Я-концепция как ресурс совладающего поведения у больных с раком яичников

Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других.

Все эти примеры помогают выявить то общее, что объединяет большинство конфликтов, с которыми сталкиваются пациенты за несколько месяцев до возникновения заболевания. Выделяют пять этапов развития психологического процесса, предшествующего возникновению рака (28, с.214).

1. Детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности.

2. На человека обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс.

3. Возникшие стрессовые ситуации ставят перед человеком проблему, с которой он не может справиться.

4. Не видя возможности изменить правила своего поведения, человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации.

5. Человек отказывается от решения проблемы, теряет гибкость, способность изменяться и развиваться.

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток. Это состояние создает физические предпосылки для развития рака.

Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения. Каждый из нас сам выбирает, хотя не всегда осознанно, как реагировать на то или иное событие. Величина стресса определяется, во-первых, значением, которое мы ему придаем, и, во-вторых, теми правилами, которые мы сами когда-то выработали и которые указывают на допустимые способы выхода из стрессовой ситуации.

В ряде работ отечественных психологов исследован «психологический профиль онкологического больного». Было выяснено, что у многих пациентов наблюдаются следующие черты [27, с.90]: доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере, высокий порог восприятия негативных ситуаций, сложность понимания сущностных признаков в когнитивной сфере. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери.

По данным A. Seilschopp (1990), социальные факторы (профессиональная стабильность, постоянство взаимоотношений), в отличие от психических, характерных для «раковой личности», имеют намного большее значение для качества выживания, чем это считалось до сих пор.

Реакция на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т. е. от того, какое значение событию придается субъектом. К психосоциальным стрессорам Blohmke (1976) относит социальную неустроенность, изменения социального статуса, места жительства, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии онкологических заболеваний. Есть убедительные доказательства того, что стресс является фактором, способствующим возникновению болезней, в том числе и рака (28, с.166).

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы (Nakagawa, Ikemi, 1977) даже считают, что некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу.

Биопсихосоциальный подход к проблеме патогенеза онкологических заболеваний предполагает, что важными факторами риска являются некоторые преморбидные психологические особенности личности. Айзенк, например, относит к ним эмоциональную лабильность, экстраверсию, чрезмерное подавление чувств, а также частое переживание депрессии и безнадежности. Острый стресс, неспособность совладать со стрессовыми ситуациями также относятся к факторам риска, снижая эффективность иммунной системы. Другие авторы дополняют этот список, указывая на инфантильность, негибкость поведения, импульсивность и защитные реакции по типу отрицания [8, с.177]. Именно личностные черты могут порождать или стабилизировать стресс.

К примеру, доказано, что «подготавливают почву» к развитию рака молочной железы часто переживаемые чувства вины, меланхолии и депрессии, подавление половых инстинктов, анорексия, бессонница, неуверенность в себе и психические травмы, хотя до возникновения болезни могут пройти годы. Важным фактором, действующим аналогичным образом, считают и потерю надежды на достижение жизненных целей в сфере сексуальности и брака, материнства.

Более подробно рассмотрим результаты интересного исследования Н. А. Русиной и основанные на них рекомендации по работе психолога с онкологическими больными [27, с.88]. Центральным в ее работе являются понятия «жизненные смыслы» и «образ Я». Кризис жизненных смыслов часто свойственен онкологическим больным. Те из них, которые переносят калечащие операции, делятся на две группы.

Первая отличается эффективными копинг-ресурсами, приемами совладания с болезнью и быстро восстанавливаются. У второй группы копинг-ресурсы слабы, восстановление идет медленнее. Именно для таких больных характерен личностный кризис. Эти группы различаются по результатам методик исследования самоотношения и предельных смыслов. Во второй группе установлены низкие баллы по самоуважению, аутосимпатии, ожиданию положительного отношения от других, уверенности в себе, самоинтересу и самопониманию, высокие баллы по самообвинению и примитивные предельные смыслы. В первой группе получены обратные результаты.

Автор отмечает: «Больные с „хорошей“ Я-концепцией, адекватным образом „Я“ и многоуровневыми предельными смыслами уже на второй день после операции способны к общению и обсуждению своих проблем» [27, с.89].

Изменение образа «Я» у больных, подвергающихся калечащим операциям, своеобразно проявляется в их рисунках: свое тело до операции они заполняют остроугольными треугольниками, описывая ощущение боли через острое, колючее. После операции треугольники заменяются квадратами, а позже, в случае восстановительной операции, — кругами, что соответствует рисункам здоровых людей.

