Пиелонефрит

Важную роль в возникновении заболевания играет β-гемолитический стрептококк А, Инфекционные заболевания мочевых путей, цистит, хронический холангит, тонзиллит, аднексит и др.

2.Артериальное давление

При гипертонической и смешанной форме нефрита — повышенное, при остальных — нормальное

Чаще нормальное, но может быть повышено

3.Состояние глазного дна

Спазм артерий сетчатки при повышенном артериальном давлении

Спазм артерий сетчатки при повышенном артериальном давлении 4. Отеки

Имеются при нефротических и смешанных формах

Отсутствуют

5.Диурез

Уменьшен при нефротической и смешанных формах

Нормальный

6.Плотность мочи (проба Зимницкого)

Нормальная, реже пониженная при нарушенной функции почек Понижена, реже нормальная

7.Протеинурия

Имеется, от 0,033 г/л при латентной форме до 30 г/л при нефротической форме

Чаще имеется, меньше 1г/л

8.Микрогематурия

Имеется

Отсутствует

9.Цилиндрурия

Имеется

Редко

10.Клубочковая фильтрация

Обычно меньше 60 мл/мин

Чаще нормальная

11.Анализ мочи по Нечипоренко

Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия

Повышено количество лейкоцитов

12. Бактериурия

Отсутствует

Больше 100 тыс. клеток в 1 мл мочи при обострении процесса

6.3 Лечение

Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться длительно. Необходимо восстановление нормального пассажа мочи (удаление конкрементов, оперативное лечение аденомы предстательной железы и т. д.).

Антимикробная терапия проводится антибиотиками (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.), фторхинолонами (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), сульфаниламидами (ко-тримоксазол), производными нитрофурана (фурадонин, фурагин), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) и др.

При развитии почечной недостаточности нефротоксичные антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины I поколения) противопоказаны.

При обострении хронического пиелонефрита у амбулаторных больных в качестве эмпирической терапии наиболее эффективно применение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (ампициллин/сульбактам, ампициллин/клавунат), фторхинолонов; ко-тримоксазола, цефалоспорина для приема внутрь. У стационарных больных — фторхинолонов, гентамицина, цефалоспоринов III поколения; у больных реанимационных отделений используют фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), карбопенемы (импиенем, меропенем).

При обострении хронического пиелонефрита целесообразна смена антибактериального препарата каждые 7−10 дней до ликвидации клинических проявлений заболевания, исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры.

Кроме антибактериальных препаратов больным назначают лекарственные средства, повышающие устойчивость почки к воспалению. Эти препараты можно разделить на 6 групп [1, 472]:

Препараты, улучшающие венозный отток от почки (венорутон, троксевазин);

Препараты, улучшающие почечный кровоток и функциональное состояние почки (эуфиллин, трентал, курантил) Ангипотоксические препараты (оксибутират натрия, оксибутират лития, гутимин);

Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, вольтарен, диклофенак натрия);

Адаптогены (элеутерококк, женьшень, витамин Е) Ингибиторы протеолиза (трасилол, ПАБК).

Широко применяется фитотерапия (зверобой, ромашка, толокнянка, лист брусники, почечный чай, почки березы и др.).

Для предупреждения рецидивов большинству больных достаточны ежемесячные 7−10 -дневные курсы антимикробной терапии; продолжительность антирецидивного лечения — от 3 мес. до 2 лет.

Физиотерапия способствует улучшению кровенаполнения почек, повышает почечный плазмоток, улучшает доставку лекарственных средств к почке. Физиотерапия воздействует на гладкую мускулатуру почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий, клеток слущенного эпителия, а при калькулезных пиелонефритах — и мелких конкрементов.

При лечении хронических пиелонефритов применяют диатермию, лечебную грязь, озокеритовые или парафиновые аппликации, синусоидальные токи и др.

