Сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование является гражданско-правовым личным страхованием, объектом которого выступают имущественные интересы застрахованных лиц в области получения квалифицированной медицинской помощи.

Цель его — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования, и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.). В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение (поликлиника, амбулатория, больница и др.). Существующая в России система медицинского страхования предусматривает альтернативу ОМС — систему добровольного медицинского страхования.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих принципах:

1. Дополнительный характер.

Программа ДМС реализуется в дополнение к программе ОМС и включает в себя медицинские услуги, за которые государство не может гарантировать своим гражданам оплату из средств ОМС.

2. Негосударственный (частный, смешанный) характер.

Услуги по добровольному медицинскому страхованию осуществляются за счет личных средств граждан и прибыли предприятий. Государство не участвует в финансировании ДМС и не создает специализированных структур для его проведения, за исключением государственных страховых медицинских организаций, участвующих в ДМС.

3. Коммерческий рисковый характер.

Страховые медицинские организации проводят операции ДМС в целях извлечения прибыли. Финансовая устойчивость и выполнение обязательств перед страхователями и застрахованными обеспечивается за счет образования собственных страховых фондов и резервов, а также перестрахования. Участниками ДМС являются:

• — страхователи (предприятия, учреждения, организации и граждане, осуществляющие страхование за счет собственных средств (прибыли или дохода);
• — застрахованные (физические лица, в пользу которых заключен договор страхования, либо граждане, непосредственно заключившие договор страхования);
• — страховщик (страховая организация, имеющая лицензию на проведение операций ДМС);
• — медицинские учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг, включенных в программы ДМС.

Источниками средств при ДМС являются:

• — средства предприятий, учреждений, организаций, заключивших договоры по добровольному медицинскому страхованию;
• — личные средства граждан, заключивших договоры по ДМС.

При осуществлении добровольного медицинского страхования страховая медицинская организация заключает договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг с любым медицинским и иными учреждениями, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи, защищает интересы застрахованных, непосредственно оплачивает по договорным ценам медицинские услуги, оказанные ЛПУ.

Выделяют две составные части добровольного медицинского страхования:

• — страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ;
• — страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит.

Рис. 1. Схема взаимоотношений субъектов ДМС

Таким образом, добровольное медицинское страхование предоставляет возможность лицам, участвующим в нем, получить медицинскую помощь и сервисные услуги (особо высокого качества) в дополнение к тем, которые включены в программу обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в соответствии с действующим Российским законодательством ДМС предусматривает экономические механизмы поощрения лиц, сохраняющих высокий уровень здоровья и трудоспособности (выплата здоровым).

Преимущество добровольного медицинского страхования в том, что клиент лично принимает участие в формировании необходимой ему страховой программы, определяет виды и объем услуг, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться и лечиться.

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы на приобретение медикаментов, реабилитацию и др. Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:

• 1) застрахованные (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);
• 2) страхователи (дееспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием);
• 3) медицинские учреждения и предприятия (имеющие лицензии и аккредитованные в установленном законом порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на началах предпринимательства как индивидуально, так и коллективно).

Табл. 1. Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.