Непрерывное профессиональное развитие медицинского персонала, как основное направление развития кадровой политики

Как уже было сказано, сегодня, чтобы стать практикующим врачом лишь диплома о высшем медицинском образовании недостаточно. Как отмечает ряд отечественных специалистов (Филатов С.А. [28, 2005], Рядовой Н. Н. [26, 2011], Черкасова М. А. 31, 2002], Вейс Т. П. [14, 2010]), в современное время вместо одного базового образования, служившего раньше человеку фундаментом всей его профессиональной деятельности, требуется образование, которое бы человек получал, а затем дополнял бы на протяжении всей жизни.

Это утверждение касается и медицинского образования, т.к. напрямую соответствует декларируемой Всемирной федерацией медицинского образования смене парадигмы «образование на всю жизнь» на «образование через всю жизнь». Еще в 60-х годах прошлого столетия в основополагающих документах Всемирной организации здравоохранения о постдипломном обучении, говорилось, что «врач — это человек, приговоренный к пожизненному повышению квалификации». На Всемирной Медицинской Ассамблее в октябре 1987 г. в Мадриде было отмечено, что медицинское образование — это процесс непрерывного обучения, который начинается с момента поступления на медицинский факультет, а заканчивается после прекращения лечебной практики. [63].

Говоря о непрерывности в рамках постдипломного обучения медицинских кадров, очень важно понять разницу в понятиях «непрерывное медицинское образование» и «непрерывное профессиональное развитие».

Для этого необходимо рассмотреть зарубежный опыт построения систем постдипломной подготовки. В развитых странах постдипломное развитие проводится в рамках программ, которые называют: непрерывное медицинское образование (англ. continuous medical education — CME) и непрерывное профессиональное развитие (англ. continuous professional development — CPD). Их разница подробно описаны в Приложении 4.

Прежде чем сказать об отличии двух систем, отметим, что за рубежом после завершения обучения врача в резидентуре или ординатуре начинается процесс последипломного образования, который длится всю жизнь. Для того чтобы быть в курсе новых достижений медицины, врачи регулярно изучают современную медицинскую литературу, проходят курсы медицинского образования, посещают медицинские конференции и т. д. Во многих профессиональных журналах и на специализированных медицинских сайтах публикуются специально выделенные разделы (CME) с учебными материалами. После изучения блока с материалами и правильного ответа на проверочные вопросы врач получает «кредит» и соответствующий сертификат. Кредиты в медицинском образовании (баллы, часы) — условные единицы измерения значимости каждого образовательного мероприятия. В кредитах оцениваются все виды учебной работы (самостоятельная проработка материала, написание научных статей, участие в работе конференций и пр.). Определенная сумма кредитов, которая накапливается на протяжении 5 лет, дает право на подтверждение сертификата.

Больницы, лицензирующие коллегии, профессиональные медицинские общества требуют от врачей предоставления отчётов об их участии в различных видах постдипломного образования.

Европейский Союз Медицинских Специалистов (ЕСМС) реализует программы CME и CPD в соответствии определенным принципам, которые описаны в Приложении 5.

На основе материалов Всемирной Федерации Медицинского образования и изучении отличий CME и CPD, можно дать следующие определения:

Непрерывное медицинское образование (далееНМО) — постоянное повышение квалификации медицинских работников, с целью улучшения качества медицинской помощи, управляемое профессиональными обществами и сопровождающееся ежегодным контролем.

