Влияние человеческого фактора на условия и безопасность труда работников гражданской авиации

Единого показателя безопасности, который был бы приемлем для всех случаев, не существует. Показатель, выбранный для выражения заданного уровня безопасности, должен соответствовать сфере применения, с тем чтобы обеспечить возможность эффективной оценки состояния безопасности с помощью тех же параметров, которые использовались при определении заданного уровня безопасности.

Как правило, показатель (показатели) безопасности, выбранные для выражения заданного уровня в глобальном, региональном и национальном масштабе не пригодны для отдельных организаций. Поскольку происшествия являются сравнительно редкими событиями, они не отражают в должной мере состояние безопасности — особенно на местном уровне. Даже в глобальном масштабе частота происшествий может существенно колебаться из года в год. Увеличение или уменьшение числа происшествий в сравнении с предыдущим годом не обязательно указывает на какое-либо изменение реального уровня безопасности.

Заданные уровни безопасности После выбора надлежащих показателей безопасности необходимо решить, что представляет собой приемлемый результат или приемлемая цель. Например, в рамках своего Глобального плана обеспечения безопасности полетов (ГПБП) ИКАО установила следующие глобальные цели:

a) сократить число авиационных происшествий и человеческих жертв во всем мире независимо от объема воздушного движения; и

b) добиться значительного снижения частоты авиационных происшествий, особенно в регионах, где этот показатель остается высоким.

Желаемый результат в области безопасности может выражаться в абсолютных или относительных показателях. Глобальные цели ИКАО являются примером относительных целей. Относительный целевой показатель может также включать желаемый процент снижения числа происшествий или конкретных типов инцидентов за определенный период времени. Например, в рамках государственной программы обеспечения безопасности полетов, регламентирующий надзорный полномочный орган может принять решение о том, что для достижения приемлемого уровня безопасности полетов необходимо обеспечить следующие заданные уровни безопасности:

a) для эксплуатантов авиакомпаний: менее 0,2 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч. Дополнительным целевым показателем может быть снижение на 30% в ближайшие 12 месяцев числа предупреждений, выдаваемых системой EGPWS;

b) для организаций, осуществляющих техническое обслуживание воздушных судов: менее 200 крупных дефектов на воздушных судах на 100 000 ч полета;

c) для эксплуатантов аэродромов: менее 1,0 столкновений с птицами на 1000 операций воздушных судов; и

d) для поставщиков ОВД: менее 40 инцидентов в воздушном пространстве на 100 000 полетов.

Для достижения требуемого уровня безопасности полетов, определяемого с помощью соответствующих показателей безопасности, в каждом секторе отрасли применяются различные требования к обеспечению безопасности полетов.

Приводимые на рисунках с 10 по 12 графики могут помочь в пояснении взаимосвязи между показателями и заданными уровнями безопасности полетов.

Рисунок 10 «Средняя частота инцидентов в воздушном пространстве

(показатели безопасности полетов) за 12 мес."

На рис. 10 отображена частота инцидентов в воздушном пространстве (показатели безопасности) по двум категориям воздушных судов за определенный период. На этом графике отсутствуют какие-либо заданные уровни, но он указывает на небольшое снижение величины обоих параметров за данный период времени.

Рисунок 11 «Частота инцидентов, демонстрирующая линию тенденции, проходящую ниже заданного уровня: желаемая ситуация»

Приведенный на рис. 11 график может отображать число столкновений с птицами (или любой другой параметр) за определенный период. На графике показана линия тенденции. В данном случае линия тенденции и итоговая цифра остались ниже заданной линии — т. е. желаемая ситуация.

Рисунок 12 «Частота инцидентов, демонстрирующая линию тенденции последнего времени, проходящую выше заданного уровня: нежелательная ситуация»

Приведенный на рис. 12 график аналогичен графику на рис. 11 за исключением того, что в данном случае линия тенденции проходит выше заданного уровня — т. е. нежелательная ситуация. Более того, график указывает на то, что за последние несколько кварталов общая тенденция к понижению изменилась на противоположную, и сейчас наметилась тенденция к повышению. В зависимости от отслеживаемого периода в итоге может получиться, что показатель уровня безопасности будет значительно хуже желаемого целевого уровня.

Три основных элемента управления безопасностью полётов

I. Эффективное управление безопасностью полетов включает три определяющих, основных элемента. Указанные элементы и их характеристики перечислены ниже:

a) Комплексный корпоративный подход к безопасности полетов. Он предполагает следующее:

1) возложение конечной ответственности за корпоративную безопасность на совет директоров и высшее должностное лицо с подтверждением корпоративных обязательств по обеспечению безопасности от высших эшелонов руководства организации;

2) наличие четко сформулированной концепции обеспечения безопасности полетов, поддерживаемой корпоративной политикой, включая некарательную политику в дисциплинарных вопросах

3) наличие корпоративных целей в сфере безопасности с соответствующим планом менеджмента по достижению этих целей;

4) опубликование четко определенных ролей и обязанностей с конкретной; ответственностью за вопросы безопасности и обеспечение доступности этих документов для всего персонала, связанного с обеспечением безопасности полетов;

5) наличие требования, предусматривающего пост независимого менеджера по вопросам безопасности полетов;

6) наличие свидетельств позитивной культуры безопасности во всей организации с возможностью их демонстрации;

7) последовательное проведение надзора за безопасностью независимо от линейного руководства;

8) наличие системы документирования производственной политики, принципов, процедур и практики, влияющих на безопасность полетов;

9) регулярный пересмотр планов по повышению уровня безопасности полетов; и

10) проведение официальных проверок состояния безопасности.

b) Эффективные организационные методы внедрения стандартов по безопасности полетов.

