Лекция 22. Остеопороз

Остеопороз — системное заболевание, заключающееся в уменьшении массы кости в единице объема с сохранением нормальной минерализации оставшейся ее части, нарушении микроархитектоники трабекул со снижением прочности костей и увеличением риска развития переломов. Относится к группе метаболических заболеваний костей. Имеется и повышенная резорбция костной ткани, и сниженный остеогенез. В результате уменьшаются объем костной ткани и прочность. Проявляется переломами, не связанными со сколько-нибудь серьезными травмами.

Типичными являются переломы шейки бедра и тел позвонков.

По материалам ВОЗ среди неинфекционных заболеваний занимает четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических и сахарного диабета. Регистрируется семейственность.

Этиопатогенез. В костях в течение всей жизни происходят процессы образования и разрушения. Максимум костной массы приобретается к 18−20 годам. Потеря ее начинается у женщин с 35, у мужчин — с 50 лет. В основе остеопороза нарушение внутрикостных механизмов — моделирования и ремоделирования. Постменопаузный остеопороз развивается в течение 15 лет после менопаузы. Сенильный остеопороз характерен для людей старше 75 лет.

Вторичный остеопороз возникает на фоне глюкокортикоидной терапии, синдрома Кушинга, мальабсорбции, при нарушении питания, длительной иммобилизации, множественной миеломе.

Факторы риска: недостаточное потребление кальция, гиподинамия, недостаточная физическая нагрузка, высокое потребление фосфора, алкоголь.

Классификация (С.С. Родионова, Л. Я. Рожинской, 1999):

• 1. Первичный остеопороз (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический).
• 2. Вторичный остеопороз:
  • — эндокринные заболевания (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет первого типа, гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность);
  • — ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
  • — заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, малабсорбция, заболевания печени);
  • — заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз);
  • — заболевания крови (миеломная болезнь, талласемия, системный мастоцидоз, лейкозы и лимфомы);
  • — другие заболевания и состояния (иммобилизация, овариоэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорекция, нарушения питания, трансплантация органов);
  • — генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Морфана, синдром Эндерса-Данлоса, гомоцистинурия и лизинтурия);
  • — медикаменты (кортикостероиды, антиконвульсанты, иммунодепресанты, антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона, алюминий-содержащие антациды).

Клиника. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения с ремиссией. При этом симптомы остеопороза можно разделить на две группы.

• 1) Симптомы, не замечаемые самим пациентом. Снижение в росте, проявляющееся независимо от формы. Кифотическая деформация, ведущая к формированию характерных кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки. Нарушение походки, которая становится неуверенной, шаркающей с широко расставленными стопами.
• 2) Симптомы, беспокоящие пациента и существенно снижающие качество жизни. Боль в спине, пояснице и крестце в покое и при движении, отсутствие облегчения от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Чувство усталости в позвоночнике, заставляющее пациента часто ложиться в течение дня для отдыха. Возможны боли в суставах и отечность стоп.

Высок риск характерных переломов. Перелом дистальной части лучевой кости. Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях у людей старше 65 лет. Компрессионные переломы позвоночника чаще T8 — L3 (при этом отсутствуют парезы и параличи). Последние вызывают острую боль в спине, но могут протекать безболезненно.

Диагностика. Заподозрить остеопороз позволяют клинические данные.

Рентгенологическая диагностика.

Со стороны позвоночника. При потере более 30% костной ткани наблюдается снижение плотности кости с подчеркнутостью кортикальных контуров. Исчезает трабекулярный рисунок костей. Склероз замыкательных пластинок тел позвонков с ослаблением поперечной и усилением вертикальной исчерченности. «Вдавленные» переломы замыкательных пластинок тел позвонков — ранний симптом. Деформация тел позвонков по типу клиновидных или «рыбьих» .

КТ точнее оценивает массу трабекулярной ткани и даже позволяет прогнозировать риск перелома.

Костная неинвазивная денситометрия (моно и двухфотонная, моно и двухэнергетическая, ультразвуковая) позволяет выявлять потерю костной массы с точностью до 2−6%, подтверждает диагноз остеопороза, прогнозирует риск переломов.

Программа биохимического исследования. В крови: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза. В моче: кальций, фосфор, оксипролин. Процесс костеобразования характеризует активность щелочной фосфатазы и остеокальцин, процесс костной резорбции — пиридинолин.

Профилактика.

Активный образ жизни с адекватной физической нагрузкой (ходьба, плавание, гимнастика). Насыщенность с пищей кальция и фосфора в течение жизни, усиленная в периоды беременности и грудного вскармливания у женщин. Достаточное пребывание на солнце, в том числе в пожилом возрасте. Поддержка препаратами кальция и витамином D.

Большая настойчивость при наличии факторов риска: ранняя и искусственная менопауза, лечение стероидными и тиреоидными гормонами, противосудорожными препаратами.

Лечение. Задачи:

• — стабилизация и увеличение костной массы;
• — устранение болевого синдрома, расширение объема двигательной активности и повышение качества жизни;
• — профилактика переломов.

Сложность и практическая неоднозначность диагностики, отсутствие этиологического лечения и идеального препарата (С.С. Родионова, Л. Я. Рожинской, 1999) затрудняют организацию лечения.

Обязательным является переход на диету, сбалансированную по потреблению кальция, фосфора и белка. Полезна дозированная физическая нагрузка, ходьба с постепенным увеличением.

Патогенетическое лечение проводится препаратами следующих направлений: 1) стимуляторы костеобразования (гормон роста, препараты фтора, паратиреоидный гормон, анаболические стероиды); 2) блокаторы костной резорбции (кальцитонины, бисфосфонаты, эстрогены). Кроме того, используются метаболиты витамина D, остеохин.

Лечение требует большое терпение от пациента и врача, так как эффект от лечения отмечается спустя много месяцев.

При сильной боли в спине при остеопорозе, обусловленной свежими компрессионными переломами, показано постоянное ношение корсетов.

Наличие остеопороза накладывает специфику на лечение костных переломов. Возникающая низкая прочность кости ослабляет контакт с металлическими конструкциями, используемыми для лечения, способствует их миграции и переломам в месте окончания пластинок или ножек эндопротеза. Необходимо назначение препаратов, стимулирующих костеобразование.