Новые подходы к лечению острых респираторных инфекций и профилактике бактериальных осложнений у часто болеющих детей

В статье идет речь об этиологических факторах возникновения у детей острых респираторных инфекций (ОРИ), среди которых от 70 до 90% - вирусы. Особое внимание уделено часто болеющим детям (ЧБД) как категории, наиболее подверженной бактериальным осложнениям, указаны основные причины частой заболеваемости ОРИ у детей. Приведены российские критерии включения в группу ЧБД: 1-й год жизни — 4 и более случаев ОРИ, с 1 года до 3-х лет — 6 и более, от 4-х до 5 лет — 5 и более раз, старше 5 лет — 4 и более раз. Среди относительно новых подходов к профилактике и лечению бактериальных очагов инфекции дана характеристика препарата протаргол, являющегося первым готовым препаратом, в состав которого входит серебра протеинат. В силу того, что протеинат серебра очень нестоек при хранении в растворенном виде, учеными была разработана его новая альтернативная форма, которую можно хранить несколько лет. При этом действующее вещество выпускается в твердом виде — в форме таблетки для растворения, а в комплект упаковки входит флакон с растворителем (стерильной водой). Препарат разрешен к применению у детей начиная с периода новорожденности, по назначению педиатра. В качестве рекомендаций врача родителям больных ОРИ детей приведены инструкции по правильной технике выполнения лечебных манипуляций, что повышает эффективность терапии.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции, часто болеющие дети, техника выполнения лечебных манипуляций.

острый респираторный инфекция протаргол Ежегодно в мире регистрируется более 1 млрд случаев ОРИ, а в структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ составляет 90% [1]. При этом в среднем на долю ЧБД приходится до ¾ всех случаев ОРИ у детей, и именно у этой категории чаще всего формируются бактериальные осложнения после перенесенных вирусных инфекций [2].

К ЧБД относят детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и длительно (1 заболевание — более 10−14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории ЧБД. Российские критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Этиологическими факторами развития ОРИ преимущественно являются вирусы (70−90%); смешанная вирусно-бактериальная инфекция составляет 20−25%. Самыми распространенными являются вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синтициальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей выявляют Str. pneumoniae, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годы возросла роль грамотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.) [3].

Наиболее часто заболевания у ЧБД проявляются в виде инфекций верхних дыхательных путей (ринит, тонзиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит). К этой группе условно относят и заболевания ЛОР-органов (острый средний отит и синуситы), нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы (трахеит, бронхит, пневмония). Часто острый синусит, острый средний отит, пневмонии являются бактериальными осложнениями ОРИ.

Возникновению частых ОРИ у детей способствуют распространенность в окружающей среде вирусов, патогенной микробной флоры, простейших и частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры. В свою очередь, причинами трансформации этой микрофлоры в патогенную могут являться генетически обусловленные особенности иммунного ответа.

Кроме того, на появление у детей частых респираторных инфекций влияют неблагоприятные экологические и социальные факторы; отклонения в антеи постнатальном развитии ребенка (недоношенность, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия); нарушения микрофлоры кишечника, болезни центральной нервной системы; наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариозные зубы); частые психоэмоциональные стрессы; нерациональное питание; недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе ребенка и пр.

Для лечения ОРВИ применяют симптоматическую и противовоспалительную терапию. Симптоматическая терапия проводится для купирования лихорадки, кашля и насморка.