Таким образом, данных о том, что особенности психического состояния и личности человека сами по себе могут вызывать рак, в настоящее время нет, но имеются вполне убедительные подтверждения того, что они могут способствовать созданию и усилению неблагоприятных условий, при которых развивается онкологическое заболевание. В этой связи изучение психосоматических механизмов развития онкологических заболеваний расширяет представление об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей. Оно позволяет рассмотреть и разработать новый подход к профилактике и лечению онкологических заболеваний, который будет учитывать роль психологических факторов и будет строиться на основе осознанного и ответственного отношения человека к своей жизни и своему здоровью.

2.

2. Теоретический анализ исследований, касающихся совладающего поведения у больных с раком яичников

Адаптация больного к онкологическому заболеванию состоит в возможности жить в условиях болезни. Проблема адаптации актуальна как для самого заболевшего, так и для тех, кто находится рядом с ним. Знание и понимание ситуации, в которой находится больной, особенностей его адаптации к ней позволяет врачу лучше понять то, что происходит с больным, его переживания и поведение в ситуации болезни для того, чтобы взаимодействие с больным было более эффективным и в полной мере соответствовало адекватному лечению.

Для понимания ситуации, в которой оказывается человек, заболевший раком, необходимо описать ее особенности. В настоящее время онкологическое заболевание, с точки зрения клинической психологии, относится к экстремальным и кризисным ситуациям, так как имеет свойственные таким ситуациям признаки: внезапность возникновения при наличии витальной угрозы, отсутствие контроля над ситуацией, стадийность протекания реакций на заболевание, неопределенность будущего, разрушение картины мира [10, с.38]. Признаки, отличающие эти ситуации от других трудных жизненных ситуаций, создают совершенно особые переживания человека. Невозможно понять всю гамму и смысл переживаний онкологического больного, если не учитывать «заданность» этих переживаний самой ситуацией, которая квалифицируется как экстремальная и кризисная. По современным научным представлениям, экстремальные и кризисные ситуации определяются как «внутренние психические состояния, сопровождающееся переживаниями, предельными по своей интенсивности (то есть объему необходимой душевной работы)» [11, с.42]. Общим для экстремальных и кризисных ситуаций является их опасность для личности человека, связанная с возможной психической травмой, следствием которой могут быть различные формы дезадаптации. Вместе с тем, между экстремальными и кризисными ситуациями имеются различия.

Экстремальная ситуация возникает в ответ на чрезмерное давление на индивида внешних обстоятельств, которое превосходит его внутренние адаптационные возможности. При этом экстремальная ситуация не обязательно бывает психотравмирующей. Чаще всего экстремальная ситуация воспринимается личностью как ситуация жизненного тупика, в котором привычные способы поведения, предшествующий опыт, жизненные цели и смысл обесцениваются, но в отличие от кризисной ситуации она не всегда носит личностный характер, требующий сущностной перестройки системы отношений [13, с.131].

Психологический кризис — состояние индивида, возникающее вследствие ощущения внутреннего тупика, который блокирует привычное течение жизни. Кризисная ситуация представляет собой такой переломный момент в развитии личности, который связан с фрустрацией не только и не столько витальных потребностей, сколько с блокированием духовных потребностей и, прежде всего, в самоактуализации. При психологическом кризисе происходит утрата субъективного смысла жизни, важнейших ориентиров и ценностей, восстановление которых невозможно без коренной реконструкции личности.

Адекватным разрешением экстремальных и кризисных ситуаций является постепенное восстановление психического баланса. При этом человек не только восстанавливает душевный баланс, но и, интегрируя новый опыт, имеет шанс расширения идентичности и роста личности. Кроме того, при адекватном разрешении кризиса происходит переоценка и переосмысление жизненных ценностей, приоритетов, целей и жизненного смысла [16, с.47]. Невозможность адекватного выхода из этих ситуаций приводит к самым различным формам психической дезадаптации.

Такое деление переживаний человека, находящегося в чрезвычайно трудной жизненной ситуации, на экстремальные и кризисные состояния весьма условно. В действительности при описании переживаний человеком подобных ситуаций могут присутствовать элементы и экстремального, и кризисного состояний.