Например, к ним можно отнести следующее:

1) распределение ресурсов, ориентированное на факторы риска;

2) эффективное осуществление отбора, найма, развития и подготовки персонала;

3) внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), разработанных с участием заинтересованного персонала;

4) определение в масштабе организации конкретных квалификационных требований (и требований к подготовке в области безопасности) для всего персонала, чьи функции имеют отношение к обеспечению безопасности полетов;

5) установление стандартов для приобретения активов и подрядных услуг с проведением соответствующих контрольных проверок;

6) осуществление контроля за признаками ухудшения характеристик оборудования, систем и служб, имеющих важное значение для обеспечения безопасности полетов, в целях раннего их выявления и принятия корректирующих действий;

7) внедрение механизма, обеспечивающего мониторинг и регистрацию всех стандартов по безопасности в данной организации;

8) применение надлежащих методов выявления опасных факторов, оценки риска и эффективного управления ресурсами для контроля выявленных факторов риска;

9) разработка мер, обеспечивающих готовность к крупным изменениям в таких областях, как внедрение новых видов оборудования, процедур или типов операций, текучесть ключевых кадров, массовые временные увольнения в связи с приостановкой производственной деятельности или быстрое расширение деятельности, корпоративные слияния и приобретения;

10) разработка механизма, позволяющего персоналу сообщать о существенных проблемах в сфере безопасности менеджерам соответствующего уровня для их решения с последующим обратным уведомлением о предпринятых действиях;

11) планирование мер на случай аварийной ситуации и учебная отработка действий в целях проверки эффективности этого плана; и

12) оценка коммерческой политики с точки зрения ее влияния на состояние безопасности полетов.

c) Официальная система надзора за обеспечением безопасности полетов. Она включает такие элементы, как:

1) система анализа данных бортовых самописцев для мониторинга производства полетов и обнаружения несообщенных инцидентов, затрагивающих безопасность полетов;

2) охватывающая всю организацию система сбора донесений о случаях угрозы безопасности полетов или наличии небезопасных условий;

3) плановая и всеобъемлющая система проверок состояния безопасности полетов, которая обладает достаточной гибкостью, позволяющей сосредоточивать внимание на конкретных проблемах безопасности полетов по мере их возникновения;

4) система проведения внутренних расследований в сфере безопасности, принятия мер по исправлению ситуации и распространения связанной с безопасностью информации среди всего заинтересованного персонала;

5) системы эффективного использования данных, касающихся вопросов безопасности, для проведения анализа состояния безопасности и мониторинга организационных изменений в рамках процесса контроля факторов риска;

6) систематический анализ и внедрение передовой практики в области обеспечения безопасности полетов, принятой на других предприятиях;

7) периодические проверки независимым органом системы СУБП для подтверждения ее эффективности;

8) мониторинг линейными менеджерами текущей работы на всех критически важных для безопасности полетов участках в целях подтверждения соблюдения всех нормативных требований и принятых в компании стандартов и процедур, при этом особое внимание должно уделяться местной практике;

9) всеобъемлющая система документирования всех подлежащих применению правил безопасности полетов, принятых в организации политики, целей в области безопасности полетов, стандартов, СЭП, донесений об опасных инцидентах и т. д., а также обеспечения доступности такой документации для всего заинтересованного персонала;

10) механизм для постоянной популяризации вопросов безопасности полетов на основе измеряемых внутренних показателей безопасности.

II. Важно, чтобы масштаб СУБП соответствовал масштабу и степени сложности производства. Для крупных предприятий необходима более сложная СУБП, в то время как потребности более мелких предприятий с менее сложными структурами будут вполне обеспечиваться более базовыми типами СУБП.

Глава 3. Контроль факторов риска Целью контроля факторов риска является сосредоточение усилий в области обеспечения безопасности на источниках опасности, представляющих наибольший риск.

3.

1. Общие положения Авиационная отрасль ежедневно сталкивается с самыми различными видами риска, многие из которых способны поставить под угрозу жизнеспособность эксплуатанта, а некоторые даже создать угрозу всей отрасли. Действительно, риск является побочным продуктом деловой активности. Не все факторы риска могут быть ликвидированы, равно как и не все возможные меры по снижению уровня риска являются экономически осуществимыми. Риск и затраты, присущие авиационной отрасли, обусловливают необходимость рационального подхода к принятию решений. Ежедневно в реальном времени принимаются решения, основанные на соизмерении вероятности и степени тяжести каких-либо неблагоприятных последствий, связанных с данным фактором риска, и ожидаемой выгоды при принятии этого риска. Такой процесс известен как «контроль факторов риска» .

• Контроль факторов риска — это выявление, анализ и устранение (и/или уменьшение до приемлемого или допустимого уровня) тех опасных факторов, а также последующих рисков, которые угрожают жизнеспособности организации.

