человек как система и тогда, когда мы его рассматриваем в качестве цели (пациента), и тогда, когда мы рассматриваем его в качестве метода (помогающего специалиста), должен быть в статусе индивидуальности [4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16]. А это категория психологическая. Именно поэтому системная психотерапия возможна (пока, по крайней мере) в психологическом контексте.

Еще человек как система (и в качестве цели, и в качестве средства) может рассматриваться в статусе «Я», что также является скорее категорией психологической, и уж точно не медицинской и клинической. Во всяком случае, попытка рассмотреть «Я» как категорию системную, психологическую, выглядит естественной в поле психологическом (Кант, И. С. Кон, Джемс, Маслоу, Роджерс, М. Розенберг, Ш. Самюэль, Т. Шибутани, Р. Бернс, Келли, В. А. Петровский, А.Д. Корчинов), но никак не в поле медицинском, клиническом.

Интегративный метод психотерапии мы не можем создать вне индивидуальности пациента как основного потребителя этого метода и вне индивидуальности помогающего специалиста как основного выразителя. Вне «Я» пациента и вне «Я» терапевта. Именно эти понятия должны являться и являются основными, главными категориями, знаменателями и рычагами и в контексте получения помощи, и в контексте оказания помощи, и в психологическом поле, и психотерапевтическом поле. Вообще, понятие «интегративная психотерапия» будет иметь смысл лишь при условии объединения всего, что имеет пациент, в одну «вещь». И объединения всего, что имеем мы (помогающие специалисты), тоже в одну «вещь». И эта «вещь» — это индивидуальность пациента и индивидуальность терапевта, «Я» пациента и «Я» терапевта. Это и факт, и аргумент, и знаменатель и цель, и средство и причина, и следствие и результат, и обоснование всего этого в том числе.

Конкретно для создания системной психологической модели психотерапии представляется необходимым решить вопрос о разведении категорий «личности» и «индивидуальности» и выделения категории «индивидуальности» в самостоятельную дефиницию [1; 14], что в нашей психологии пока не принято делать, хотя и имеются отдельные частные случаи [1]. Решить вопрос о наиболее информативных интегративных характеристиках, отражающих системность опыта на разных его уровнях и в разных его аспектах, и, прежде всего, на уровне целостного человека или уровне функционирования индивидуальности, что в нашей психологии пока также не реализуется. Решить вопрос об экспериментально-психологических методах оценки этих системных характеристик на разных уровнях и, в конечном счете, на уровне целостного человека или уровне функционирования индивидуальности, что также не делается.

Решение этих вопросов требует не только интеллектуального напряжения, но и элементарной смелости, готовности пойти на известный риск прослыть не просто возмутителем спокойствия, революционером и даже анархистом, тут риск выше. Как пишет профессор В. В. Козлов, говоря о взаимоотношениях специалистов, склонных к новым прогрессивным взглядам, и приверженцев старым привычным для них знаниям на примере взаимоотношений парадигм психологии, нельзя сказать, что они «мирные и эмпатийные». «Более исторически старая парадигма психологии не признает более поздние парадигмы. И в этом смысле парадигма физиологическая отрицает потенциальную возможность существования всех тех уровней, которые анализируются в психоанализе, тем более в трансперсональной психологии, отрицая их существование и провозглашая их патологическими, иллюзорными или же вообще несуществующими» [3].

Однако автор статьи уверен, что, во-первых, эти страсти будут «бурей в стакане воды», поскольку весь мир эти вопросы уже давно поставил и решает, и не клинические модели психотерапии там представлены и вполне прилично себя зарекомендовали. Во-вторых, риск «взбаламутить воду в нашем стакане» оправдан, поскольку наши пациенты в этом крайне нуждаются.

И автор статьи хочет сообщить, что он в общих чертах сформулировал такую психологическую психотерапевтическую модель, о чем кратко писал [4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17], и он ее практикует в своей работе.

Счастлив ли автор, благополучно ли восстанавливаются его пациенты? Пока нет, модель нуждается в доработке и шлифовке. Кроме этого необходимо решить еще несколько важных вопросов. Например, вопрос о наиболее информативных интегративных характеристиках, отражающих системность опыта на разных его уровнях и в разных его аспектах, и, прежде всего, на уровне целостного человека. Не решен вопрос об экспериментально-психологических методах оценки этих характеристик. Автор ищет ответы на эти вопросы и надеется их найти. Имеются и еще вопросы. Например, экологической подстройки, в том числе, необходимости взаимосвязи этого метода работы с другими восстановительными методами, в большинстве которых превалируют субъект—объектные отношения с пациентами, в то время как в данном методе — субъект—субъектные отношения. Последний вопрос автор самостоятельно не способен решить и даже не надеется. Ответ на него не в теоретических или методологических основах данной психологической модели, он — в практике реальной жизни нашего общества и практике психиатрии в том числе. Изменится общий подход к пациентам — изменяться и наши методы работы с ними, и тогда предложенный метод, автор надеется, впишется естественно и гармонично в общую систему помощи больным шизофренией, которые в этом, без сомнения, нуждаются.