Лихорадка — повышение температуры тела при инфекционном воспалении. Это защитная реакция организма, во время которой происходит активизация специфических и неспецифических иммунных реакций, направленная на санацию организма от возбудителей инфекций. Жаропонижающие препараты не влияют на причину лихорадки и не сокращают ее длительность, а, наоборот, увеличивают период выделения вирусов при ОРВИ, поэтому важно соблюдать показания к применению препаратов:

• — у детей до 3-х мес. назначать жаропонижающие препараты при температуре > 38−38,5С° при условии, что ранее ребенок не болел инфекционными заболеваниями;
• — у детей старше 3-х мес. жаропонижающие препараты давать при температуре > 39,0−39,5°С и/или при выраженном дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли (если ребенок до возникновения инфекции был относительно здоровым);
• — если в анамнезе у ребенка имеются фебрильные судороги или выявлены тяжелые заболевания сердца и легких, то жаропонижающие показаны при температуре > 38−38,5°С;
• — если ребенок на фоне гипертермии (даже до 38°С) отказывается от еды и питья, у него ухудшается самочувствие, появляются озноб, миалгии, кожные покровы становятся бледными, сухими и горячими, а кисти и стопы — холодными, жаропонижающая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Препаратами выбора для проведения жаропонижающей терапии у детей являются парацетамол и его аналоги, ибупрофен [4].

Насморк возникает у детей в результате вирусного поражения слизистых носа, приводящего к уменьшению просвета носовых ходов, затруднению носового дыхания и, как следствие, нарушению процесса кормления детей в раннем возрасте. Отек слизистых носа может привести к активизации условно-патогенной флоры и развитию бактериальных осложнений (синуситов, евстахиита, среднего отита и др.).

Важно увлажнять слизистую оболочку носа препаратами на основе морской воды, воды минеральных источников, солевым раствором. Для уменьшения отека слизистых носа и снижения риска развития осложнений используют сосудосуживающие средства (деконгестанты в виде капель в нос или спрея) по назначению педиатра/отоларинголога.

Для купирования боли в горле чаще применяют полоскание растворами антисептиков.

Кашель, появляющийся через несколько дней после начала болезни, — рефлекторная реакция, направленная на санацию трахеобронхиального дерева. Выбор препарата зависит от клинических проявлений заболевания и индивидуальных особенностей детей. При этом учитываются длительность кашля и его характер. Кашель длительностью до 3-х нед. — это остро возникший, 3−8 нед. — затяжной, а более 8 нед. — хронический.

По характеру различают сухой и влажный (непродуктивный и продуктивный) кашель. Кроме того, по характеру кашель может быть специфический (по нему можно определить причину заболевания) или неспецифический.

Для острых респираторных инфекций в подавляющем большинстве случаев характерен остро возникший кашель. Затяжной кашель может быть поствирусным, возникая после перенесенного ОРВИ, он длится, как правило, не более 8 нед. и постепенно затухает.

Применять ли антибактериальные средства для лечения ОРВИ и профилактики осложнений? Причиной ОРВИ являются вирусы, и антибиотики бесполезны и даже вредны, вызывая нарушение биоценоза дыхательных путей и тем самым способствуя заселению их несвойственной (иногда кишечной) флорой. Другая опасность избыточного применения антибиотиков — распространение бактерий, устойчивых к их воздействию. Кроме того, неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам родителей и государства на лечение детей.

По каким признакам присоединения бактериальной инфекции нужно назначать антибактериальное лечение ребенку?

Это: гнойные процессы (синусит с отеком лица или глазницы, лимфаденит с флюктуацией, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит); острый тонзиллит с высевом стрептококка группы А; анаэробная ангина — обычно язвенная, с гнилостным запахом; острый средний отит, подтвержденный отоскопией или сопровождающийся гноетечением; синусит — при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10−14 дней от начала ОРВИ; респираторные микоплазмоз и хламидиоз; пневмония [5].

Научными исследованиями доказано бактерицидное действие положительно заряженных ионов серебра в отношении некоторых видов бактерий и грибов, в частности стафилококков (включая штаммы золотистого стафилококка), стрептококков, а также гемофильных палочек и моракселл. Эти бактерии чаще всего провоцируют развитие бактериальных заболеваний носоглотки: бактериального ринита и гайморита.

