Алгоритм базового ухода за кожей при АтД

Основной принцип ухода за пораженной кожей заключается в постоянном использовании средств ухода? и в периоды обострения заболевания, и во время ремиссии. Существуют общие правила ухода и их вариации в зависимости от фазы болезни [35].

Основные правила базового ухода за кожей просты и понятны (рис. 3):

• 1) бережное очищение;
• 2) увлажнение и смягчение;
• 3) предупреждение раздражения и зуда.

Купание рекомендуется для пациентов с АтД как часть ухода за кожей (сила рекомендаций С, уровень достоверности III) [31]. Купание ребенка с АтД не только очищает кожу от загрязнений, потенциальных аллергенов и патогенных микроорганизмов, но и увлажняет ее. Очищение кожи во время купания должно производиться тщательно, но осторожно. Результаты клинических исследований и методические рекомендации по частоте купания противоречивы [40], но в основном ведущие специалисты склоняются к необходимости ежедневного купания длительностью около 5 мин при температуре воды 27?30°С [2, 33]. Следует понимать, что неправильное использование средств для купания может привести к усилению сухости кожи и прогрессированию нарушения эпидермального барьера. Твердое, кусковое мыло имеет щелочную реакцию, и его использование при АтД не показано. Рекомендуется применение жидкого мыла, гелей для купания на основе мягких поверхностно-активных веществ, с рН 5,5?6,0 [1, 33, 40]. В течение 3 мин после купания на кожу следует нанести эмоленты — увлажняющие и смягчающие косметические средства (сила рекомендаций B, уровень достоверности II) [31] - «правило 3-х минут» .

Применение топических увлажняющих средств и эмолентов является важнейшим условием предотвращения и купирования сухости кожи (ксероза) при АтД (сила рекомендации А, уровень доказательности I) [31, 33]. Более того, установлено, что использование эмолентов может снизить потребность в местном применении глюкокортикостероидов и облегчить зуд [41]. В обзоре индексированных в базе данных клинических исследований (MEDLINE, Embase), посвященных использованию эмолентов в терапии АтД, (Lindh et al., 2015) приведены данные 595 публикаций (48 клинических исследований, 3262 пациента с АтД и ихтиозом). Подавляющее количество исследований подтвердило, что эмоленты благотворно влияют на клинические симптомы АтД и рекомендованы в качестве 1-й линии ведения пациентов с АтД [42].

В таблице 3 приведены основные типы косметических средств, используемых для увлажнения и смягчения кожи.

В зависимости от индивидуального статуса кожи, сезонных и климатических условий рекомендуется подбирать соответствующий уход. Зимой и при наличии сильного ксероза более оправданно применение безводных средств или окклюзивных формул «вода-в-масле», а для ухода за сухой кожей в летний период рекомендуются легкие кремы-эмульсии «масло-в-воде» с высоким содержанием влагоудерживающих компонентов [1, 32, 42].

Окклюзивные ингредиенты вазелин и минеральное масло широко применяются в формулах кремов при АтД благодаря их химической инертности, безопасности и высокой способности снижать TEWL [43, 44]. Особенно важно высокое содержание этих компонентов в рецептурах зимней защитной косметики [2]. Так называемые «кремы-без-масла» (oil-free) разрабатываются на основе силиконов.

Увлажняющие косметические ингредиенты — это соединения с одной или несколькими гидроксильными группами, способные связывать и удерживать молекулы воды. Они могут привлекать воду как из нижних слоев эпидермиса, так и из окружающей среды, если влажность воздуха превышает 70% [6]. В средствах, рекомендованных при АтД, увлажнители самостоятельно не используются, т. к. могут увеличить TEWL, поэтому их сочетают в формулах с окклюзивными компонентами. Один из самых широко применяемых ингредиентов — мочевина. Она является физиологическим веществом, родственным нашей коже. Кремы с мочевиной используются в зависимости от ее концентрации (от 5 до 10%), типа кожи и уровня ее сухости. Применение средств, содержащих мочевину, в некоторых рекомендациях ограничено по возрасту и показано только с 3-х лет [32, 33]. Часто применяемый в кремах-эмолентах пропиленгликоль не рекомендуется в формулах для детей до 2-х лет [2].

Эмоленты — особый класс косметических ингредиентов, структура которых близка или подобна структуре липидов рогового слоя и себума. (По их названию часто называют и косметические средства, их содержащие.) Это гидрофобные соединения, способные заполнять дефекты липидного матрикса рогового слоя. Наиболее широко известны работы Р. Elis, который предложил использовать смеси физиологических липидов (церамиды, холестерин и смесь жирных кислот) для липидозаместительной терапии [10].

Помимо увлажняющих и смягчающих активных компонентов часто в специализированные кремы добавляют противовоспалительные и противозудные ингредиенты. Бисаболол, гель алоэ-вера, масло Ши, кокосовое масло, экстракт виноградных косточек, глицирризиновая кислота, ниацинамид (витамин В 3), пальмитилэтаноламид, соли магния и цинка обладают подтвержденными противовоспалительными свойствами и входят в рецептуры многих известных специализированных средств для базового ухода за кожей при АтД [22, 44, 46].

Следует отметить, что во всех рекомендациях указывается на необходимость частого и большого расхода эмолентов — 150?200 г в неделю для детей [1, 2, 31, 32]. Но действительность такова, что многие родители либо не используют эмоленты вообще, либо используют в недостаточном количестве. Так, в программе по обучению родителей, имеющих детей с АтД (Cork et al., 2003), отмечено, что 24% детей с АтД не получали базовый уход, а средний расход в группе пробандов был всего лишь 54 г в неделю. После обучения родителей и получения ими правильных рекомендаций было отмечено снижение симптомов тяжести АтД на 89% [47]. В Великобритании 12-недельная обучающая программа показала, что при увеличении расхода эмолентов наблюдается значительное снижение выраженности симптомов АтД и нормализация сна у детей без увеличения семейных расходов [48].

Важно отметить, что наиболее частой ошибкой педиатров при лечении пациентов с АтД, а также родителей при уходе за этими детьми является недостаточное внимание к уходу за кожей в период ремиссии. Врачу при рекомендациях по профилактике обострений необходимо делать акцент на обязательном непрерывном использовании увлажняющих и смягчающих средств, несмотря на стихание обострения или ремиссию заболевания.