7.Экспертные вопросы

В решении экспертных вопросов у больных калькулезным пиелонефритом учитывают показатели функционального состояния почек и наличие уролитиаза обменного характера, когда рецидивы являются закономерным и повторяющимся процессом, а также при камнях и пиелонефрите единственной почки, тем более если операции по поводу почечных камней были неоднократными. При таких ситуациях может иметь место стойкая потеря трудоспособности.

При первичном хроническом пиелонефрите, своевременном лечении противорецидивными методами, полное выздоровление может не наступить, но ремиссии и латентные фазы болезни будут длительными и благоприятными. Трудоспособность у таких больных сохраняется. Она может быть потеряна у больных с вторично-сморщенной почкой и частыми атаками воспаления в единственной функционирующей почке и тем более, если наступит нарушение азотвыделительной функции.

Стойкая потеря трудоспособности наступает при значительном снижении функции почек, особенно с азотемией и более умеренная — у больных с единственной почкой.

При вторичных пиелонефритах оценка потери трудоспособности и экспертные выводы зависят от клинической формы и тяжести основного заболевания. Хронический пиелонефрит при врожденных аномалиях мочевого пузыря (обструкция шейки, неврогенный мочевой пузырь и др.) приводит к ранней инвалидности больных. Возможна и реабилитация инвалидов при смене профессии. Нередко работают и больные, находящиеся на постоянном гемодиализе.

Диспансеризация больных пиелонефритом является обязательным этапом их лечения. Больные с этим заболеванием нуждаются в длительном наблюдении и периодическом обследовании, которое включает ежемесячные анализы мочи (общие и количественные), бактериологические посевы мочи с определением микробного числа и чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам каждые 3−6 мес., исследования суммарной функции почек. Даже после выздоровления больной должен состоять на диспансерном учете как минимум один год.

II Практическая часть

Заключение

Проанализировав данные литературных источников, можно сделать вывод о том, что пиелонефрит является довольно распространенным заболеванием почек, при том, что у трети больных встречается тяжелая гнойная форма острого пиелонефрита, требующая оперативного лечения.

Основным этиологическим фактором возникновения пиелонефрита, как острого, так и хронического является бактериурия или бактериологический фактор. Пиелонефрит вызывается как грамотрицательной, так и грамположительной флорой.

В настоящее время большую значимость приобретают гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, которые возникают на фоне бесконтрольного применения антибактериальных препаратов, что способствует увеличению резистентности штаммов микроорганизмов. Пиелонефриты, вызванные устойчивыми штаммами плохо поддаются лечению.

Отмечается увеличение доли малосимптомных, атипичных форм пиелонефрита, которые представляют определенные трудности в диагностике и своевременном лечении.

Чаще всего толчком к появлению пиелонефрита является снижение иммунорезистентности организма, поэтому большой интерес представляют разнообразные методы иммунокоррекции при воспалительных заболеваниях почек.

К сожалению, несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медициной, на практике сохраняется ряд сложностей в отношении диагностики, терапии и профилактики острого и хронического пиелонефрита, о чем свидетельствуют и клинические наблюдения и патологоанатомические данные (Лопаткин Н.А., Синякова Л. А., 2003).

Заболеваемость острым пиелонефритом в Российской Федерации составляет 15,7 случая в год на 100 000 населения, 18,0 на 1000 детского населения (Игнатова М. С, 2004)

Рост заболеваемости пиелонефритом обусловлен не только улучшением диагностики и диспансеризации детей, но и возросшей вирулентностью и антибиотикоустойчивостью микроорганизмов, увеличением количества людей с аномалиями развития органов мочевой системы.