Новая форма препарата протаргол отличается от других капель в нос, он является первым готовым препаратом, в состав которого входит серебра протеинат. Ранее протаргол был представлен только в аптеках, самостоятельно готовящих лекарства, в силу того, что протеинат серебра очень нестоек при хранении в растворенном виде (он разлагается уже через 30 дней, поэтому выпускать его на промышленной основе было невозможно). Однако учеными была разработана новая альтернативная форма протеината серебра, которую можно хранить несколько лет. При этом действующее вещество выпускается в твердом виде — в форме таблетки для растворения, а в комплект упаковки входит флакон с растворителем (стерильной водой).

Как применять новый препарат?

Приготовление раствора:

• — во флакон нужно ввести 10 мл растворителя, прилагаемого к препарату;
• — добавить во флакон прилагаемую таблетку;
• — встряхивать флакон до растворения таблетки (растворение может занять 8−10 мин).

Готовый раствор протаргола применяют интраназально в форме капель или спрея.

Капли в нос используют для лечения взрослых и детей с рождения (у новорожденных и младенцев до 1 года — только по назначению врача).

Дозирование препарата протаргол детям: 1−3 капли до 3-х р./сут.

Средний курс терапии — 5−7 дней.

Протеинат серебра, попадая на слизистую оболочку носа, разлагается, в результате чего образуются положительно заряженные ионы серебра, а на поверхности слизистой оболочки носа формируется прочная белковая пленка. Таким образом препарат предотвращает адгезию (прилипание) болезнетворных микробов и, следовательно, заражение вирусными или бактериальными инфекциями, способствуя профилактике ОРВИ и бактериальных осложнений, а также препятствуя размножению грибковой флоры.

Непосредственными показаниями к применению капель в нос протаргол являются: наличие острого бактериального ринита, острого назофарингита; острого синусита неуточненного; острых инфекций верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации; хронического ринита; хронического синусита неуточненного; гипертрофия аденоидов; иные, в т. ч. неуточненные, поражения слизистой оболочки полости рта.

Противопоказания детям: непереносимость компонентов раствора.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: не следует применять препарат в сочетании с солями алкалоидов и адреналином.

Правильное выполнение лечебных манипуляций также является залогом успешного лечения ОРВИ и бактериальных осложнений [6]. Чтобы осуществлять эффективный уход за больными детьми и быть достойными помощниками врачей, родители должны владеть техникой ухода. Задача врача и медицинской сестры — не только назначить лечение, но и объяснить, как выполнить ту или иную процедуру ребенку в домашних условиях.

Рекомендации врача родителям по технике выполнения манипуляций Закапывание капель в нос Капли в нос закапывайте после очищения полости носа от содержимого.

• 1. Маленького ребенка лучше уложить на горизонтальную поверхность. Придайте ему правильное положение: голова должна быть повернута в сторону той половины носа, куда закапывают капли. При этом поступившее в нос лекарство равномерно распределяется по боковой стенке и проникает в носовые ходы. Закапывание производите лишь при слегка запрокинутой голове.
• 2. Перед закапыванием капель при наличии слизи или корочек очистите полость носа. При вязком секрете для его разжижения закапайте щелочной раствор (можно использовать любую слабощелочную минеральную воду без газа или раствор питьевой соды, приготовленный из расчета: 1 ч. л. соды на стакан воды). Для этого раствор наберите в пипетку, зафиксируйте голову ребенка в нужном положении и, не касаясь стенок носа, закапайте в одну половину носа.

Обратите внимание, что пипетка во избежание травмирования нежной слизистой оболочки полости носа должна быть изготовлена из небьющейся пластмассы и иметь закругленные неранящие края. Затем, если рекомендовал педиатр, с помощью электроотсоса или других специальных приспособлений удалите содержимое.

Жидкое отделяемое можно удалить без предварительного закапывания растворов.

Если в полости носа имеются корочки, уберите их жгутиками, смоченными в масле (лучше в специальном детском с экстрактами ромашки или календулы) при отсутствии у ребенка аллергии на эти растения.

