Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России

Проблемы развития ОМС в Российской Федерации

Одной из самых главных проблем обязательного медицинского страхования является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов Российской Федерации.

После принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в субъектах РФ сформировались различные организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС — смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации[10].

В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

Поэтому, для того чтобы система обязательного медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли здравоохранения, которая также требует критического осмысления и существенной модернизации. Наличие двух финансовых посредников (страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

В связи с этим возможны различные варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на[17]:

• 1) финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);
• 2) одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);
• 3) медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат[15].

Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому, чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

В то же время, практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

• ? нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;
• ? недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;
• ? нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;
• ? недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;
• ? нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.

И еще, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны нести существенную долю финансовых рисков при предоставлении медицинских услуг застрахованным. Эта мера потребует от СМО усиления контроля за планированием и выполнением лечебно-профилактическим учреждением задания по оказанию медицинской помощи и тем самым позволит повысить ответственность СМО за доступность и качество медицинской помощи.

Современная система управления качеством медицинской помощи, в том числе в системе ОМС, создаваемая на основе стандартизации здравоохранения должна будет обеспечить контроль за соблюдением прав застрахованных при оказании медицинской помощи.

Стандартизация практической клинической деятельности позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и послужит основой для внедрения современной системы управления качеством медицинской помощи.

Система управления качеством медицинской помощи должна предусматривать механизмы реализации ответственности, которую несут страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение за предоставляемые медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Особую значимость приобретет информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС, организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступающим жалобам застрахованных, их законных представителей или страхователей.

При осуществлении эффективных преобразований в здравоохранении и, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования возможно решение важнейшей задачи государства — обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью.

Напрашивается вывод, что обязательное медицинское страхование в России идет по двум взаимоисключающим направлениям: первому — созданию страховой системы защиты прав застрахованных на охрану своего здоровья и второму — формированию бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения с осуществлением перехода от страховых взносов к налогам.