Иными словами, контроль факторов риска помогает достичь баланса между оцененными уровнями риска и практически осуществимыми мерами по уменьшению риска. Контроль факторов риска является неотъемлемой частью управления безопасностью. Он предусматривает логический процесс объективного анализа, особенно при оценке риска.

Рисунок 13 «Процесс контроля факторов риска»

Общее описание процесса контроля факторов риска приводится в виде блок-схемы на рис. 13. Как видно из этого рисунка, контроль факторов риска включает три важнейших элемента, а именно: выявление опасных факторов, оценка риска и уменьшение риска. Концепция контроля факторов риска в равной степени применима к процессу принятия решений в сфере производства полетов, управления воздушным движением, технического обслуживания, управления аэропортом, а также в рамках государственных административных органов.

3.

2. Управление рисками в системе труда работников гражданской авиации Концепция выявления опасных факторов была изложена в предыдущей главе. Учитывая, что фактор опасности может присутствовать в любых ситуациях или условиях, способных привести к неблагоприятным последствиям, сфера действия таких факторов в авиации достаточно широкая.

Ниже приводятся несколько примеров:

a) факторы проектирования, включая проектирование оборудования и разработку задач;

b) процедуры и эксплуатационная практика, включая документацию и контрольные карты и их апробирование в реальных эксплуатационных условиях;

c) связь, включая соответствующие средства, терминологию и язык;

d) кадровые факторы, такие, как политика компании в области найма, подготовки и оплаты труда;

e) организационные факторы, такие, как совместимость производственных целей и целей безопасности, выделение ресурсов, эксплуатационная напряженность и корпоративная культура безопасности;

f) факторы производственной среды, такие, как шум и вибрация, температура, освещение и наличие защитных средств и спецодежды;

g) факторы нормативного надзора, включая применимость и обязательность выполнения нормативных положений, сертификацию оборудования, персонала и процедур; и адекватность надзорных проверок; и

h) защитные средства, включающие такие факторы, как обеспечение адекватных систем обнаружения и предупреждения, толерантность оборудования к ошибкам и степень, в которой оборудование защищено от отказов.

Как видно из глав 1 и 2, опасные факторы могут быть распознаны в результате фактических опасных событий (происшествия или инциденты), либо они могут быть установлены посредством проактивных методов, направленных на выявление источников опасности. На практике, как ретроактивные меры, так и проактивные методы обеспечивают эффективное средство распознавания опасных факторов.

Опасные события явно свидетельствуют о наличии проблем в данной системе и дают возможность извлечь важные уроки. Поэтому их необходимо расследовать, чтобы выяснить источники опасности, подвергающие риску данную систему. Этот процесс предполагает изучение всех факторов, включая организационные факторы и человеческий фактор, которые сыграли определенную роль в возникновении такого события В зрелой системе управления безопасностью факторы опасности должны выявляться с помощью целого ряда различных источников как непрерывный процесс. Оценка состояния безопасности обеспечивает упорядоченный и системный процесс выявления источников опасности в тех случаях, когда:

a) наблюдается необъяснимый рост числа событий, затрагивающих безопасность, или фактов сбоя в системе обеспечения безопасности;

b) планируются крупные производственные изменения, включая изменения в составе ключевого персонала либо в крупном оборудовании или основных системах и т. д.;

c) в организации происходят существенные перемены, такие, как стремительный рост или резкое сокращение объема деятельности; или

d) планируются корпоративные слияния, приобретения или уменьшение размера компании.

Оценка риска.

После подтверждения наличия опасного фактора необходимо провести определенный анализ для оценки его потенциальной возможности причинить вред или ущерб. Такая оценка источника опасности предполагает рассмотрение трех аспектов:

a) степень вероятности того, что данный опасный фактор приведет к возникновению небезопасного события (т. е. вероятность неблагоприятных последствий, при дальнейшем сохранении скрытых небезопасных условий);

b) степень серьезности потенциальных неблагоприятных последствий или результат небезопасного события; и

c) степень подверженности данному фактору опасности. Вероятность неблагоприятных последствий повышается при более длительном воздействии небезопасных условий. Таким образом, фактор подверженности можно рассматривать как еще один аспект вероятности. Однако некоторые методы определения вероятности также могут включать элемент подверженности, например, частота 1события на 10 000 ч.

Рисунок 14 «таблица 1»

Риск представляет собой оценочную возможность возникновения неблагоприятных последствий в результате действия фактора опасности. Это вероятность того, что потенциальные возможности опасного фактора причинить вред, реализуются. Оценка риска предполагает учет, как вероятности, так и степени тяжести любых неблагоприятных последствий; иными словами, определяется потенциальный ущерб. При проведении оценки риска важно проводить различие между опасными факторами (возможности причинения вреда) и риском (вероятность причинения этого вреда в течение определенного периода времени). Удобным методом приоритизации опасных факторов, требующих наибольшего внимания, является матрица оценки риска (например, аналогичная приведенной в таблице 1 рис.

14.).