Непрерывное профессиональное развитие (далее — НПР) — это период образования и подготовки врачей, начинающийся после завершения базового медицинского образования, и продолжающийся в течении всей профессиональной жизни каждого врача. Это долгосрочная деятельность, рассматриваемая как профессиональная обязанность каждого врача. Нужно отметить, что НПР обладает принципиальными отличиями как от знакомых нам этапов традиционного медицинского образования — базового медицинского образования и систематической последипломной медицинской подготовки, от дополнительного профессионального образования, так и от НМО. Все вышеобозначенные системы предполагают соответствие определенным стандартам, правилам и требованиям, в то время как НПР предполагает самонаправленное обучение, контроль за которым осуществляет сам обучаемый. НПР можно рассматривать как направление индивидуального профессионального развития. В термине НПР ключевым словом является «развитие», именно оно отражает широкий контекст этой фазы медицинского образования, а также означает, что ответственность за проведение НПР возлагается в большей степени на врача, и на медицинскую общественность, т.к. государственные нормативно-правовые акты регулируют лишь понятие «образование». Именно поэтому в системе НПР роль профессиональных медицинских сообществ выше роли государства.

Таким образом, НПР является усовершенствованной системой НМО. Если представить это утверждение наглядно, то получается следующая формула: НПР = НМО + внутренняя мотивация врача к самообразованию.

Возвращаясь к российской действительности, выделим предпосылки к изменениям в текущей системе медицинского образования: появление новых фундаментальных знаний, которые в свою очередь меняют концепции и методы; социально-экономическое развитие; ускорение обновления информации (1 раз в 3−5 лет), ее глобализация и ускорение обмена; появление высокотехнологичных методов лечения, требующих высокой квалификации врачей.

Необходимость внедрения подобной системы в Российской Федерации обусловлена рядом причин:

• · дефицитом кадров;
• · отсутствием непрерывности медицинского образования (врач повышает свою квалификацию только 1 раз в 5 лет, при этом 15% врачей не проходят обучение в положенные сроки);
• · низкой мотивацией руководителей ЛПУ и врачей к повышению квалификации;
• · отсутствием современных систем контроля качества образования, необходимостью совершенствования технологий преподавания;
• · несоответствием образовательных стандартов для базового медицинского образования и требований к послевузовскому профессиональному образованию международным стандартам;
• · отсутствием у врачей доступа к высококачественным источникам информации на рабочих местах; в ЛПУ мало медицинских библиотек, рабочие места врачей не везде компьютеризированы и не оснащены системами поддержки принятия клинических решений.

Говоря о РФ и ее опыте создания системы НМО, нужно сказать, что в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 18 февраля 2013 года № 82, на территории РФ создан «Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения РФ» для решения, рассматриваемой в данной работе, актуальной задачи российского здравоохранения — повышения качества медицинской помощи и квалификации медицинских кадров. Пока речь идет именно о НМО, хотя нужно отметить, что эксперты и представители совета смешивают понятия НМО и НПР, не видят в них разницы.

По словам заместителя Министра здравоохранения РФ, Игоря Каграманяна: «Перед Координационным советом стоит серьезная задача — модернизировать систему дополнительного профессионального образования, сделать его непрерывным, инновационным и отвечающим запросам практического здравоохранения. Дополнительное профессиональное образование должно стать интересным и удобным для медицинских работников, с возможностью обучаться на рабочем месте. Для этого будут внедряться современные дистанционные, электронные и симуляционные образовательные технологии, как это происходит в большинстве развитых стран». 64].

Возглавляют Координационный совет заместитель Министра здравоохранения И. Н. Каграманян и президент Национальной медицинской палаты Л. М. Рошаль. Всего в состав Совета входит свыше 40 человек — руководители профессиональных медицинских обществ по различным специальностям, представители Министерства здравоохранения России, ведущие эксперты и специалисты в области отечественной медицинской науки и образования. В составе Координационного совета созданы: Комиссия по оценке соответствия образовательных мероприятий и материалов, установленным требованиям; а также три рабочие группы, с различными направлениям их деятельности: по разработке нормативных документов по развитию НМО; по методологии создания учебных и контрольно-измерительных материалов; по внедрению инновационных образовательных технологий в НМО и проведению пилотных проектов.