Рецидивирующее течение пиелонефрита, особенно на фоне урологических аномалий нередко приводит к хронической почечной недостаточности. Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов и определенную тенденцию к улучшению результатов лечения, процент инвалидизации таких больных не уменьшается К сожалению, лечение пиелонефрита успешно далеко не у всех больных. Все современные антимикробные средства, предназначенные для лечения инфекционно-воспалительной патологии органов мочевой системы и пиелонефрита в том числе, обладают выраженными побочными эффектами: вызывают эндотоксемию, индуцируют в организме состояние иммунодефицита вследствие иммуносупрессивной активности (Лозинский М.В., 1991; Зоркин С. Н., 2005), провоцируют анафилактические реакции, развитие дисбактериоза и кандидоза слизистых; многие антибиотики обладают нефро-, гепатои ототоксичностью. Большую проблему составляет нарастание резистентности микроорганизмов к применяемым антибактериальным средствам, а также смена структуры уриногенных микроорганизмов в этиологии заболевания.

Одной из главных задач современной медицины является поиск новых подходов и средств к лечению и профилактике пиелонефрита. Одним из таких подходов является фитотерапия.

Фитотерапия занимает достойное место в комплексном лечении пиелонефрита как в острую фазу заболевания, так и на этапе реабилитации благодаря хорошей переносимости, возможности длительного применения, минимум развития побочных эффектов. Препараты из растительного сырья могут одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза, позволяют уменьшить дозу или избежать приема химиосинтетических препаратов, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Таким образом, в связи со значительной распространенностью пиелонефрита, нередко с хроническим упорным течением, частыми рецидивами, множественными побочными реакциями на антибактериальные препараты, развитием резистентности микроорганизмов к антибиотикам, инвалидизацией в молодом возрасте в результате хронической почечной недостаточности, изучение роли некоторых иммунных механизмов патогенеза хронического пиелонефрита, проблема поиска новых патогенетически обоснованных и эффективных безопасных средств и схем лечения и профилактики рецидивов пиелонефрита приобретают особую актуальность.

Только своевременное этиотропное лечение, проведение противорецидивных курсов, диспансерное наблюдение больных с хроническим пиелонефритом уменьшает риск возникновения хронической почечной недостаточности, снижает вероятность появления других осложнений пиелонефрита и улучшает прогноз в отношении данной группы больных.

В настоящее время в связи с широким внедрением диспансеризации как одного из методов раннего выявления больных различными заболеваниями, в том числе и пиелонефритом возможно позволит выявлять данную патологию на первоначальном этапе, применять своевременное лечение, и больных с тяжелыми формами заболевания станет меньше.

Список литературы

Аляев Ю. Г. Урология. Учебник для студ. мед. вузов. — М., изд-во ММА, 2005. — 640 с.

Аляев Ю. Г, Григорян В. А., Локшин К. Л. Острый и ксантогранулематозный пиелонефрит. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2002. — 23 с.

Бородулин В. И. Справочник практического врача. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.;ООО «Издательский дом «ОНИКС 21 век»: ООО «Мир и Образование», 2003. — 816с Гринштейн Ю. И. Нефрология. Учебник для мед.

вузов. — М.: Феникс, 2006. 420 с.

Козлов В. В. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медиц.

наук. Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности лечения. — Пермь, 2007.

Лопаткин Н.А., Пугачев А. Г., Аполихин О. А. Урология. Учебник для студентов мед.

вузов., 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 520 с.

Мухина Н.А., Моисеева В. С., Мартынова А. И. Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. — 1264 с.

Полный справочник по уходу за больным /Под ред. Елисеева Ю. Ю. — М.: ЭКСМОПресс, 2002. — 1008 с.

Тареева Е. И. Нефрология. Руководство для врачей.

М.: Медицина, 2000. — 688 с.

Федюкович Н. И. Внутренние болезни. Учебник для среднего проф.

образования.

Ростов-на-Дону, 2005. — 576 с.

Шишкин А.Н., Мазуренко С. О. Болезни почек: диагностика и лечение. Учебник для студ.

мед.вузов. — СПб.: СПбГУ, 2004. — 256 с.

Приложение Рис. 1 Классификация пиелонефрита Рис. 2 Структура пиелонефрита у детей