Существуют различные подходы к аналитическим аспектам оценки риска, при этом некоторые из них являются более формальными, чем другие. В случае некоторых факторов риска количество переменных параметров и наличие подходящих данных и математических моделей могут позволить получить надежные результаты с помощью количественных методов (предусматривающих математический анализ конкретных данных). Однако в авиации лишь немногие опасные факторы поддаются надежному анализу с использованием исключительно цифровых методов. Как правило, результаты этих анализов дополняются качественными оценками посредством критического и логического анализа известных фактов и их взаимосвязей.

Существует большой объем материалов, описывающих типы анализа, используемые при оценке риска. Для приводимых в настоящей работе оценок риска никаких сложных методов не требуется; достаточно понимание базовых принципов нескольких методик.

Какие бы методы не применялись, факторы риска всегда можно выразить различными способами, например:

a) количество человеческих жертв, снижение дохода или сокращение доли рынка (т. е. абсолютные цифры);

b) коэффициенты потерь (например, число человеческих жертв на 1 000 000 кресло-миль полета);

c) вероятность серьезных авиационных происшествий (например, 1 каждые 50 лет);

d) степень тяжести последствий (например, серьезность травмы);

e) предполагаемый долларовый эквивалент убытков в сравнении с годовым эксплуатационным доходом (например, убыток в 1 млн долл. США на 200 млн долл. дохода).

Определение проблемы В любом аналитическом процессе вначале необходимо определить проблему. Несмотря на выявление возможного источника опасности представление характеристик этого опасного фактора в виде проблемы для решения не всегда является легкой задачей. Люди с различными исходными данными и опытом склонны рассматривать одни и те же факты под разными углами зрения. Факторы, представляющие серьезную опасность, подчеркивают эти различия в исходных данных людей, усиленные естественной для человека субъективностью. Так, инженеры будут стремиться рассматривать проблемы через призму технических дефектов; врачи — как недостатки медицинского характера, а психологи — как поведенческие проблемы и т. д. Любой фактор, либо все они в совокупности могли привести к происшествию, что подчеркивает характер многопричинной связи. Однако от того, как будет определена существующая проблема в области обеспечения безопасности, зависит направление действий, которые будут предприняты для уменьшения или устранения опасного фактора. При оценке риска необходимо рассмотреть все потенциально возможные факторы и выбрать из них только самые подходящие.

Вероятность неблагоприятных последствий При использовании любых аналитических методов необходимо провести оценку вероятности причинения вреда или ущерба. Указанная вероятность будет зависеть от ответов на такие вопросы, как:

a) Происходили ли такие события в прошлом или это единичный случай?

b) Какое другое оборудование или какая другая деталь этого же типа могли иметь аналогичные дефекты?

c) Какое число эксплуатационного персонала или специалистов по техническому обслуживанию выполняют данные процедуры или включены в круг лиц, на которых они распространяются

d) Какой процент времени используется подозрительное оборудование или сомнительная процедура?

e) Насколько серьезны последствия организационного, административного или регламентирующего характера, которые могли бы указывать на наличие более существенных факторов угрозы для безопасности людей?

На основе таких соображений можно определить степень вероятности возникновения того или иного события, например:

a) Маловероятное событие. Отказы, относящиеся к категории «маловероятных», включают единичные случаи, а также факторы риска, которым подвергаются очень редко, либо ситуации, когда соответствующая выборка невелика. Сложность обстоятельств, необходимых для создания аварийной ситуации, может быть такова, что повторное возникновение такой последовательности событий оказывается маловероятным. Например, маловероятно, чтобы в независимых системах одновременно произошел отказ. Однако даже в тех случаях, когда такая возможность является весьма отдаленной, последствия подобных одновременных отказов могут потребовать принятия последующих мер безопасности.

Примечание. Существует естественная тенденция относить маловероятные события к «совпадениям». Рекомендуется проявлять осторожность. Хотя с точки зрения статистики совпадение может быть возможным, его нельзя использовать как оправдание для того, чтобы не проводить надлежащего анализа.

b) Возможное событие. Отказы, которые «могут произойти», обусловлены опасными факторами с обоснованной долей вероятности того, что при аналогичных условиях труда можно ожидать аналогичных действий человека или что такие же материальные дефекты существуют в других частях системы.

c) Вероятное событие. Такие случаи отражают модель (или потенциальную модель) отказов оборудования, которые еще не устранены. С учетом конструкции или технического обслуживания оборудования, его прочности при известных эксплуатационных условиях и т. д. его дальнейшая эксплуатация, вероятно, приведет к отказу. Аналогичным образом, на основе эмпирических данных по некоторым аспектам характеристик работоспособности человека можно с определенной уверенностью ожидать, что нормальные люди, действуя в аналогичных рабочих условиях, скорее всего, совершат те же ошибки либо достигнут того же нежелательного результата.

Степень серьезности последствий события После определения вероятности того или иного события необходимо провести оценку характера неблагоприятных последствий в случае его возникновения. Потенциальные последствия предопределяют степень срочности требуемых действий в области обеспечения безопасности. Если существует значительный риск катастрофических последствий или если опасность серьезной травмы, ущерба имуществу или окружающей среде высока, то необходимо предпринять незамедлительные действия по исправлению ситуации. При оценке степени тяжести последствий того или иного события можно применять следующие виды вопросов:

a) Какому количеству людей угрожает опасность? (Служащие, пассажиры, случайные прохожие и граждане в целом).

b) Каков вероятный уровень ущерба имуществу или финансового ущерба? (Непосредственный ущерб имуществу эксплуатанта, ущерб авиационной инфраструктуре, побочный ущерб третьей стороне, финансовые и экономические последствия для государства).

c) Какова вероятность воздействия на окружающую среду? (Разлитие топлива или других опасных продуктов и физическое нарушение естественной среды).

d) Каковы вероятные политические последствия и/или интерес со стороны СМИ?