На последних заседаниях Координационного совета по НМО в декабре 2013 г. были обсуждены Положение о непрерывном медицинском образовании (НМО), порядок проведения пилотных проектов по развитию НМО, мотивация врачей к непрерывному обучению, выбор актуальных тем и врачей, участвующих в проекте. Все это позволит модернизировать существующую систему дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации. 64].

В рамках внедрения системы НМО в РФ декларируются следующие задачи:

• · повысить качество медицинской помощи в РФ;
• · повысить доверие пациентов к врачам до 2/3;
• · приблизить квалификацию российского врача к международным стандартам. [64]

Компонентами системы НМО выступают нормативно-правовые документы (порядок аккредитации специалистов и методология НМО, кодекс профессионального медицинского сообщества, квалификационные характеристики специалистов, учебные планы по специальностям, требования к образовательным материалам. Систему предусматривает в качестве основных мероприятий — конференции, вебинары, курсы практического обучения, в качестве модулей — интерактивные лекции, проблемно-ориентированные клинические задачи, клинические разборы. Все материалы должны быть аккредитованы. [64].

Основные принципы НМО в России представлены в Приложении 5.

В России пилотный проект по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМО) уже стартовал. Модель отработки основных принципов непрерывного медицинского образования реализуется с 1 декабря 2013 г. по 29 января 2015 г. и направлена на обеспечение качества оказания медицинской помощи путем повышения уровня квалификации медицинских работников.

В рамках пилотного проекта, к врачам будет предложено пройти обучение, как и обычно, в течение 144 часов. Нововведение в том, что из них 108 часов обучения будет проходить в государственном образовательном учреждении, а остальные 36 часов заполнят своими образовательными программами профессиональные медицинские общества (профессиональные некоммерческие организации по специальностям).

В новой модели обучения будут учитываться такие новые виды образовательной активности, как посещение конференций и семинаров, проводимых обществами; самостоятельная работа с электронными интерактивными образовательными модулями, чтение профессиональной литературы и т. д. За один час участия в образовательном мероприятии врач получает один кредит. Важнейшей особенностью получения кредитов станет дистанционное образование. К его преимуществам относится то, что врачи на период обучения не прерывают своей профессиональной деятельности, и то, что любой врач, даже из сельской местности может повышать свои знания в удобном для него месте и времени, не тратя время на дорогу.

Схема распределения кредитов представлена на рис. 4.

Рис. 4. Распределение кредитов НМО [64]

Методическое сопровождение проекта осуществляют Всероссийский учебно-научно-методический центр Минздрава России, члены Координационного совета. Формирование учебных программ проводится совместно государственными образовательными учреждениями и профессиональными общественными организациями с учетом наиболее актуальных проблем практического здравоохранения тех субъектов России, которые участвуют в проекте. Региональный компонент образовательной программы формируется на основании предложений органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

Итак, в проект входят четыре активных равноправных участника: государственные образовательные организации, профессиональные врачебные общества, регионы и сами слушатели. Каждая группа выполняет свои определенные функции, которые описаны в Приложении 6.

Освоение программы завершается сдачей сертификационного экзамена в образовательной организации. К экзамену допускаются медицинские работники, прошедшие обучение в рамках программы в полном объеме и представившие документы, подтверждающие ее освоение.

Сообщается, что в настоящее время в проекте участвуют 735 врачей трех специальностей — терапевты, педиатры, семейные врачи (или врачи общей практики). Все они проходят циклы повышения квалификации в 15 вузах, в 12 субъектах (также в связи с последними политическими событиями планируется включение в проект 13-ого субъекта — Республики Крым) и 16 профессиональных сообществ. При этом каждый вуз заключил договор о сетевой форме реализации образовательных программ с профессиональными некоммерческими организациями и Ассоциацией медицинских обществ по качеству (далее — АСМОК). [64].

Для реализации проекта создан специальный интернет-портал. В настоящее время портал работает в тестовом режиме. На момент написания исследовательской работы доступ к учебным модулям на портале закрыт. В сообщении указывается: «по причинам правового характера доступ к основному тексту электронных модулей временно ограничен».