• 3. Наберите лекарственный раствор в пипетку, приподнимите кончик носа пальцем и закапайте 2 капли по наружной стенке в одну половину носа. Прижмите пальцем крыло носа к носовой перегородке, удерживая ребенка в зафиксированном положении.
• 4. Через 1−2 мин, соблюдая те же правила, введите капли в другую половину носа.

Спреем для носа легче пользоваться, чем каплями. При этом отверстие спрея нужно слегка ввести в ноздрю и 1 раз нажать на кнопку.

Полоскания Полоскание лекарственными средствами оказывает лечебное воздействие на слизистые оболочки рта, десен, миндалин при различных заболеваниях полости рта (в частности, при стоматитах, ангинах и др.). Лекарственное средство для полоскания назначает врач. В простых случаях можно воспользоваться рецептами народной медицины: приготовить чистую теплую воду, раствор питьевой соды (1 ч. л. на стакан воды), отвар ромашки или эвкалипта различной концентрации.

• * Научите ребенка правильной технике полоскания. Для полоскания горла ребенку нужно набрать глоток жидкости для полоскания, сделать вдох через нос, запрокинуть голову и постепенно выдыхать воздух через рот. Выдыхаемый воздух и колебания языка создают струйки — потоки жидкости, омывающие слизистую оболочку зева и глотки. В процессе полоскания ребенку нужно произносить звук «а-а-а» и избегать глотательных движений. С окончанием выдоха ребенок наклоняет голову вперед, открывает рот и выливает отработанную жидкость в раковину. Затем процедура повторяется с новой порцией жидкости для полоскания.
• * За 1 процедуру обычно используется 1 или 0,5 стакана жидкости для полоскания.
• * Ребенок должен выполнять полоскание аккуратно, правильно согласуя с вдохами и выдохами воздуха, чтобы жидкость не попала в дыхательные пути.

Смазывания Если лекарство имеет жидкую форму, необходим ватный тампон. Тампон должен быть плотно скручен и хорошо держаться на стержне, чтобы не соскакивать во время процедуры.

• * Готовый ватный тампон на стержне смочите лекарством.
• * Ребенок широко открывает рот перед лампой или окном, чтобы была видна полость рта и глотки.
• * Ватным тампоном с лекарством тщательно, участок за участком, протрите полость рта, снимая налеты и смазывая слизистую. При частичных процедурах может хватить одного тампона. Если приходится обрабатывать всю полость рта, то лучше использовать несколько тампонов.
• * Вначале обработайте рот: десны с двух сторон, язык с двух сторон, внутреннюю поверхность за щеками и за губами. Затем обработайте корень языка, а далее — миндалины спереди и сзади. Эту часть процедуры выполняйте аккуратно, не вызывая рвотного рефлекса. У некоторых детей рефлекс настолько остр, что такую процедуру в полном объеме не удастся выполнить или, по показаниям, приходится использовать дополнительно лекарства, подавляющие рвотный рефлекс.

Смазывания обычно проводят 2 р./сут до полного выздоровления.

Как давать жидкое лекарство малышу?

Большинство лекарств для детей в настоящее время выпускают в жидком виде (растворы, сиропы, суспензии) с мерными ложками, мензурками, мерными шприцами. Важно соблюдать дозировку, четко отмеряя нужное количество. Жидкий препарат для детей чаще всего назначают по 1 ч. л., которая вмещает 5 мл вещества.