Приемлемость риска На основе оценки уровня риска можно приоритизировать факторы риска по отношению к другим, неликвидированным источникам опасности. Это имеет критически важное значение при принятии логически обоснованных решений о выделении ограниченных ресурсов для контроля тех опасных факторов, которые представляют наибольший риск для организации.

Приоритизация рисков предполагает наличие рациональной основы, позволяющей устанавливать приоритет одного фактора риска по отношению к другим. Для определения приемлемости или неприемлемости риска, необходимы соответствующие критерии или стандарты.

Путем соизмерения вероятности неблагоприятного результата с потенциальной степенью тяжести этого результата можно классифицировать факторы риска в рамках матрицы оценки риска. В справочной литературе можно найти большое количество различных вариантов матрицы оценки риска. Хотя терминология или определения, используемые для тех или иных категорий, могут отличаться, такие таблицы обычно соответствуют концепциям, сформулированным на рис.

15.

В данном варианте матрицы оценки риска:

a) серьезность риска классифицируется как катастрофическая, опасная, значительная, незначительная или ничтожная с описанием каждой категории, в котором указывается потенциальная тяжесть последствий. Можно использовать другие определения, отражающие характер анализируемой деятельности;

b) вероятность (или возможность) наступления события также классифицируется с использованием 5 различных уровней качественных характеристик и с описанием каждой степени вероятности события;

c) степени могут присваиваться в виде цифр, соответствующих относительной значимости каждого уровня тяжести последствий и вероятности. После этого путем умножения величины тяжести на величину вероятности можно получить комбинированную оценку риска, позволяющую сравнивать факторы риска.

СЕРЬЕЗНОСТЬ ПОСЛЕДСТВИЙ ВЕРОЯТНОСТЬ СОБЫТИЯ Авиационное определение Значение Степень Качественная характеристика Значение Степень Катастрофические Разрушение оборудования. Многочисленные человеческие жертвы. 5 Частое Может происходить многократно 5 Опасные Серьезное уменьшение «запаса прочности», физическая боль, либо уровень рабочей нагрузки, непозволяющий гарантировать четкого и полноговыполнения операторами своих задач. Серьезные травмы или смерть большого числа людей. Крупные повреждения оборудования. 4 Периодическое Может происходить время от времени 4 Значительные Существенное уменьшение «запаса прочности», снижение способности операторов преодолевать неблагоприятные эксплуатационные условия как результат повышения рабочей нагрузки или вследствие условий, снижающих эффективность их работы. Серьезный инцидент. Телесные повреждения 3 Редкое Малая вероятность, но может произойти 3 Незначительные Помехи.

Эксплуатационные ограничения. Использование аварийных процедур. Незначительный инцидент 2 Маловероятное Очень малая вероятность события 2 Ничтожные Малозначительные последствия. 1 Практически невозможное вероятность наступления события почти исключена 1 Рисунок 15 «Матрица оценки риска»

После использования матрицы риска для присвоения степеней различным факторам риска можно разделить цифровые значения на диапазоны, что дает возможность классифицировать риски как приемлемые, нежелательные или неприемлемые. Ниже приводится разъяснение указанных терминов.

• Приемлемый означает, что никаких дальнейших действий не требуется (за исключением случаев, когда уровень риска можно дополнительно снизить с малыми затратами или усилиями).

• Нежелательный (или допустимый) означает, что связанные с этим риском лица готовы смириться с ним в целях получения определенных выгод при условии, что предпринимаются все меры по его уменьшению.

• Неприемлемый означает, что осуществление операций в текущих условиях должно быть прекращено до тех пор, пока риск не будет снижен по крайней мере до допустимого уровня.

Подход к определению приемлемости конкретных факторов риска, который в меньшей степени связан с цифровыми значениями, предполагает рассмотрение нижеследующих аспектов.

a) Управленческий фактор. Не противоречит ли данный риск политике и стандартам организации в области безопасности?

b) Фактор финансовой возможности. Не выходит ли характер риска за рамки рентабельного решения?

c) Юридический фактор. Не противоречит ли данный риск действующим стандартам регламентирующего полномочного органа и возможностям в сфере обеспечения исполнения?

d) Культурологический фактор. Как персонал организации и другие участники отнесутся к данному риску?

e) Рыночный фактор. Будут ли конкурентоспособность и благосостояние организации в сравнении с другими компаниями поставлены под угрозу из-за непринятия мер по уменьшению или устранению данного риска?

f) Политический фактор. Придется ли организации заплатить политическую цену в связи с непринятием мер по уменьшению или устранению данного риска?

g) Общественный фактор. Насколько большое влияние окажут СМИ или особо заинтересованные группы на общественное мнение в связи с данным риском?