Таким образом, человек остается в стрессовой ситуации длительное время, используя доступные ему незрелые психологические защиты, подвергая разрушению, как системы организма, так и собственную личность.

Реакцией на стресс, часто описываемой психологами, работающими с онкобольными, является обида. Когда человек не получает от других то, что ему нужно у него как минимум два пути: либо продолжить активный поиск желаемого в другой среде, позаботиться об удовлетворении своих потребностей, приняв другого человека таким какой он есть (модель поведения взрослого), либо обидеться и переживать собственную неудовлетворенность, малоценность в глазах других, страдать (модель поведения ребенка, который имеет ограниченные физические, социальные, психологические возможности по сравнению со взрослым) [17, с.77].

Естественно, что все люди могут переживать время от времени чувство обиды. Фактором риска подобная реакция становится в том случае, когда обида является универсальным ответом на проблемы: человек живет мире своих обид и не видит возможности изменить в нем что-то к лучшему, а значит, ничего и не меняет, оставаясь в стрессовой для себя ситуации.

Другими словами, для онкобольных характерна своеобразная инфантильность: в ситуациях стресса они не используют зрелые способы защиты и удовлетворения своих потребностей (активное преобразование ситуации, конструктивное использование собственной агрессии, принятие реальности такой какая она есть, пребывая при этом не в позиции отчаяния, а в позиции опоры на себя, свои ресурсы), напротив для них свойственно направлять свою агрессию на мало значимые для жизни помехи и подавлять ее в ситуациях, требующих серьезных изменений для психологического и физического благополучия, уход в обиду, неспособность опереться на себя, повышенная потребность во внешней поддержке и одобрении, подавление чувства собственной усталости (человек может почувствовать, что устал только тогда, когда в буквальном смысле валиться с ног).

Перечисленные психологические особенности являются факторами риска «и становятся таковыми при длительном взаимодействии между собой в сочетании с влиянием средовых факторов» [27, с. 237].

Однако психологический фактор оказывает влияние не только на возникновение, но и на течение болезни. Человек, которому поставили диагноз онкология, проходит следующие стадии реакции на болезнь:

1. Отрицание или шок («этого не может быть»).

2. Гнев и агрессия («почему меня», «за что мне»).

3. «Торг» (поиск методов лечения, препаратов).

4. Депрессия и отчуждение («ничего не хочу», «мне ничего не нужно», «все безразлично»).

5. Принятие своей болезни и выстраивание новой жизни (переосмысление своей жизни).

Прохождение каждой стадии важно и нужно. Часто человек нуждается в посторонней помощи для исчерпывающего проживания каждой стадии.

Нарушение в проживании каждой из стадий может усугубить состояние человека: не прожив стадию шока, человек может так и не начать лечение — ведь у него ничего нет, это ошибка; подавление гнева и агрессии может создать условия для интенсивного развития заболевания (так как человек подавляет свои чувства, сдерживает их — внутреннее напряжение растет); застревание на стадии «торга» может вымотать человека, он может упустить ценное время для наиболее эффективного лечения; невозможность исчерпать депрессивные переживания может привести к летальному исходу; стадия переосмысления жизни, принятия болезни так же может требовать дополнительной поддержки.

Отношение к болезни зависит от внутренней картины болезни заболевшего человека, в которой отражаются самые разнообразные компоненты, составляющие субъективную сторону заболевания [21, с.34].

Чувственный (телесный) компонент внутренней картины болезни онкологического больного представлен в виде ощущений физического дискомфорта и неблагополучия, болевых ощущений, их интенсивности. Обычно в течение жизни, до болезни, человек «отчуждается» от своего тела, игнорируя его, обращая на него мало внимания, сосредотачиваясь на других потребностях личности. Момент заболевания нередко становится для онкологического больного «открытием» своей телесности. Ипохондричность, обеспокоенность состоянием своего тела отражает процесс освоения больным пространства болезни и является закономерной реакцией в ситуации заболевания, связанного с витальной угрозой. В отсутствие доступной для больного информации о заболевании, учитывая непредсказуемое течение болезни, любая физическая симптоматика, тем более болевые ощущения воспринимаются онкологическим больным угрожающими его жизни.

