Хроническая артериальная недостаточность

Цель лекции: обучение, воспитание.

Актуальность: Заболевание в возрасте свыше 55 лет наблюдается у 1,6% обследованных лиц. У 40−45% больных в течение 5 лет возникают инфаркты и инсульты. 30% больных умирают.

Материалы:

Эпидемиология заболеваний периферических артерий. В возрасте > 55 лет 1,6% обследованных лиц (около 8 тысяч — Роттердамское исследование) сообщили о наличии у них симптомов перемежающейся хромоты (Meijer, 1998).Действительная же ее распространенность — 6,3% (при асимптомных формах — 19,1%, т. е. в 3 раза больше);

В США и Западной Европе диагноз ХОЗАНК установлен у 6,3 млн лиц (Dormandy, 1995). При этом действительное число данных больных 18,5 млн (9,5% всего населения старше 50 лет); Асимптомные формы ХОЗАНК встречаются в 3−4 раза чаще: для лиц моложе 50 лет 20% (Vеrhaeghe, 1998).

Развитие ХОЗАНК (популяция > 55 лет).

Варианты развития: — асимптомные формы — перемежающаяся хромота — критическая ишемия.

Через 5 лет:

хирургическое вмешательство 7%.

«большие ампутации» 4%.

СС заболевания и смертность.

— острые ишемические эпизоды (инсульт, инфаркт).

• — нефатальные — 20%
• — фатальные — 30% (Dormandy, 1991)

ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ.

1. Атеросклероз:

— облитерирующий атеросклероз н/конечностей.

— синдром Лериша.

— поражение экстракраниальных сосудов головного мозга.

2. Артериит:

— облитерирующий тромбангоит (болезнь Бюргера).

— неспецифический аорто-артериит (синдром Такаясу).

3. Постэмболическая и посттравматические окклюзии.

4. Врожденные гипои аплазии Методы исследования.

• — Коагулограмма
• — Липидный спектр сыворотки крови
• — Термометрия
• — Реовазография
• — Капилляроскопия
• — Триплексное ангиосканирование
• — Ангиография

Степени хронической ишемии нижних конечностей по А. В. Покровском.

I — дистанция безболевой ходьбы более 1 км.

IIадистанция ходьбы более 200 м.

IIб — дистанция ходьбы менее 200 м.

III — боли в состоянии покоя.

IV — трофические расстройства, гангрена.

Критическая ишемия нижних конечностей — III и IV степени по Покровскому А.В.

Окклюзия сосуда — полное прерывание кровотока.

Стеноз сосуда — частичное прерывание кровотока Критический стеноз — облитерация более 70% просвета сосуда Клинически значимый стеноз — облитерация более 50% просвета сосуда.

ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ ПАТОГЕНЕЗ:

• 1. гиперлипопротеинемия
• 2. атеросклеротические бляшки на эндотелии
• 3. сужение просвета артерии
• 4. нарушение системы гемостаза (триада Вирхова)
• 5. ишемия
• 6. некроз

ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ: типичные сегменты поражения.

• 1. Окклюзия бифуркации аорты (синдром Лериша).
• 2. Подвздошнобедренный сегмент.
• 3. Бедренно-подколенный сегмент.
• 4. Периферический сегмент (окклюзия артерий голени).
• 5. Сочетаные окклюзии (мультифокальный атеросклероз).

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ.

Хроническое системное заболевание проявляющееся вначале спазмом, а затем облитерацией и тромбозом мелких, а затем и более крупных артерий.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ ПАТОГЕНЕЗ:

спазм > ишемия стенки артерии > некроз стенки > склероз стенки > тромбоз и облитерация мелких, а затем крупных артерий.

ЖАЛОБЫ:

• -повышенная чувствительность к низким температурам
• -чувство усталости в больной конечности
• -чувство онемения, парестезии, судороги
• -синдром перемежающейся хромоты
• -боль в покое; в поздних стадиях трофические расстройства

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ.

ОСМОТР:

• -бледность кожных покровов
• -атрофия мышц, кожи
• -деформация ногтевых пластинок
• -гиперкератоз

ПАЛЬПАЦИЯ:

• -сухость кожи, снижение температуры
• -снижение или отсутствие пульсации

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ Стадии функциональных расстройств.

1. Спастическая — жалобы носят проходящий характер

2. Органических поражений и облитерации По течению заболевания.

1. Острое злокачественное (когда в срок от 3 мес. до 1 г. заболевание приобретает системный характер).

2. Хроническое — развитие в виде обострений и ремиссий) Клиника облитерирующих заболеваний нижних конечностей.

• 1. Синдром перемежающейся хромоты.
• 2. Похолодание, зябкость стоп; парестезии.
• 3. Обеднение волосяного покрова.
• 4. Бледность и истончение кожи конечностей.
• 5. Снижение кожной температуры.
• 6. Отсутствие или ослабление пульсации ниже уровня поражения.

ЛЕЧЕНИЕ.