Уменьшение риска Когда вопрос касается риска, то такого понятия, как абсолютная безопасность, не существует. Риск необходимо снижать до «наименьшего практически возможного уровня» (НПВУ). Риск должен быть соизмерен с факторами времени, затрат и трудностей в принятии мер по уменьшению или устранению данного риска.

В тех случаях, когда показатель приемлемости риска был отнесен к категории нежелательного или неприемлемого, необходимо принять меры контроля — чем выше уровень риска, тем выше срочность таких мер. Уровень риска может быть снижен путем уменьшения степени серьезности потенциальных последствий, снижения вероятности наступления события или уменьшения степени подверженности этому риску.

Оптимальное решение может быть различным в зависимости от местных условий и потребностей. При формулировании действенных мер безопасности необходимо понимание уровня адекватности существующих средств защиты.

Анализ средств защиты Одним из важнейших компонентов любой системы безопасности являются применяемые средства для защиты людей, имущества или окружающей среды. Такие средства защиты могут использоваться с целью:

a) снижения вероятности возникновения нежелательных событий и

b) уменьшения степени серьезности последствий, связанных с какими-либо нежелательными событиями.

Средства защиты можно разделить на два типа, а именно:

a) Физические средства защиты. Они включают предметы, которые препятствуют ненадлежащим действиям или предотвращают их, либо смягчают последствия событий

(например, утопленные выключатели, защитные крышки для выключателей, противопожарные перегородки, аварийно-спасательное оборудование, сигналы предупреждения и тревоги).

b) Административные средства защиты. Они включают процедуры и практику, снижающие вероятность события (например, правила безопасности, СЭП, надзор и инспекции, а также личная квалификация).

Прежде чем выбрать надлежащие стратегии уменьшения риска, важно понять, почему существующая система защиты оказалась неадекватной. Представляется уместным следующий перечень вопросов:

a) Обеспечивались ли средства защиты от подобных опасных факторов?

b) Функционировали ли средства защиты, как это предполагалось?

c) Были ли средства защиты практичными в фактических условиях труда?

d) Были ли заинтересованные сотрудники осведомлены о существующих факторах риска и имеющихся средствах защиты?

e) Требуются ли дополнительные меры по уменьшению риска?

Стратегии уменьшения риска Существует целый ряд стратегий, предназначенных для уменьшения риска, например:

a) Избежание риска. Рискованные задачи, практика, операции или деятельность избегаются в связи с тем, что риск превышает выгоды.

b) Уменьшение ущерба. Принимаются меры по снижению частоты небезопасных событий или уменьшению масштаба последствий.

c) Изолирование риска (разделение или дублирование). Принимаются меры к тому, чтобы локализовать последствия риска или обеспечить резервирование для защиты от факторов риска.

«Мозговая атака»

Генерирование идей, необходимых для разработки подходящих мер по уменьшению риска, представляет собой определенный вызов. Такая задача зачастую требует творческих способностей, изобретательности и, прежде всего широты взглядов, чтобы изучить все возможные решения. Мышление тех, кто наиболее близок к этой проблеме (как правило, лица с наибольшим опытом), часто подвержено стандартным решениям и естественной субъективности. Широкий круг участников, в том числе представителей различных заинтересованных сторон, позволяет преодолеть жесткий склад ума. Для эффективного решения проблем в сложном мире важно мыслить «вне установленных рамок». Прежде чем отказаться от какой-либо новой идеи, следует все их тщательно взвесить.

Оценка вариантов уменьшения риска При выборе вариантов уменьшения риска следует иметь в виду, что не все они обладают одинаковым потенциалом в деле снижения уровня риска. Прежде чем можно будет принять то или иное решение, необходимо провести оценку эффективности каждого варианта. Для определения оптимального решения важно рассмотреть весь диапазон возможных мер контроля и компромиссы между различными мерами. Каждый предлагаемый вариант уменьшения риска следует проанализировать с учетом таких аспектов, как:

a) Эффективность. Эффективность можно рассматривать как определенный уровень в некотором сплошном спектре следующим образом:

1) уровень 1 (технические меры). Меры безопасности устраняют риск, например, путем обеспечения блокировки для предотвращения включения реверса тяги в полете;

2) уровень 2 (меры контроля). Меры безопасности допускают риск, но вносят в систему коррективы, позволяющие уменьшить риск до контролируемого уровня за счет, например введения, более строгих эксплуатационных условий;

3) уровень 3 (кадровые решения). Предпринимаемые меры безопасности учитывают, что данный опасный фактор невозможно ни устранить (уровень 1), ни контролировать (уровень 2), поэтому необходимо обучить персонал методам его преодоления, например, путем использования дополнительного сигнала предупреждения, пересмотренной контрольной карты или прохождения дополнительной профессиональной подготовки.

b) Затраты/выгоды. Превосходят ли выгоды, обеспечиваемые данным вариантом, соответствующие затраты? Будут ли потенциальные преимущества пропорциональны последствиям требуемых изменений?

c) Практичность. Является ли данный вариант выполнимым и целесообразным с точки зрения существующей технологии, финансовых возможностей, административных возможностей, действующих законов и нормативных положений, политической воли и т. д.