Интеллектуальный компонент внутренней картины болезни онкологического больного содержит представления и знания о болезни, размышления о ней больного. Рак для больного — это одна из самых сложных, непонятных, таинственных и неопределенных болезней. Возможность осмысления онкологического заболевания ограничена может быть еще и тем, что у людей всегда присутствует страх перед раком. Этот страх нередко приводит к тому, что люди не хотят ничего знать об этом заболевании и бессознательно защищаются от него с помощью «отрицания» и «вытеснения». Однако большинство онкологических больных хотят иметь информацию о заболевании, чтобы контролировать свою жизнь. Наблюдается некоторое противоречие: «желание знать» и «страх знать», которое разрешается таким образом, что больной «желает знать» только «благоприятную» для себя информацию. Заболевание имеет такую сложную природу, что отличить «благоприятную» информацию от «неблагоприятной» довольно трудно.

На интеллектуальный компонент внутренней картины болезни оказывают влияние установки общества на онкологическое заболевание и информация о болезни, полученная из самых различных источников, включая средства массовой информации, литературу и общение с другими людьми. На основе такой информации происходит оценка больным своего заболевания как опасного, угрожающего или нет. Отсутствие адекватной информации создает неопределенность, которая усиливает тревогу [2, с.138].

Эмоциональный компонент внутренней картины болезни онкологического больного включает в себя прежде всего страх смерти, боли и всех тех разнообразных потерь и изменений в жизни, которые влекут за собой заболевание раком. Эмоциональный компонент внутренней картины болезни включает также и другие негативные эмоции: беспокойство, тревогу, обиду, гнев, чувство вины и стыда и эмоциональные состояния агрессии и депрессии. Эти эмоции и эмоциональные состояния возникают в ответ на интеллектуальную оценку заболевания и могут быть обусловлены как отдельными симптомами, так и заболеванием в целом, его продолжительностью и осложнениями. Тревога и депрессия, часто испытываемые онкологическим больным, являются показателями душевной боли, они всегда усиливают физическую боль.

Мотивационно-волевой компонент внутренней картины болезни онкологического больного играет ведущую роль во всей внутренней картине болезни, так как от этого компонента зависит то, как больной будет строить свою жизнь в контексте своего заболевания. Он проявляется как через бессознательное человека, так и в его осознанном поведении, направленном на выздоровление, избавление от страданий, восстановление физического и душевного здоровья или не способствующее ему. Мотивационно-волевой компонент внутренней картины болезни выражается в надежде и терпении в условиях как ожидания положительного результата лечения, так и негативного проявления болезни и лечения. Нередко вербально выражаемые мотивы выздоровления и преодоления болезни не соответствуют реальным установкам больного. В начале болезни контроль ситуации больной передает врачу, но чтобы действительно поправиться, внешнего контроля недостаточно, необходим внутренний контроль, то есть собственный. Указанное обстоятельство приводит больного к необходимости обдумывать значение болезни, ее смысл и смысл своей жизни, чтобы в соответствии с этим жить в условиях болезни. Это трудно, непривычно, так как требует душевной работы. Влияние болезни на личность почти всегда отрицательное. Однако отрицательное влияние можно преодолеть путем придания своему заболеванию личностной значимости: творческая переработка экзистенциальной ситуации заболевания может сделать личность более глубокой [7, с.79].

Совокупность компонентов внутренней картины болезни формирует широкий спектр психологических реакций онкологического больного на заболевание. Психологические реакции на заболевание меняются в зависимости от стадий принятия болезни (см. выше), на каждой из них больным решаются свои психологические задачи, и каждая из стадий характеризуется преобладающим типом реагирования. На стадии отрицания наблюдается в основном анозогнозический тип реагирования, который является психологической защитой для больного.

Стадия агрессии характеризуется дисфорическим, обвиняющим типом реагирования. Стадии депрессии свойственен депрессивный, тревожный тип реагирования. На стадиях агрессии и депрессии больной испытывает сильные чувства, страдает. Только после проживания страдания, когда сильные чувства проявились и были выражены, у него снижается психологическое напряжение. Все реакции необходимы, так как, благодаря им, происходит переживание и принятие болезни. На стадии принятия формируется новая идентичность личности: заболевший человек идентифицирует себя с «больным», что свидетельствует об интеллектуальном, которое происходит раньше, и об эмоциональном, наступающим позже, принятии болезни больным и что позволяет ему активно и ответственно лечиться.

Эта идентичность личности больного может сохраняться до обострения или рецидива заболевания. При их наступлении адаптационные механизмы личности больного начинают снова работать в поиске новой идентичности [24, с.22]. Иначе говоря, прохождение стадий принятия болезни запускается вновь.