На сегодняшний день, основными барьерами для реализации системы непрерывного образования в РФ является отсутствие:

• · у врача — обязательства, возможностей и мотивации;
• · у профессиональных медицинских сообществ — обязательств повышения квалификации медицинских кадров и отсутствие единой обучающей методологии, ответственности за повышения знаний медицинских специалистов;
• · у государства — порядка аккредитации и отсутствие статьи расходов на НМО.
• · Практическая направленность, дистанционные образовательные технологии граничат с низкой доступностью современных, основанных на доказательной медицине клинических рекомендаций, электронных библиотек и систем поддержки принятия клинических решений

В связи с перечисленными проблемами возникает ряд вопросов: а нужно ли вообще в РФ внедрение системы НМО, в том числе и по предложенной схеме с ежегодным накоплением кредитов? Кто должен производить управление системой персонифицированного непрерывного медицинского образования (медицинские сообщества, еще одно новое или уже имеющееся подразделение Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерство образования и науки?

Можно выделить несколько групп экспертов и специалистов по данному вопросу, которые имеют противоположные точки зрения. Часть экспертов считает, что вопросом медицинского образования должно заниматься исключительно Министерство здравоохранения, оно несет ответственность за пересмотр учебных программ, за приведение номенклатуры медицинских специальностей к международным стандартам. Другие говорят о важной роли Министерства образования, оно должно заниматься интегрированием новейших подходов в образовательной сфере в систему подготовки медицинских специалистов. Третья группа считает, что вопрос постдипломного образования лежит полностью на медицинских вузах и на крупных медицинских учреждениях в совокупности, среди них эксперт Евгений Костюков. И, наконец, часть экспертов контроль над непрерывным развитием медицинских кадров относят к функции профессиональных медицинских сообществ. Так, д.м.н., профессор Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Л. М. Житникова отмечает: «Мировой опыт и нарождающаяся российская практика свидетельствуют, что гарантом медицинской профессии и высокого качества медицинской помощи, строгих требований к специалисту со стороны коллег призвано быть профессиональное медицинское сообщество». С этой точки зрения на федеральном уровне значимую роль в вопросах повышения эффективности последипломного образования должны играть Национальная медицинская палата Общероссийская общественная организация «Российское медицинское общество» (РМО).

Важное замечание сделал Премьер министр Д. А. Медведев на одной из встреч с медицинским сообществом. Он отметил: «Применительно к медицинской корпорации, медицинскому сообществу, медицинским саморегулируемым организациям, — они могут быть эффективными только в том случае, когда у них есть права по наведению порядка». Также Премьер министр добавил: «изгнание из медицинской корпорации на Западе означает, по сути, прекращение медицинской деятельности, и государство к этому не имеет никакого отношения — само сообщество принимает решение. Очень важно, чтобы такие права были у наших саморегулируемых организаций, в том числе медицинских». [65].

Указанные обстоятельства диктуют необходимость повышения роли законодательных органов здравоохранения в создании и функционировании системы непрерывного роста профессионального уровня работников.

Возможные направления развития определились вполне четко. Есть понимание важности инвестиций в медицинские кадры, идет тенденция к использованию зарубежного опыта в медицинском образовании. Подготовлены законопроекты и уже приняты определенные изменения в законах, но нет главного — поддержки законодательных инициатив профессиональным медицинским сообществом.

Даже самая совершенная система контроля не может заменить главный стимул — внутреннюю мотивацию врача на получение знаний, понимание им своей миссии, своей роли в жизни людей, доверивших ему своё здоровье. Только тогда, когда сам медицинский работник понимает необходимость постоянного повышения своих знаний и навыков, непрерывное профессиональное развитие медицинских кадров можно рассматривать как ресурс повышения качества оказания медицинской помощи.

Далее рассмотрим региональный аспект кадровой проблемы и обозначим место контроля над развитием врачей в региональной системе здравоохранения.