личность психический расстройство.

• 1. Беломестнова Н. В. Индивидуальность человека как интегративная категория // Интегративный подход в психологии: сб. науч. статей. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2003. — С. 70−90.
• 2. Кабанов М. М. Предисловие к книге Гаррабе Ж. История шизофрении. — М.; СПб., 2000.
• 3. Козлов В. В. Интегративная парадигма психологии // Вестник интегративной психологии. — 2010. — № 8. — С. 12−15.
• 4. Корчинов А. Д. Психологическая коррекция на реабилитационном отделении в психиатрической больнице (один из вариантов) // Современная психиатрия: теория и практика: сб. науч. статей. — 2005. — Вып. 2: Реабилитация. — С. 42−52.
• 5. Корчинов А. Д. Индивидуальность как механизм адаптации при восстановлении больных шизофренией // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в северо-западном регионе РФ. — 2007. — С. 133−134.
• 6. Корчинов А. Д. Истории и сказки за здоровую жизнь // Издание психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца. — СПб., 2009.
• 7. Корчинов А. Д. Обыденная методология психотерапии сумасшествия // Вестник интегративной психологии. — 2010. — С. 134−136.
• 8. Корчинов А. Д. Объективность и субъективность восстановительного процесса в работе с психически больными // Седьмая волна психологии. — 2010. — Вып. 7. — С. 229−234.
• 9. Корчинов А. Д. Системный подход. К вопросу о методологии // Вестник интегративной психологии. — 2010. — С. 136−137.
• 10. Корчинов А. Д. Психологическая модель индивидуальности как основа психотерапии шизофрении // Клиническая психология: теория, практика, обучение: материалы международной научно-практической конференции. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2010. — С. 74−76.
• 11. Корчинов А. Д. О психологической модели психотерапии для работы с больными шизофренией // Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы. — ГПНДС, 2010. — С. 26−32.
• 12. Корчинов А. Д. От научности и объективности к художественности и субъективности в интересах психотерапевтической практики // Психология 21 столетия. — 2012. — Т. 1. — С. 288−292.
• 13. Корчинов А. Д. От подводных камней и проблем к … психологической модели психотерапии // Тюменский Медицинский Журнал: материалы II научно-практической конференции психиатров Уральского федерального округа «Подводные камни реабилитации в психиатрии (от теории к практике)». — Тюмень. — 2012. — № 3. — С. 53−55.
• 14. Корчинов А. Д. О верификации индивидуальности в психологии и утилизации ее в психотерапии психических больных // Проблема индивидуальности в современной психологии: материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции 12 октября 2012 г. / отв. редактор Н. В. Виничук. — Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2012. — С. 91−101.
• 15. Корчинов А. Д. О персоналиях, позициях и основной категории восстановительного процесса при психических расстройствах // Академический журнал Западной Сибири: материалы 6 научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине». — 2012. — № 6. — С. 49−50.
• 16. Корчинов А. Д. Психологическая модель психотерапии больных шизофренией в контексте взглядов В. М. Бехтерева, Б. Г. Ананьева, Н. В. Беломестновой, Л. Н. Собчик // Академический журнал Западной Сибири: материалы 2 научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине», Коста-Браво (Испания). — 2013. — № 1. — С. 35−36.
• 17. Корчинов А. Д. О разделении категорий «болезни» и «здоровья» в восстановительном процессе с психически больными. Системный подход // Академический журнал Западной Сибири: материалы 3 научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике. Инновационные технологии в медицине», 24−26.04.2013, Дубаи (ОАЭ). — 2013. — № 2. — С. 31−32.
• 18. О’Коннор Дж., Макдермотт И. Искусство системного мышления: Необходимые знания о системах и творческом подходе к решению проблем / пер. с англ. — 3-е изд. — М.: Альпина Паблишерз, 2009. — 254 с. — (Серия «Искусство думать»).
• 19. Психотерапевтические мероприятия в учреждениях оказывающих психиатрическую помощь: методич. рекоменд. — М.; СПб. — 2007.
• 20. Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами. — Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, 1997.