d) Убедительность. Способна ли данная мера по уменьшению риска выдержать тщательный критический анализ со стороны всех заинтересованных сторон (служащие, менеджеры, участники/государственные административные органы и т. д.)?

e) Приемлемость для каждого участника. Какой уровень поддержки (или сопротивления) можно ожидать от участвующих сторон? (Результаты обсуждений с заинтересованными сторонами на этапе оценки риска могут указать на предпочитаемый ими вариант уменьшения риска).

f) Осуществимость. Если внедряются новые правила (СЭП, нормативные положения и т. д.), можно ли обеспечить их выполнение?

g) Долговечность. Выдержит ли данная мера испытание временем? Принесет ли она временные выгоды или окажется полезной в долгосрочной перспективе?

h) Остаточные факторы риска. Каковы будут остаточные факторы риска в сравнении с первоначальным источником опасности после реализации мер по уменьшению риска? Каковы возможности уменьшения остаточного риска?

i) Новые проблемы. Какие новые проблемы или новые (возможно, более серьезные) факторы риска появятся в результате осуществления предлагаемых изменений?

Очевидно, что предпочтение следует отдавать корректирующим действиям, которые полностью устранят риск. К сожалению, такие решения, как правило, являются самыми дорогостоящими. Если взять другую крайность, то при недостатке корпоративной воли проблема зачастую передается в отдел подготовки кадров, чтобы он обучил персонал методам преодоления подобных факторов риска. Таким образом руководство пытается избежать трудных решений путем перекладывания ответственности за риск на своих подчиненных.

Система информирования о факторах риска Система информирования о факторах риска включает любой обмен информацией, касающейся факторов риска, т. е. любое сообщение от общественности или частного лица, информирующее о наличии, характере, форме, степени серьезности или приемлемости каких-либо факторов риска. Особое внимание следует обратить на информационные потребности следующих групп:

a) администрацию необходимо уведомлять обо всех факторах риска, могущих причинить ущерб организации;

b) лиц, подвергающихся воздействию выявленных факторов риска, необходимо уведомлять о степени их серьезности и вероятности таких событий;

c) лиц, которые выявили источник опасности, необходимо информировать о предлагаемых мерах;

d) лиц, которых затрагивают какие-либо запланированные изменения, необходимо уведомлять как об источнике опасности, так и о мотивировке предпринятых действий;

e) регламентирующим полномочным органам, поставщикам, отраслевым объединениям, общественности и т. д. может потребоваться информация, касающаяся конкретных факторов риска;

f) заинтересованные стороны могут оказать помощь тому (тем), кто принимает решения, если сведения о факторах риска сообщаются на раннем этапе честным, объективным и понятным образом. Эффективная система информирования о факторах риска (и планах по решению этих проблем) повышает действенность процесса контроля факторов риска.

Не обеспечение четкой и своевременной передачи информации об извлеченных уроках в сфере безопасности подорвет веру в стремление руководства развивать позитивную культуру безопасности. Чтобы сообщения, касающиеся аспектов безопасности, заслуживали доверия, они должны соответствовать фактам, предыдущим заявлениям руководства и информации от других полномочных органов. Указанные сообщения должны быть сформулированы понятным для участвующих сторон языком.

Заключение

АСПЕКТЫ КОНТРОЛЯ ФАКТОРОВ РИСКА, КАСАЮЩИЕСЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ОРГАНОВ Методы контроля факторов риска также актуальны для деятельности государственных административных органов в целом ряде областей, начиная от разработки политики и до решений типа «годен/не годен», с которыми сталкиваются рядовые государственные инспекторы гражданской авиации, например:

a) Политика. В какой степени государству следует признавать сертификационную документацию другого государства?

b) Изменение нормативных положений. Как принимаются решения в отношении того или иного варианта изменения нормативных положений, выбираемого из большого числа (зачастую противоречащих друг другу) рекомендаций?

c) Установление приоритетов. Как принимаются решения, определяющие те аспекты безопасности, которые требуют особого внимания при проведении проверок организации контроля за обеспечением безопасности?

d) Оперативное управление. Как принимаются решения в условиях недостатка средств для осуществления всех запланированных мероприятий?

e) Инспекционные проверки производственной деятельности. Как принимаются решения на «переднем крае», когда критические ошибки обнаруживаются по окончании нормального рабочего времени?

Случаи, требующие контроля факторов риска со стороны государственных административных органов Определенные ситуации должны служить сигналом, предупреждающим государственные авиационные органы о возможной необходимости применения методов контроля факторов риска, например:

a) начинающие свою деятельность или быстро развивающиеся компании;

b) слияние компаний;

c) компании, которые сталкиваются с угрозой банкротства или другими финансовыми трудностями;

d) компании, сталкивающиеся с серьезными трудностями в сфере отношений между трудящимися и администрацией;

e) внедрение эксплуатантом крупного нового оборудования;

f) сертификация нового типа воздушных судов, нового аэропорта и т. д.;

g) внедрение новых средств связи, навигации или наблюдения и процедур;

h) существенные изменения в воздушном кодексе или других законах, которые могут оказать влияние на безопасность полетов.