В статье о защитах и совладании [20] проанализирован вопрос о взаимопревращении механизмов защит и совладания, о деликатности их различий, эффективности, проявлениях. Ресурсами копинг-механизмов являются: «хорошая» Я-концепция, высокая сила Я, адекватный уровень субъективного контроля, стремление к принятию себя и других, сенсорные и когнитивные ресурсы личности, актуализированные и реализуемые жизненные личностные смыслы.

Именно в силу отсутствия копинг-ресурсов в ситуации стресса развиваются глубинные личностные кризисы, которые Ф. Василюк (10) обозначает как «кризис жизни, критический момент и поворотный пункт жизненного пути». Системообразующей категорией жизненного пути личности являются личностные смыслы. Поэтому можно рассматривать кризис жизни как кризис жизненных смыслов.

Таким образом, болезнь изменяет окружающий и внутренний мир онкологического пациента, разрушая его картину мира. Человек оказывается в каком-то новом для себя пространстве. Пространство болезни — это часть жизни онкологического больного, которая влияет на течение его жизни в других сферах и нередко определяет качество жизни и даже количество прожитых лет. Поэтому очень важно, насколько человек может адаптироваться к своей болезни и какие стратегии совладания он при этом использует.

1. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб., 2004.

2. Абрамова Г. С., Юдчиц Ю. А. Психология в медицине. М., 1998.

3. Анцыферова Л. И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. 1994. № 1. С.3—19.

4. Бажин Е. Ф. и др. Медико-психологические проблемы онкологической клиники // Психология и медицина. М., 1978. С.220—224.

5. Бернс Р. Развитие Я-концепции и воспитание. М., 1986.

6. Бодров В. А. Психологический стресс. М., 1995.

7. Боков С. Н. Рак как индивидуальный стрессовый фактор в сознании населения // Социальная психология: Практика. Теория. Эксперимент. Практика. Т. I, Ярославль, 2000. С.79—82.

8. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с.

9. Былкина Н. Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий (аналитический обзор) // Психологический журнал. 1997. Т.18, № 2. С.149—160.

10. Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М., 1984.

11. Гарбер Е. И. Психология боли // Психология здоровья. Психологическое здоровье. Вып.

2. Саратов, 1998. С.42—44.

12. Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь // СПб.: Речь, 2002. 237 с.

13. Грановская Р. М., Никольская И. М. Защита личности: Психологические механизмы. СПб.: Знание, 1998.

14. Гройсман А. Л. Медицинская психология. Ч.

3.: Психосоматический, психопрофилактический разделы. М., 1996.

15. Досталова О. Как сопротивляться раку. СПб., 1994.

16. Зорза Р., Зорза В. Путь к смерти: жить до конца. М., 1990.

17. Каган В. Е. Внутренняя картина здоровья — термин или концепция? // Вопросы психологии. 1993. № 1. С.86—88.

18. Корнев К. И. Специфика копинга в условиях неопределенности // Человек в условиях неопределенности. Сборник материалов Всероссийской конференции 18—19 мая 2006 г., с.24—36.

19. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс. Л., 1970. С.178—208.

20. Либина Е. В. Тренинг совладания со сложными жизненными ситуациями. М., 1998.

21. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977.

22. Маейрс Д. Социальная психология. СПб.: Питер, 2000.

23. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2005.

24. Моисеенко В. М., Чулкова В. А. Психоонкология // Пособие для врачей. СПб., 2007. 38 с.

25. Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. 1997. Т.18, № 5. С.20—30.

26. Проблемы медицинской психологии в онкологии и психосоматической медицине / Под общ. ред. Биктимирова Т. З., Модникова О. П. Ульяновск, 1998.

27. Русина Н. А. Психосоциальный подход к диагностике и коррекции онкологических заболеваний // Социальная психология: Практика. Теория. Эксперимент. Практика. Т. III, Ярославль, 2000. С.88—91.

28. Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака: пер. с англ. // СПб.: Питер, 2001. 286 с.

29. Lazarus R.S., Folkman S. Transactional theory and research on emotions and coping // Eur. J. of Personality. 1987. Vol.

1. P.141—169.

30. Temoshok L. Personality, coping style, emotion and cancer: towards an integrative model // Cancer Surv. 1987. Vol.6, № 3. P.545—567.