• * Посадите ребенка боком к себе на одно колено, другим своим коленом зафиксируйте ножки малыша. Одной рукой обнимите ребенка, слегка прижмите к себе, кистью этой же руки можно придерживать ручки малыша. Свободной рукой поднесите ложку ко рту ребенка и влейте осторожно лекарство, сразу дайте запить его водой из чашки или соски. Эту манипуляцию можно проводить с помощником: один держит малыша, а другой дает лекарство.
• * Чтобы отвлечь внимание ребенка, можете использовать игрушечную посуду (предварительно хорошо ее вымыв), красивую чашку. Сейчас практически все лекарства для детей выпускают с приятными фруктовыми вкусами, но если малыш все же не открывает рот и оказывает сопротивление, надавите пальцем на его подбородок, чтобы отвести вниз нижнюю челюсть. Если и это не удается, введите ложку между зубами или деснами (со стороны щеки) и осторожно поверните ее ребром — рот ребенка откроется, и в него можно ввести лекарственный раствор.
• * Еще один способ: слегка сожмите нос ребенка двумя пальцами, он откроет рот для вдоха, в это время осторожно влейте ему лекарство. Вводить жидкое лекарство обязательно в полость между челюстью и щекой, направляя его вглубь рта. Это удобно делать с помощью одноразового шприца (без иглы!) или мерного шприца, входящего в комплект некоторых лекарственных препаратов. Разжимать нос нужно после того, как вещество будет проглочено. Манипуляцию проводите мягко, чтобы не испугать и не травмировать ребенка.

Как давать ребенку лекарство в таблетках?

• * Если ребенку назначено лекарство в таблетках, а малышу меньше года, таблетку без защитной оболочки разотрите в порошок.
• * Дети старшего возраста, скорее всего, легко справятся с «горькой необходимостью», особенно если вы расскажете, что это волшебное лекарство. Горькую, с неприятным вкусом, таблетку можете дать с ложкой пюре, сока, варенья. Однако посоветуйтесь с врачом, чем лучше устранить неприятный вкус лекарства, чем лучше его запить, т. к. некоторые соки, пища, молоко способны уменьшить действие препаратов, а некоторые, наоборот, улучшат всасываемость и повысят эффективность.
• * Не давайте горькие лекарства с пищей, регулярно употребляемой ребенком (например, с мясным или овощным пюре), т. к. малыш может потом отказаться от нее на длительное время.
• * Большое количество лекарственных средств выпускается в капсулах и кислотоустойчивой оболочке, их целостность вам лучше не нарушать. Попадая в желудок, такой препарат потеряет часть лечебных свойств, из-за этого дозировку потребуется увеличить. Если, согласно инструкции, смешивать лекарство с пищей не запрещено, откройте капсулу, аккуратно отделите необходимую часть вещества и смешайте его с едой или питьем. Если в инструкции написано, что лекарство в капсуле находится в дополнительных микросферах, вы также можете вскрыть капсулу и дать ребенку, предложив потом обильно запить водой. В любом случае, если ребенок не может принять прописанное лекарство, необходимы консультация врача и замена препарата на аналогичный в удобной для маленького пациента лекарственной форме.

острый респираторный инфекция протаргол.

• 1. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач. 2008. № 3. С. 13—15 [Tatochenko V.K. Differencial’naja diagnostika kashlja u detej i ego lechenie // Lechashhij vrach. 2008. № 3. S. 13—15 (in Russian)].
• 2. Самсыгина Г. А. Острый ринофарингит у детей, его лечение и профилактика // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2013. № 3. С. 37−42 [Samsygina G.A. / Ostryj rinofaringit u detej, ego lechenie i profilaktika // Consilium Medicum. Pediatrija (Pril.). 2013. № 3. S. 37−42 (in Russian)].
• 3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. 2002. 69 c. [Ostrye respiratornye zabolevanija u detej: lechenie i profilaktika/ Nauchno-prakticheskaja programma Sojuza pediatrov Rossii. M.: Mezhdunarodnyj fond ohrany zdorov’ja materi i rebenka. 2002. 69 s. (in Russian)].
• 4. Erlewyn-Lajeunesse S., Coppens K., Hunt L. et al. Randomised controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever // Arch Dis Child 2006. Vol. 91. P. 414−416.
• 5. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults back-ground // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134 (6). P. 498−505.
• 6. Гончарова О. В., Куранов Г. В. Правильный уход за детьми с ОРВИ // Медицинский совет. 2015. № 6. С. 56−61 [Goncharova O.V., Kuranov G.V. Pravil’nyj uhod za det’mi s ORVI // Medicinskij sovet. 2015. № 6. S. 56−61 (in Russian)].