Типы принятия решений в клинической практике. 
Преимушества и ограничения применения доказательной медицины

Оказание медицинской помощи — есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам. Вмешательство — это методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, управленческие решения и другие действия врача в своей ежеденевной практике. Следование основам ДМ при этом является одним из главных принципов работы каждого практикующего клинициста, а то и клиники в целом.

Практика, основанная на ДМ — это интеграция: 1) индивидуального опыта; 2) наилучших доступных, внешних клинических доказательств из систематических исследований; 3) ожиданий пациента.

Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого, в течение многих веков, руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета, столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последние столетие были изобретены, апробированы и внедрены в практику оромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. В тоже время принятие решения клиническим врачом в различных ситуациях остаются зависимыми от нескольких факторов. Необходимо заметить, что принятие клинического решения в рамках технологий ДМ не учитывает такие категории врачебного искусства как знания патогенеза, интуицию, личный опыт, и прочие неформализованные навыки и недостоверные сведения. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть, технологии ДМ представляют собой некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.

Доказательная медицина — это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного…(Д.Саккет и др., 1996).

Типы принятия решений в клинической практике

• 1. Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях — eminence-based medicine) — ценно, если редко встречающиеся клинические случаи.
• • Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.
• 2. Принятие решений, основанных на минимизации затрат — по возможности так не должно быть
• • В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета и приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.
• • Вместе с тем, что действительно могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество?
• • Однако нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями.
• 3. Принятие решений, основанных на клиническом опыте:
  • • Врачам, обученным по старым школьным постулатам «никогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще) — случаи неясных больных.
  • • Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами, т. е. доказанные исследования; методы лечения.

На сегодняшний день имеет место усиления влияния медицины, основанной на доказательствах, так как, несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии, мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, одинаково хорошо работающий в большинстве случаев. И становится очевидным необходимость нового современного подхода в принятии решений, т. е. теоретическая эффективность и безопасность любого вмешательства (диагностическое, лечебное, профилактика и т. д.) должны иметь доказательную базу и каждое решение приниматься осмысленно, на доказанных случаях медицины — это есть медицина будущего и настоящая.

Преимушество применения доказательной медицины.

Почему необходима ДМ? (преимущества)

• · ДМ помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием какого-либо фактора.
• · ДМ помогает шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства.
• · Научит поиску доказательств в электронных базах данных.
• · Помогает выявлять наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике.
• · Научит критически оценивать информацию
• · Способствует изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства.
• · Является основой повышения качества помощи, оказываемой врачом
• · Развивает профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение своей жизни.
• · Помогает быть готовому к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру.
• · Повышает затратоэффективность
• · Выявляет те вмешательства, которые наносят скорее вред, чем пользу
• · Позволяет быстрее внедрять в практику новые наилучшие достижения
• · Обучает правильному дизайну исследований и критической оценке информации

Овладев принципами ДМ, врач научится:

• · понимать язык любых медицинских статей;
• · избавится от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным;
• · освободится от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых зачастую не бывает возможности.
• · и перестанет зависеть от мнения малограмотных экспертов
• · использовать данные, опубликованные в литературе, при решении частных клинических проблем и оценивать актуальность и достоверность этих данных
• · иметь собственное мнение!!!
• · Юридическая (правовая) защищенность

Д.М. имеет несколько основных направлений, определяющих различные вопросы профессиональной деятельности врача, взаимоотношения больного и врача, а также в целом лечебных и других учреждений.

• 1. Медицинский и этический аспект: врачи назнают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяюти подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может вседа проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.
• 2. Экономический аспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из раз-личных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или доб-ровольного медицинского страхования, и наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всео, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина перпятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.
• 3. Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, обществен-ных оранизаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контроли-ровать любую деятельность в сфере медицины.
• 4. Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной ме-дицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отли-чий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.

Таким образом, доказательная медицина - это новая технология сбора, критического анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

Ограничения применения ДМ

• · неумение пользоваться электронной базой данных
• · незнание иностранного языка
• · отсутствие отдельных лекарственных препаратов, их доровизна
• · редкие клинические случаи, по которым отсутствует или имеется недостаточная доказательная база
• · требование пациентов того или иного лечения, исследования
• · старые врачебные возрения