Сущность добровольного медицинского страхования

Теоретические аспекты добровольного медицинского страхования

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования для защиты имущественных интересов страхователя и застрахованного, связанных с расстройством здоровья и потерей трудоспособности. Интерес страхователя получать медицинскую помощь и медицинское облуживание вследствие какого-либо случая, за счет средств страховщика.

Медицинское страхование — это страхование событий, которые могут нанести потерю здоровья по какой-либо причине: несчастный случай, болезнь, отравление, умышленное нанесение вреда здоровью третьими лицами и др.

Медицинское страхование подразделяется на добровольное и обязательное.

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) образуется за счет страховых взносов предприятия или организаций, взносов различных групп населения и отдельных граждан.

ДМС — это как индивидуальное страхование, так и коллективное страхование.

При коллективном ДМС, в качестве страхователей выступают предприятия, организаций и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией для страхования своих работников и иных физических лиц (членов семей работников и т. д.).

При индивидуальном ДМС, как правило, выступают граждане, которые заключают договор страхования со страховой компанией, для страхования себя или иного лица (родственника и т. д.) за собственные денежные средства.

Программы медицинских услуг и их объем, выбор условий получения медицинской помощи, это все должно быть прописано в договоре (страховом полисе).

Страховая компания должна реализовать программы ДМС на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ), частно лечащими врачами или врачами групповой практики.

ЛПУ в равноправии должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинскую помощь и услуги на должном уровне и качестве, как и при обязательном медицинском страховании. В случае нарушении этих требовании страховая компания вправе полностью или частично не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Внедрение системы ДМС на регионально уровне (область, край и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, государственные медицинские учреждения обязаны реализовать добровольные медицинские программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифная политика на медицинские и другие услуги по ДМС как страховой компании так и производителя услуг (медицинского учреждения).

Размеры страховых взносов по ДМС соответственно могут быть установлены только по договорной основе. При этом учитывается оценка вероятности заболевании и еще нескольких факторов, таких как пол, возраст, профессия, и состояние здоровья на момент заключения договора ДМС.

Основной документ, которые регламентирует систему страхования, это Гражданский Кодекс Российской Федерации.

Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федераций» регулирует отношения в области страхования между собой, а также устанавливает основные принципы государственного регулирования страховой деятельности.

Данный закон создает базу страховой деятельности. Более конкретен по отношению к медицинскому страхованию Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций».

О понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» дает весьма мало сведении, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты, интересов населения в охране здоровья.

По мысли законодателя, этот закон направлен усиление заинтересованности и ответственности государства и граждан, учреждений, предприятий в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Его целью является гарантирование гражданам при наступлении страхового случая, получить медицинскую помощь за счет накопительных средств (в том числе государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать дальнейшие профилактические мероприятия (вакцинацию, диспансеризацию и т. д.).

ДМС это такой вид страхования, который позволяет и осуществляет на основе программ страхования, обеспечение граждан, получением дополнительных медицинских услуг сверх установленных программам по обязательному медицинскому страхованию.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций». Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В данной статье медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в их предоставлений застрахованной стороне; страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора.

Оплата услуг медицинского учреждения, страховой организаций, производится в порядке и по сроку, предусмотренном договором между сторонами, и не позднее месяца с момента предоставления документа об уплате.

Ответственность за невыполнение этих обязательств тоже определено условиями договора медицинского страхования.

Статья 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» определяет обязанности страхователя. Страхователь имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой компаний;

осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов, от страховой медицинской организаций при ДМС в соответствий с условиями договора.

Предприятие (страхователь) кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором;

в пределах своей компетенций принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

предоставлять страховой медицинской организаций информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством РФ, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствий с законодательством, действующим на территорий РФ. Страховые медицинские организаций не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

принимать участие при определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, ущерба, причиненного застрахованному лицу каким либо способом по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному лицу страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если это предусмотрено договором страхования.