Список используемых источников

Телосложение:

масса тела относительно роста.

балл.

Тип кожи.

балл.

Пол Возраст, лет.

балл.

Особые факторы риска.

балл.

Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего.

• 0
• 1
• 2
• 3

Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая.

(повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна.

• 0
• 1
• 1
• 1
• 1
• 2
• 3

Мужской Женский.

• 14−49
• 50−64
• 65−74
• 75−81

более 81.

• 1
• 2
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение.

• 8
• 5
• 5
• 2
• 1

Недержание.

балл.

Подвижность.

балл.

Аппетит.

балл.

Неврологические расстройства.

балл.

Полный контроль/.

через катетер Периодическое Через катетер/.

недержание кала Кала и мочи.

• 0
• 1
• 2
• 3

Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу.

• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Средний Плохой Питательный зонд/.

только жидкости Не через рот/.

анорексия.

• 0
• 1
• 2
• 3

например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/.

сенсорные, параплегия.

• 4
• -
• 6

Обширное оперативное вмешательство/ травма.

балл.

Ортопедическое — ниже пояса, позвоночник;

Более 2 ч. на столе.

Лекарственная терапия.

Цитостатические препараты.

Высокие дозы стероидов.

Противовоспалительные.

Сестринские вмешательства.

Кратность.

1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.

Ежедневно 1 раз.

2. Изменение положения пациента каждые 2 часа:

Ежедневно 12 раз.

— 8−10 ч. — положение Фаулера;

— 10−12 ч. — положение «на левом боку» ;

— 12−14 ч. — положение «на правом боку» ;

— 14−16 ч. — положение Фаулера;

— 16−18 ч. — положение Симса;

— 18−20 ч. — положение Фаулера;

— 20−22 ч. — положение «на правом боку» ;

— 22−24 ч. — положение «на левом боку» ;

— 0−2 ч. — положение Симса;

— 2−4 ч. — положение «на правом боку» ;

— 4−6 ч. — положение «на левом боку» ;

— 6−8 ч. — положение Симса.

3. Обмывание загрязненных участков кожи.

Ежедневно 1 раз.

4. Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному.

по мере загрязнения.

5. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа).

Ежедневно 12 раз.

6. Определение количества введенной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500−1000 мг в сутки).

Ежедневно 4 раза.

7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки:

с 9.00−13.00 ч. — 700 мл;

с 13.00−18.00 ч. — 500 мл;

с 18.00−22.00 ч. — 300 мл.

В течение дня.

8. Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд;

9. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.

В течение дня.

• 10. При недержании:
  • -мочи — смена подгузников каждые 4 часа;
  • -кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последующей

бережной гигиенической процедурой.

В течение дня.

11. Массаж кожи около участков риска.

Ежедневно 4 раза.

12. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности.

В течение дня.

13. Исследование пульса, измерения частоты дыхания частоты сердцебиения, артериального давления на периферических артериях.

Через 4 часа.

14. Термометрия общая.

Через 4 часа.

15. Уход за полостью рта пациента в условиях реанимации и интенсивной терапии.

В течение дня.

16. Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером.

В течение дня.

17. Уход за постоянным мочевым катетером.

В течение дня.

18. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного.

по мере загрязнения.

19. Уход за сосудистым катетером.

В течение дня.

1. Утром по шкале Ватерлоу. .. .. .. баллов.

2. Изменение положения состояние постели (вписать).

8−10 ч положение ;

10−12 ч положение ;

12−14 ч положение ;

14−16 ч положение ;

16−18 ч положение ;

18−20 ч положение ;

20−22 ч положение ;

22−24 ч положение ;

0−2 ч положение ;

2−4 ч положение ;

4−6 ч положение ;

6−8 ч положение ;

3. Клинические процедуры:

4. Обучение пациента самоуходу (указать результат).

5. Обучение родственников самоуходу (указать результат).

6. Количество съеденной пищи в процентах:

завтрак обед полдник ужин.

7. Количество белка в граммах:

• 8. Получено жидкости:
• 9−13 ч мл
• 13−18 ч мл
• 18−22 мл

9. Поролоновые прокладки используются под (перечислить):

10. Проведен массаж около участков раз.

11. Для поддержания умеренной влажности использовались:

12. Замечания и комментарии:

№.

Мероприятия по профилактике пролежней.

Количество пациентов.

с высоким риском образования пролежней.

с очень высоким риском образования пролежней.

абс.

%.

абс.

%.

1.

Медицинская сестра осуществляет I этап сестринского процесса:

1. осуществляет субъективное обследование.

2. осуществляет объективное обследование.

2.

Медицинская сестра осуществляет II этап сестринского процесса:

выявление проблем пациента.

3.

Медицинская сестра осуществляет III этап сестринского процесса:

1. определение целей сестринских вмешательств.

2. составление плана сестринских вмешательств.

4.

Медицинская сестра осуществляет IV этап сестринского процесса:

ежедневная оценка по шкале Ватерлоу.

изменение положение тела в постели каждые два часа.

положение Фаулера.

положение Симса.

на правом боку.

на левом боку.

изменение положение тела в постели каждые четыре часа по назначению врача.

положение Фаулера.

положение Симса.

на правом боку.

на левом боку.

использование функциональной кровати.

использование противопролежнего матраса.

использование приспособления уменьшающие давление на кожу.

Валики.

Подушки.

поролоновый круг.

обмывание мест возможных образований пролежней.

Крестец.

Пятки.

седалищные бугры.

Локти.

Лопатки.

Бёдра.

Лодыжки.

Колени.

Подмышки.

под грудями.

интимные места.

вытирание насухо промокающими движениями.

обработка кожи в местах возможного образования пролежней.

камфорный спирт.

обработка защитным кремом «Меналинд».

дубление кожи раствором калием перманганата 5%.

контроль за состоянием кожных покровов в местах возможных образований пролежней.

использование не промокающих прокладок и памперсов.

смена постельного белья по мере загрязнения.

смена нательного белья.

уход за глазами.

уход за полостью рта.

уход за ногтями.

уход за волосами.

уход за ушами.

уход за назогастральным зондом.

уход за постоянным мочевым катетером.

Контроль за регулярным приёмом пищи.

Через рот.

Через назогостральный зонд.

Парентеральное введение.

контроль за жизненными показателями пациента с помощью монитора.

артериальное давление.

сатурация (SpO2).

исследование пульса.

измерения частоты дыхания.

измерение температуры тела каждые 2 часа.

контроль и учет за введением назначенных врачом медикаментов и инъекций.

5.

Медицинская сестра осуществляет V этап сестринского процесса:

выявление критериев эффективности мероприятий, проводимых медицинской сестрой по профилактике пролежней.

оценка эффективности мероприятий, проводимых медицинской сестрой по профилактике.

пролежней.

Критерии эффективности мероприятий, проводимых медицинской сестрой по профилактике пролежней.

Количество пациентов.

с высоким риском образования пролежней.

с очень высоким риском образования пролежней.

абс.

%.

абс.

%.

бледность участков кожи.

гиперемия кожи.

уплотнение.

отечность.

появление пузырей.

отслаивание эпидермиса.

открытая язва.

некроз ткани.

повреждение.

мышц.

сухожилий.

костей.