Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС?

Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих — местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и.т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно.

У любого застрахованного есть право выбора СМО, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использованием застрахованным своего права выбора медицинской организации. Тем не менее СМО отличаются друг от друга, и имеет смысл, обладая такой возможности, все-таки выбирать лучшее из того, что есть на рынке страховых услуг ОМС.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское страхование, аналогичны, если их сравнивать в приделах одного субъекта Федерации:

каждая имеет лицензию на осуществление ОМС и контроля качества медицинской помощи;

уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении — 30 млн. рублей);

им разрешены только два вида деятельности — обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС);

оплата СМО услуг медицинских организаций осуществляется по единым на территории субъекта Федерации тарифам;

одинаков объем средств, получаемых СМО из ТФ ОМС на каждого застрахованного одинаковых пола и возраста;

договоры, заключенные ими с медицинскими организациями и с ТФ ОМС, являются однотипными.

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличатся именно в плане организации работы по реализации и защите прав застрахованных.

Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями. Работодатели (по сравнении с местной администрацией) — партнеры более требовательные к организации и качеству страховых услуг, и это заставляет СМО более трепетно относится нуждам застрахованных. Ведь неудовлетворенность любого застрахованного (соответственно, его страхователя) имеет совершенно конкретные результаты — работодатель вполне может досрочно расторгнуть договор и выбрать другую СМО.

При страховании же неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

Застрахованные, обращаясь со своими вопросами и проблемами в СМО, обычно могут сделать для себя вывод о том, насколько здесь уважают интересы конкретного человека. Возможность быстро дозвониться по телефону, обеспечение застрахованных ежедневной и круглосуточной связью со СМО, расположение офиса, условия для посетителей, вид и представление информационных материалов, отношение к визитчсссссссссерам, оформление и качество работы пункта выдачи полисов — знакомство со всем этим может помочь сделать необходимые выводы.

Страховые медицинские организации, осуществляющие параллельно с обязательным и добровольное медицинское страхование, как правило, лучше ведут работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов ДМС.

СМО, имеющие более 100 000 застрахованных, имеют лучшие финансовые и кадровые возможности для организации полноценной экспертизы качества медицинской помощи и для правовой защиты своих клиентов. С другой стороны, впервые выходящие на рынок СМО нередко конкурируют за новых страхователей и застрахованных именно хорошей организацией клиентской работы.

В соответствии с территориальными правилами ОМС, страховые медицинские организации, взаимодействуя с медицинскими учреждениями, должны обеспечить полноценное информирование пациентов по вопросам их прав, условий и порядка получения медицинской помощи за счет средств ОМС.

При полноценной организации консультативной работы СМО, застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение — в 10-дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в представлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.

Нередко задают вопрос о том, насколько ухудшение финансового положения СМО может сказаться на возможности застрахованных ею граждан получать полноценные услуги. Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%, положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг. Если (в силу объективных обстоятельств) денег, имеющихся у СМО, не хватает на оплату всех счетов, выставленных медучреждениями за оказанные услуги, она имеет возможность получить дополнительное финансирование от Территориального фонда (субвенцию).

При самом неблагоприятном развитии событий (например, при угрозе банкротства) во-первых, существуют немалые средства уставного капитала, во-вторых, резервные фонды самой СМО.

Но самое главное — при прекращении деятельности СМО или при объективной невозможности выполнения ею своих обязательств существует обязанность Территориального фонда принять на себя деятельность по финансированию медицинской помощи застрахованным этой СМО до момента, пока работодателем (для работающих) или местной администрацией (для неработающих) не будет заключен новый договор страхования с другой СМО.