На процесс контроля риска, осуществляемого государственными административными органами, будут влиять такие факторы, как:

a) располагаемое время для принятия решения (запрещение полетов воздушного судна, аннулирование сертификата и т. д.);

b) располагаемые ресурсы для принятия необходимых действий;

c) количество людей, затронутых предпринимаемыми действиями (в масштабах компании, парка воздушных судов, на региональном, национальном, международном уровнях и т. д.);

d) потенциальные последствия решения государства о принятии (или непринятии) каких-либо мер;

e) культурологическая и политическая воля для принятия требуемых действий.

Выгоды от контроля факторов риска для государственных административных органов Применение методов контроля факторов риска при принятии решений обеспечивает государственным административным органам определенные выгоды, в том числе:

a) предотвращение дорогостоящих ошибок в процессе принятия решений;

b) гарантии того, что все аспекты данного фактора риска определены и учтены на этапе принятия решений;

c) гарантии учета законных интересов соответствующих участвующих сторон;

d) обеспечение надежной базы для обоснования принимаемых решений;

e) возможность более легкого разъяснения решений заинтересованным сторонам и обществу;

f) достижение существенной экономии времени и средств.

Список использованной литературы Анализ безопасности полётов ФС ВТ МТ РФ 2004,2005,2006.

ИКАО 2006

Руководство по управлению безопасностью полётов.

Руководство по предотвращению авиационных происшествий. (Док. 9422-А № 1923). Первое издание — 1984 г. ИКАО, — 138 с.

Циркуляр ИКАО (240 — А№ / 144). Человеческий фактор. Сборник материалов № 7. Изучение роли человеческого фактора при авиационных происшествиях и инцидентах. 1993, — 76 с.

Береговой Г. Е., Завалова Н. Д., Ломов Б. Д., Пономаренко В. А. Экспериментально-психлолгические исследования в авиации и космнонавтике. — М.: Наука, 1987, — 304 с.

Бернштейн Н. А. Современная биомеханика и вопросы охраны труда / Гигиена, безопасность и патология труда. — 1930, № 2, — С.3−12.

Геллерштейн С. Г. Значение «личного фактора» в летных происшествиях и методы его изучения. Тезисы науч. конфер. военфака Центр. инст-та усоверш. Врачей. — М.: 1948, — С.

15.

Железняков Ю.Д., Афанасьев Л. А. Новости международной ассоциации по безопасности на транспорте / Проблемы безопасности полетов, — № 3, 2001, — С.3−8.

Котик М.А., Емельянов А. М. ошибки человека — оператора (на примерах управления транспортными средствами). — М.: транспорт, 1993, -252 с.

Психологический анализ летных происшествий и предпосылок к ним / Под ред. Пономаренко В. А. — М.: Воениздат, 1993, — С.5−11.

Руководство по предотвращению авиационных происшествий. (Док. 9422-А № 1923). Первое издание — 1984 г. ИКАО, — 138 с.

Человеческий фактор (6 томов) — М.: Мир, 1991 г.

Козлов В.В., Человеческий фактор: история, теория и практика в авиации. — М.: Полиграф, 2002 г. — 280 с.

Accidents", Flight Safety Digest.

Air Transport Operations.

Chappell, Dr. S., 1994: «Using Voluntary Incident Reports for Human Factors Evaluations», Aviation.

International Air Transport Association, March 2002: Non-Punitive Policy Survey.

Flight Safety Foundation, October 1989: «Control of Crew-Caused Accidents», Flight Safety Digest.

Flight Safety Foundation, July-September 1998: «Aviation Safety: U.S. Efforts to Implement Flight.

Flight Safety Foundation, May 1999: «FSF Icarus Committee Report: Aviation Grapples with Human-factors.

Global Aviation Information Network (GAIN), 2001: Cabin Safety Compendium.

Global Aviation Information Network (GAIN), 2002: Operator’s Flight Safety Handbook.

Maintenance Organizations.

Management’s Role in Safety.

Operational Quality Assurance Programs", Flight Safety Digest.

Paries, J., A. Merritt and M. Schmidlin, 1999: Development of a Methodology for Operational Incident.

Psychology in Practice, Avebury Press.

Reporting and Analysis Systems (OIRAS), Appel d’offres DGAC No. 96/01.

Reason, J., 1992: «Collective Mistakes in Aviation: The Last Great Frontier», Flight Deck, Issue 4.

Transport Canada, November 1996: TP 12 883: Human Factors: Management & Organization.

Transport Canada, 2001: TP 13 095: Risk Management and Decision-Making in Civil Aviation.

Transport Canada, March 2002: TP 13 881: Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft.

United Kingdom Civil Aviation Authority, April 2002: CAP 712: Safety Management Systems for Commercial.

United Kingdom Civil Aviation Authority, June 2003: CAP 670: Air Traffic Services Safety Requirements.

United Kingdom Civil Aviation Authority, August 2003: CAP 739: Flight Data Monitoring.

Wood, R.H., 2003: Aviation Safety Programs: A Management Handbook, Third edition, Englewood.

Человеческий фактор — совокупность индивидуальных и присущих профессиональному (летному) контингенту в целом свойств и качеств, которые проявляются при взаимодействии с авиатехникой в конкретных условиях, обусловливая его эффективность и надежность (определение дано совместно проф. В. В. Козловым с профессором В.В.Лапой).

(Цитаты из докладов на семинаре ISASI, изложенные в (3).