• Ш коррекция факторов риска: лечебная физкультура, тренировочная ходьба;
• Ш липидокоррегирующая терапия (ловастатин);
• Ш прием тромбоцитарных дезагрегантов (тромбоАСС, кардиомагнил, клопидогрел);
• Ш улучшение периферического кровообращения (пентоксифиллин, трентал, курантил);
• Ш метаболическая терапия (танакан, алликор);

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ:

• — Эндартерэктомия с пластикой
• — Шунтирование
• -Протезирование
• -Эндовазальная ангиопластика и стентирование

Эндартерэктомия с ангиопластикой.

Эндартерэктомия.

Подвздошно-бедренное шунтирование.

Сонно-подключичное шунтирование Сонно-сонное шунтирование (справа).

Подвздошно-бедренное протезирование.

Бедренно-бедренное перекрестное шунтирование.

Бедренно-подколенное шунтированное.

Эндовазальные баллонные катетеры-дилататоры.

Эндовазальная реканализация окклюзии.

Артериальные стенты.

Стенты-графты.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.

• — периартериальная симпатэктомия — операция Лериша (циркулярное удаление адвентиции магистральных артерий)
• — поясничная симпатэктомия (Диеца)
• — микрососудистая трансплантация большого сальника на голень — артериализация венозного русла (при окклюзии всех трёх магистральных артерий голени)
• — Артериализация венозного кровотока стопы
• — Реваскуляризирующая остеотрепанация

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Различают следующие стадии:

острую.

подострую.

склеротическую.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) А. В. Покровский выделяет:

стенозирующий деформирующий.

аневризматический (встречается редко).

Неспецифический аортоартериит.

• 1. Поражение чаще носит сегментарный характер и границы поражения аорты могут быть четкими.
• 2. Поражение артерий, отходящих от аорты, как правило, ограничивается их устьями и проксимальными сегментами.

Выделяют 10 клинических синдромов, характерных для этого заболевания:

• 1. синдром общевоспалительных реакций
• 2. синдром поражения ветвей дуги аорты
• 3. синдром стенозирования нисходящей грудной аорты или коарктационный синдром
• 4. синдром вазоренальной гипертензии
• 5. синдром абдоминальной ишемии

Выделяют 10 клинических синдромов, характерных для этого заболевания.

• 6. синдром поражения бифуркации аорты
• 7. коронарный синдром
• 8. синдром аортальной недостаточности
• 9. синдром поражения легочной артерии
• 10. синдром развития аневризм аорты.

Синдром поражения ветвей дуги аорты.

• 1. Хроническая ишемия головного мозга.
• 2. Хроническая ишемия верхних конечностей.
• 20% - болезнь Такаясу
• 76% - Атеросклероз
• 4% - Врожденные гипоплазии

Симптомы:

Начальная стадия:

головокружение, головные боли.

Субкомпенсация:

Транзиторные ишемические атаки (эпизоды потери сознания, нарушения зрения вплоть до слепоты, преходящие парезы и параличи).

Декомпенсация:

Инсульты, трофические нарушения мягких тканей головы.

Синдром поражения ветвей дуги аорты Вторая группа симптомов:

ишемия верхних конечностей — похолодание, онемение и слабость рук, постепенное развитие их гипотрофии, исчезновение пульса, снижение АД.

Коарктационный синдром.

Аортит поражает нисходящую грудную аорту дистальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня диафрагмы, у части больных вовлекается и проксимальный сегмент брюшной аорты с ее ветвями.

Коарктационный синдром Основной особенностью стенозирующего аортита грудной аорты является разница систолического АД, в верхней и нижней половине тела больного с развитием гипертензии в проксимальном сегменте.

Коарктационный синдром Диагностика основана на определении пульсации, АД, и аускультации.

У всех больных ослаблена пульсация артерий нижних конечностей.

Измерение АД выявляет гипертензию на руках и более низкие уровни систолического АД на ногах.

Синдром вазоренальной гипертензии.

Морфологической основой служит вовлечение в процесс устьев почечных артерий. Характерно повышение диастолического АД до 100−160 и систолического до 180−250 мм. рт.ст. Стеноз почечных артерий приводит к нарушению кровообращения и функции пораженных почек.

Синдром вазоренальной гипертензии.

Окончательный диагноз поражения почечных артерий можно сформулировать после УЗДГ и аортографии, которые выявляют характерную деформацию аорты, устья и первого сегмента почечной артерии. Зондирование почечных вен и определение в них содержания ренина радиоиммунным способом выявляют увеличение его количества на стороне поражения.

Синдром абдоминальной ишемии.

Клинически различают две формы абдоминальной ишемии: чревную и брыжеечную.

При первой преобладает болевой синдром, при второй — расстройства функции кишечника.

Синдром поражения бифуркации аорты.

Поражение инфраренального сегмента, бифуркации аорты и подвздошных артерий, причем с одинаковой частотой наблюдается и окклюзия, и стеноз аорты.

Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.

Рекомендуемая литература

артерия периферический ишемия.

• 1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. С. В. Иванова; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней № 1. — Курск: КГМУ, 2006. — 83 с.
• 2. Евдокимов А. Г., Тополянский В. Д. Болезни артерий и вен. — М.: «Высшая школа» — 1999 г.
• 3. Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — М.: «Де Ново» — 2000 г.
• 4. Кохан Е. П., Заварин И. К. Избранные лекции по ангиологии. — М.: Наука — 2000 г.